第九節(jié)　小兒維生素D缺乏性佝僂病的護理

　　維生素D缺乏性佝僂病是由于體內(nèi)維生素D缺乏，導(dǎo)致鈣、磷代謝紊亂，造成以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜�身慢性營養(yǎng)性疾病。主要見于2歲以下的嬰幼兒，為我國兒科重點防治的四病之一。　
　　一、病因
　　1.日光照射不足　體內(nèi)維生素D的主要來源為皮膚內(nèi)7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射生成。紫外線不能通過普通玻璃窗，在北方，因寒冷季節(jié)長、日照時間短，小兒戶外活動少，紫外線量明顯不足，可使內(nèi)源性維生D生成不足。
　　2.維生素D攝入不足　天然食物含維生素D少，不能滿足嬰幼兒需要。若日光照射不足或未添加魚肝油等，則易患佝僂病。
　　3.生長過速　早產(chǎn)兒或雙胎體內(nèi)儲存維生素D不足，出生后生長速度較快，所需維生素D多，若未及時補充，極易發(fā)生佝僂病。
　　4.疾病與藥物的影響　胃腸道、肝膽或腎臟疾病影響維生素D及鈣磷的吸收和利用，致鈣磷代謝障礙；長期服用抗驚厥藥物可使維生素D加速分解為無活性的代謝產(chǎn)物；服用糖皮質(zhì)激素可對抗維生素D對鈣轉(zhuǎn)運的調(diào)節(jié)。
　　
　　二、臨床表現(xiàn)
　　本病好發(fā)于3個月至2歲的小兒，主要表現(xiàn)為生長中的骨骼改變，肌肉松弛和非特異性神經(jīng)精神癥狀。臨床分期如下：
　　（一）初期
　　多見于3個月以內(nèi)的小兒，主要表現(xiàn)為非特異性神經(jīng)精神癥狀，如易激惹、煩躁、睡眠不安、夜間啼哭。常伴與室溫、季節(jié)無關(guān)的多汗，尤其頭部多汗而刺激頭皮，致嬰兒常搖頭擦枕，出現(xiàn)枕禿。此期常無骨骼病變。
　　（二）激期
　　初期患兒若未經(jīng)適當(dāng)治療，可發(fā)展為激期。此期出現(xiàn)典型的骨骼病變
　　1.骨骼改變
　　1）頭部：3～6個月患兒可見顱骨軟化，重者可出現(xiàn)乒乓球樣的感覺；7～8個月患兒可有方顱或鞍形顱；前囟增寬及閉合延遲；出牙延遲、牙釉質(zhì)缺乏并易患齲齒。
　　2）胸部：胸廓畸形多見于1歲左右小兒。胸部骨骼出現(xiàn)肋骨串珠，以第7～10肋最明顯；膈肌附著處的肋骨受膈肌牽拉而內(nèi)陷形成郝氏溝；胸骨突出或凹陷。
　　3）四肢：6個月以上小兒腕、踝部肥厚的骨骺形成鈍圓形環(huán)狀隆起，稱佝僂病手鐲或腳鐲；小兒開始行走后，由于骨質(zhì)軟化，因負重可出現(xiàn)下肢彎曲，形成“0”形腿或“X”形腿。久坐者可見脊柱后凸或側(cè)彎。
　　2.運動功能發(fā)育遲緩　患兒肌肉發(fā)育不良。肌張力低下，韌帶松弛，表現(xiàn)為頭頸軟弱無力，坐、立、行等運動功能落后，腹肌張力下降，腹部膨隆如蛙腹。
　　3.神經(jīng)、精神發(fā)育遲緩　重癥患兒腦發(fā)育受累，條件反射形成緩慢，患兒表情淡漠，語言發(fā)育遲緩，免疫功能低下，常伴發(fā)感染。
　　（三）恢復(fù)期
　　經(jīng)適當(dāng)治療后，患兒臨床癥狀和體征減輕或接近消失，精神活潑，肌張力恢復(fù)。
　　（四）后遺癥期
　　多見于2歲以后小兒，臨床癥狀消失，僅遺留不同程度的骨骺畸形。

