第二節　顱內壓增高與腦疝病人的護理

　　顱內壓是指顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力，顱內容物包括腦組織、腦脊液和血液，三者與顱腔容積相適應，使顱內保持一定的壓力，正常值為70～200mmH₂O（0.7～2.0kPa），兒童為50～100mmH₂O（0.5～1.0kPa）。成人的顱腔是一個骨性的半封閉的體腔，借枕骨大孔與椎管相通，其容積是固定不變的。當顱腔內容物的體積增加或顱腔容積縮小超過顱腔可代償的容量，使顱內壓持續高于200mmH₂O（2kPa），并出現頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫三大癥狀時，稱為顱內壓增高。
　　當顱內壓增高到一定程度時，尤其是占位性病變使顱內各分腔之間的壓力不平衡，使一部分腦組織通過生理性孔隙，從高壓區向低壓區移位，產生相應的臨床癥狀和體征稱為腦疝。腦疝是顱內壓增高的危象和引起死亡的主要原因，常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。

　　一、病因
　　1.顱內容物體積增加　腦水腫是最常見的原因，如腦的創傷、炎癥、腦缺血缺氧、中毒所致的腦水腫；腦脊液分泌或吸收失衡所致腦積水；二氧化碳蓄積和高碳酸血癥時腦血管擴張導致腦血流量持續增加。
　　2.顱內新生的占位性病變　如顱內血腫、腫瘤、膿腫等導致顱內壓增高。
　　3.顱腔容量縮小　如凹陷性骨折、狹顱癥、顱底凹陷癥等使顱腔空間縮小。

　　二、臨床表現
　　（一）顱內壓增高
　　1.顱內壓增高“三主征”　頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫是顱內壓增高的典型表現。頭痛是顱內壓增高最常見的癥狀（顱內壓增高時腦膜血管和神經受刺激和牽拉），常在晨起或夜間時出現，咳嗽、低頭、用力時加重，頭痛部位常在前額、兩側顳部。嘔吐（迷走神經受激惹）常在頭痛劇烈時出現，呈噴射性，可伴有惡心，與進食無直接關系。視神經乳頭水腫（視神經受壓、眼底靜脈回流受阻）是顱內壓增高的重要客觀體征，常為雙側性。早期多不影響視力，存在時間較久者有視力減退，嚴重者失明。
　　2.生命體征改變　早期代償性出現血壓升高（尤其是收縮壓），脈壓增大，脈搏慢而有力，呼吸深而慢（“二慢一高”），稱為Cushing反應。病情嚴重者出現血壓下降、脈搏快而弱、呼吸淺促或潮式呼吸，最終因呼吸、循環衰竭而死亡。
　　3.意識障礙　急性顱內壓增高時，常有進行性意識障礙。慢性顱內壓增高病人，表現為神志淡漠、反應遲鈍和呆滯，癥狀時輕時重。
　　4.其他癥狀與體征　顱內壓增高還可以引起外展神經麻痹所致復視、頭暈、猝倒等。嬰幼兒顱內壓增高可見囟門飽滿、顱縫增寬、頭顱增大、頭皮靜脈擴張等。
　　（二）腦疝
　　1.小腦幕切跡疝　是小腦幕上方的顳葉海馬回、鉤回通過小腦幕切跡向幕下移位，故又稱顳葉鉤回疝。典型的臨床表現是顱內壓增高的基礎上，出現進行性意識障礙（腦干受壓），患側瞳孔（動眼神經受刺激）最初有短暫的縮小，以后逐漸散大，直接或間接對光反射消失。病變（壓迫大腦腳）對側肢體癱瘓、肌張力增加、腱反射亢進、病理征陽性。嚴重者雙側眼球固定及瞳孔散大、對光反射消失，四肢全癱，去大腦強直，生命體征嚴重紊亂，最后呼吸心跳停止而死亡。
　　2.枕骨大孔疝　是由小腦幕下的小腦扁桃體經枕骨大孔向椎管內移位，故又稱小腦扁桃體疝。常因幕下占位性病變，或作腰穿放出腦脊液過快過多引起。臨床上缺乏特征性表現，容易被誤診。病人常有劇烈頭痛，以枕后部疼痛為甚，反復嘔吐，頸項強直或強迫體位，生命體征改變出現較早，意識障礙出現較晚。當延髓呼吸中樞受壓時，病人早期可突發呼吸驟停而死亡。

　　三、輔助檢查
　　1.腰椎穿刺　可以直接測量顱內壓力，同時取腦脊液送實驗室檢查。但顱內壓增高明顯時，腰椎穿刺有導致枕骨大孔疝的危險，應避免進行。
　　2.影像學檢查　電子計算機X線斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、數字減影血管造影等檢查，有助于診斷病因和確定病變的部位。

　　四、治療原則
　　病因治療是最根本的治療方法，如手術切除顱內腫瘤、清除顱內血腫、處理大片凹陷性骨折、控制顱內感染等。對原因不明或一時不能解除病因者，先采取限制液體入量，應用脫水劑和糖皮質激素，冬眠低溫等治療方法減輕腦水腫，達到降低顱內壓的目的。對有腦積水的病人，先穿刺側腦室作外引流術，暫時控制顱內高壓，待病因診斷明確后再手術治療。
　　一旦腦疝形成應立即應用高滲脫水劑、呋塞米、糖皮質激素等藥物降低顱內壓，爭取時間盡快手術，去除病因。若難以確診或雖確診但無法切除者，選用腦脊液分流術、側腦室體外引流術或病變側顳肌下減壓術等姑息性手術來降低顱內壓。

　　五、護理問題
　　1.疼痛　與顱內壓增高有關
　　2.潛在并發癥：腦疝

　　六、護理措施
　　（一）一般護理
　　病人床頭抬高15°～30°的斜坡位，有利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。昏迷病人取側臥位，便于呼吸道分泌物排出。保持呼吸道通暢，持續或間斷吸氧。不能進食者，成人每天靜脈輸液量在1500～2000ml，其中等滲鹽水不超過500ml，保持每日尿量不少于600ml，并且應控制輸液速度，防止短時間內輸入大量液體，加重腦水腫。神志清醒者給予普通飲食，但要限制鈉鹽攝入量。
　　加強生活護理，適當保護病人，避免意外損傷。昏迷躁動不安者切忌強制約束，以免病人掙扎導致顱內壓增高。
　　（二）病情觀察
　　觀察意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。意識反映了大腦皮質和腦干的功能狀態，是分析病情進展的重要指標；急性顱內壓增高早期病人的生命體征常有“二慢一高”現象；瞳孔的觀察對判斷病變部位具有重要的意義，顱內壓增高病人出現病側瞳孔先小后大，對光反應遲鈍或消失，提示發生小腦幕切跡疝的發生；小腦幕切跡疝壓迫患側大腦腳，出現對側肢體癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性。
　　（三）防止顱內壓驟然升高
　　1.臥床休息　保持病室安靜，清醒病人不要用力坐起或提重物。穩定病人情緒，避免情緒激烈波動，以免血壓驟升而加重顱內壓增高。
　　2.保持呼吸道通暢　當呼吸道梗阻時，病人用力呼吸，致胸腔內壓力增高，加重顱內壓增高。昏迷病人或排痰困難者，應配合醫生及早行氣管切開術。
　　3.避免胸、腹腔內壓力增高　當病人咳嗽和用力排便時，胸、腹腔內壓力增高，有誘發腦疝的危險。因此，要預防和及時治療感冒。已發生便秘者切勿用力屏氣排便，可用緩瀉劑或低壓小量灌腸通便，避免高壓大量灌腸。
　　（四）用藥的護理
　　1.應用脫水劑　最常用20%甘露醇250ml，在30分鐘內快速靜脈滴注。每日2～4次。若同時使用利尿劑，降低顱壓效果更好。停止使用脫水劑時，應逐漸減量或延長給藥間隔，以防止顱內壓反跳現象。
　　2.應用腎上腺皮質激素　主要通過改善血腦屏障通透性，預防和治療腦水腫，并能減少腦脊液生成，使顱內壓下降。常用地塞米松5～10mg，每日1～2次靜脈注射；在治療中應注意防止感染和應激性潰瘍。
　　（五）腦疝的急救與護理
　　腦疝發生后應保持呼吸道通暢，并輸氧，立即使用20%甘露醇200～400ml加地塞米松10mg靜脈快速滴入，呋塞米40mg靜推，以暫時降低顱內壓。同時緊急做好術前檢查和手術前準備，密切觀察生命體征、瞳孔的變化。對呼吸功能障礙者，立即氣管插管進行輔助呼吸。
　　（六）腦室外引流的護理
　　側腦室外引流主要用于腦室出血、顱內壓增高、急性腦積水的急救，暫時緩解顱內壓增高；還可以通過腦室外引流裝置監測顱內壓變化、采取腦脊液標本進行檢驗，必要時向腦室內注藥治療。其護理要點是：
　　1.妥善固定　將引流管及引流瓶（袋）妥善固定在床頭，使引流管高于側腦室平面10～15cm，以維持正常的顱內壓。
　　2.控制引流速度和量　引流量每日不超過500ml為宜，避免顱內壓驟降造成的危害。
　　3.保持引流通暢　避免引流管受壓和折疊，若引流管有阻塞，可擠壓引流管，將血塊等阻塞物擠出，或在嚴格無菌操作下用注射器抽吸，切不可用鹽水沖洗，以免管內阻塞物被沖入腦室系統，造成腦脊液循環受阻。
　　4.注意觀察引流量和性質　若引流出大量血性腦脊液提示腦室內出血，腦脊液混濁提示有感染。
　　5.嚴格的無菌操作　預防逆行感染，每天更換引流袋時先夾住引流管，防止空氣進入和腦脊液逆流顱內。
　　6.拔管指征　引流時間一般為1～2周，開顱術后腦室引流不超過3～4天；拔管前應行頭顱CT檢查，并夾住引流管1～2天，夾管期間應注意病人神志、瞳孔及生命體征變化，觀察無顱內壓增高癥狀可以拔管，拔管時先夾閉引流管，以免管內液體逆流入顱內引起感染。拔管后要注意觀察有無腦脊液漏出。
　　（七）冬眠低溫療法的護理
　　目的是降低腦耗氧量和腦代謝率，減少腦血流量，增加腦對缺血缺氧的耐受力，減輕腦水腫。先按醫囑靜脈滴注冬眠藥物，通過調節滴速來控制冬眠深度，待病人進入冬眠狀態，方可開始物理降溫。降溫速度以每小時下降1℃為宜，體溫降至肛溫31～34℃較為理想，體溫過低易誘發心律失常。在冬眠降溫期間不宜翻身或移動體位，以防發生體位性低血壓。嚴密觀察生命體征變化，若脈搏超過100次/分，收縮壓低于100mmHg，呼吸慢而不規則時，應及時通知醫生停藥。冬眠低溫療法時間一般為3～5日，停止治療時先停物理降溫，再逐漸停用冬眠藥物，任其自然復溫。
　　（八）健康教育
　　1.病人原因不明的頭痛癥狀進行性加重，經一般治療無效；或頭部外傷后有劇烈頭痛并伴有嘔吐者，應及時到醫院做檢查以明確診斷。
　　2.顱內壓增高的病人要避免劇烈咳嗽、便秘、提重物等，防止顱內壓驟然升高而誘發腦疝。
　　3.對有神經系統后遺癥的病人，要針對不同的心理狀態進行心理護理，調動他們的心理和軀體的潛在代償能力，鼓勵其積極參與各項治療和功能訓練，如肌力訓練、步態平衡訓練、排尿功能訓練等，最大限度地恢復其生活能力。
　　練習題
　　1.顱內壓增高的護理措施不包括
　　A.體溫39℃以上用冰枕降溫
　　B.頭痛時用嗎啡止痛（呼吸抑制）
　　C.避免咳嗽、打噴嚏等因素
　　D.躁動時適當鎮靜但禁忌強制約束
　　E.保持呼吸道通暢