　　三、輔助檢查
　　初期：常無明顯骨骼改變，X線檢查可正常或鈣化帶稍模糊；血清25-（OH）D₃下降，血鈣正常或稍低，血磷降低，鈣磷乘積稍低（30～40），堿性磷酸酶正常或增高。
　　激期：患兒血鈣稍降低，血磷明顯降低，堿性磷酸酶增高。X線檢查長骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變，骨骺軟骨帶增寬，骨密度減低，骨干彎曲畸形或青枝骨折。
　　恢復(fù)期：血清鈣、磷漸恢復(fù)正常。堿性磷酸酶開始下降，約1～2月恢復(fù)正常。
　　后遺癥期：血生化正常，X線檢查骨骺干骺端病變消失。

　　四、治療原則
　　本病治療目的在于控制病情活動，防止骨骼畸形。治療應(yīng)以口服維生素D為主，劑量為每日50～100μg（2000～4000IU）或1，25-（OH）₂D₃0.5μg～2.0μg，視臨床和X線檢查情況，4周后改預(yù)防量，每日400IU。注射法：對于有并發(fā)癥的佝僂病以及無法口服者，一次肌肉注射維生素D 20萬～30萬IU，2～3個月后口服預(yù)防量。治療一個月后復(fù)查效果。除采用維生素D治療外，應(yīng)注意加強營養(yǎng)，及時添加輔食，堅持每日戶外活動。膳食中鈣攝入不足時，應(yīng)適當(dāng)補充鈣劑。嚴重骨骼畸形者需外科手術(shù)矯治。

　　五、護理問題
　　1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量　與日光照射不足和維生素D攝入不足有關(guān)
　　2.有感染的危險　與免疫功能低下有關(guān)
　　3.知識缺乏：患兒家長缺乏佝僂病的預(yù)防及護理知識

　　六、護理措施
　　（一）戶外活動
　　指導(dǎo)家長每日帶患兒進行一定時間的戶外活動，直接接受陽光照射。生后2～3周后即可帶嬰兒戶外活動，冬季也要保證每日1～2小時戶外活動時間。夏季氣溫太高，應(yīng)避免太陽直射，可在陰涼處活動，盡量多暴露皮膚。冬季室內(nèi)活動時開窗，讓紫外線能夠透過。
　　（二）補充維生素D
　　1.提倡母乳喂養(yǎng)，按時添加輔食，給予富含維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)的食物。
　　2.遵醫(yī)囑給予維生素D制劑，注意維生素D過量中毒表現(xiàn)，如遇過量立即停服維生素D。
　　（三）預(yù)防骨骼畸形和骨折
　　衣著柔軟、寬松，床鋪松軟，避免早坐、站、行；避免久坐、久站，以防發(fā)生骨骼畸形。嚴重佝僂病患兒肋骨、長骨易發(fā)生骨折，護理操作時應(yīng)避免重壓和強力牽拉。
　　（四）加強體格鍛煉
　　對已有骨骼畸形可采取主動和被動運動的方法矯正。如遺留胸廓畸形，可作俯臥位抬頭展胸運動；下肢畸形可施行肌肉按摩，“0”形腿按摩外側(cè)肌，“X”形腿按摩內(nèi)側(cè)肌，以增加肌張力，矯正畸形。對于行外科手術(shù)矯治者，指導(dǎo)家長正確使用矯形器具。
　　（五）預(yù)防感染
　　保持空氣清新，溫、濕度適宜，陽光充足，避免交互感染。

　　七、健康教育
　　給孕婦及患兒父母講述有關(guān)疾病的預(yù)防、護理知識，鼓勵多進行戶外活動和曬太陽，選擇富含維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)的食物；宣傳母乳喂養(yǎng)，盡早開始戶外活動；新生兒出生2周后每日給予維生素D400～800IU；對于處于生長發(fā)育高峰的嬰幼兒，更應(yīng)加強戶外活動，給予預(yù)防量維生素D和鈣劑，并及時添加輔食，在預(yù)防用藥的同時，告知家長過量服用可造成中毒。以示范和指導(dǎo)練習(xí)的方式教授戶外活動、日光浴、服維生素D及按摩肌肉矯正畸形的方法。
　　同步練習(xí)題
　　1.維生素D缺乏性佝僂病的最主要原因是
　　A.維生素D攝入不足
　　B.生長發(fā)育過快
　　C.肝腎功能不全
　　D.日光照射不足
　　E胃腸道疾病
　　『正確答案』D

　　2.患兒，女，4個月，醫(yī)生診斷維生素D缺乏性佝僂病初期，此期主要癥狀是
　　A.顱骨軟化
　　B.肋骨串珠
　　C.肌肉松弛
　　D.佝僂病手鐲
　　E.神經(jīng)精神癥狀
　　『正確答案』E

　　3.患兒，女，3個月，睡眠不安、夜間啼哭，多汗，枕禿。查體：顱骨軟化（＋），
　　護士判斷此患兒是
　　A.可疑維生素D缺乏性佝僂病
　　B.維生素D缺乏性佝僂病初期
　　C.維生素D缺乏性佝僂病激期
　　D.維生素D缺乏性佝僂病恢復(fù)期
　　E.維生素D缺乏性佝僂病后遺癥期
　　『正確答案』C

　　4.患兒，女，4歲，體檢發(fā)現(xiàn)“X”形腿，血鈣2.5mmol/L，護士正確的判斷是
　　A.可疑維生素D缺乏性佝僂病
　　B.維生素D缺乏性佝僂病初期
　　C.維生素D缺乏性佝僂病激期
　　D.維生素D缺乏性佝僂病恢復(fù)期
　　E.維生素D缺乏性佝僂病后遺癥期
　　『正確答案』C

　　5.預(yù)防維生素D缺乏性佝僂病的生理劑量是
　　A.50IU
　　B.100IU
　　C.200IU
　　D.300IU
　　E.400IU
　　『正確答案』E

　　6.患兒，男，1歲，坐、站、行走均落后于同齡兒，出牙2枚，當(dāng)?shù)卦\斷“維生素D缺乏性佝僂病”，護士正確的護理是
　　A.多練走
　　B.多練站
　　C.多練坐
　　D.避免久站
　　E.用矯正器
　　『正確答案』D

　　7.患兒，女，10個月，多汗，睡眠不安。查體：可見枕禿，方顱、肋緣外翻，診斷維生素D缺乏性佝僂病，護士采取的護理措施哪項錯誤
　　A.護理操作要輕柔
　　B.勤洗澡、勤換內(nèi)衣
　　C.多到戶外曬太陽
　　D.添加富含維生素D食物
　　E.進行站立、行走鍛煉
　　『正確答案』E

　　（8～11題共用題干）
　　患兒，女，1歲，多汗，睡眠不安。查體：見枕禿、方顱和肋緣外翻。X線檢查：長骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣改變，骨密度減低。
　　8.護士判斷此患兒最可能的是
　　A.維生素D缺乏性手足搐搦癥
　　B.維生素D缺乏性佝僂病初期
　　C.維生素D缺乏性佝僂病激期
　　D.維生素D缺乏性佝僂病恢復(fù)期
　　E.維生素D缺乏性佝僂病后遺癥期
　　『正確答案』C

　　9.屬于本病后遺癥的是
　　A.方顱
　　B.蛙狀腹
　　C.X型腿
　　D.語言發(fā)育遲緩
　　E.肌肉韌帶松弛
　　『正確答案』C

　　10.本病的主要護理問題是
　　A.營養(yǎng)失調(diào)
　　B.體液不足
　　C.活動無耐力
　　D.氣體交換受損
　　E.低效性呼吸形態(tài)
　　『正確答案』A

　　11.治療本病時，口服維生素D的劑量是
　　A.400IU
　　B.600IU
　　C.800IU
　　D.1000IU
　　E.2000IU
　　『正確答案』E