　　『正確答案』B

　　2.小腦幕切跡疝時肢體活動障礙的特點是
　　A.病變同側肢體癱瘓
　　B.病變同側上肢和對側下肢癱瘓
　　C.病變對側肢體癱瘓
　　D.病變對同側肢體癱瘓
　　E.四肢癱瘓

　　『正確答案』C

　　3.冬眠低溫療法護理的注意點，下列哪項錯誤
　　A.單人房間，光線宜暗，室溫18~20℃
　　B.直腸內體溫不低于32℃
　　C.先物理降溫，后冬眠
　　D.收縮壓不低于76.5 mmHg
　　E.防止發生凍傷和肺炎

　　『正確答案』C

　　4.關于顱內壓增高病人的護理，下列哪項錯誤
　　A.避免情緒激動
　　B.保持呼吸道通暢
　　C.39℃以上用冬眠低溫療法
　　D.持續給氧
　　E.適當鎮靜并強制約束

　　『正確答案』E

　　5.關于顱內壓增高引流病人的護理，下列哪項錯誤
　　A.嚴格無菌操作
　　B.妥善固定引流管并確保通暢
　　C.引流高度12cm
　　D.觀察并記錄腦脊液形狀和量
　　E.拔管前應夾管或降低引流袋
　　『正確答案』E

　　6.顱內壓增高的臨床表現不包括
　　A.頭痛、嘔吐
　　B.視乳頭水腫
　　C.意識障礙
　　D.庫欣反應
　　E.半切綜合征
　　『正確答案』E

　　7.枕骨大孔疝最后導致
　　A.顱內壓增高
　　B.硬腦膜下血腫
　　C.小腦挫裂傷
　　D.呼吸循環中樞損傷
　　E.高血壓危象
　　『正確答案』D