第八節　營養不良病人的護理

　　蛋白質-熱能營養不良是因缺乏能量和（或）蛋白質引起的一種營養缺乏癥，多見于3歲以下的嬰幼兒。主要表現為體重減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫，常伴有各個器官不同程度的功能紊亂。
　
　　一、病因
　　1.長期攝入不足　喂養不當是嬰兒營養不良的主要原因，母乳不足而未及時添加其他乳品；驟然斷奶而未及時添加輔食；奶粉配制過稀；長期以淀粉類食品喂養為主；較大兒的營養不良是嬰兒營養不良的繼續，或因不良飲食習慣如長期偏食、挑食、吃零食過多、早餐過于簡單、學校午餐攝入不足等引起。
　　2.消化吸收障礙　消化系統解剖或功能的異常，如唇裂、腭裂、幽門梗阻、遷延性腹瀉、過敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等，均可影響食物的消化和吸收。
　　3.需要量增多　急、慢性傳染病（如麻疹、傷寒、肝炎、結核）后的恢復期，雙胎早產、生長發育快速時期等均可因需要量增多而造成相對不足。
　　4.消耗量過大　糖尿病、大量蛋白尿、長期發熱、燒傷、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤等均可使蛋白質消耗或丟失增多。

　　二、臨床表現
　　營養不良早期表現為體重不增，隨后患兒體重下降。皮下脂肪逐漸減少以至消失，皮下脂肪消耗的順序依次是腹部、軀干、臀部、四肢，最后是面部。腹部皮下脂肪層厚度是判斷營養不良程度的重要指標之一。隨著病程的進展，營養不良程度由輕變重，各種臨床癥狀也逐步加重。有血清蛋白降低時可出現營養不良性水腫。嬰兒常有饑餓性便秘或腹瀉。
　　營養不良并發證：①患兒常因缺乏蛋白質及造血物質并發營養性貧血；②因多種維生素和微量元素缺乏；③易患各種感染，如上呼吸道感染、支氣管肺炎、鵝口瘡、結核病、中耳炎、尿路感染等；④并發自發性低血糖，若不及時診治，可致死亡。臨床上根據各種癥狀的程度，將營養不良分為三度（見表）。
　　嬰幼兒不同程度營養不良的特點

　　三、輔助檢查
　　最突出的表現是血清蛋白濃度降低，但不夠靈敏；胰島素樣生長因子Ⅰ水平反應靈敏，且不受肝功能的影響，是早期診斷營養不良的可靠指標。還有多種血清酶活性、血糖、血漿膽固醇水平降低，各種維生素及微量元素缺乏。

　　四、治療原則
　　盡早發現，早期治療，采取綜合性治療措施，包括調整飲食以及補充營養物質；祛除病因，治療原發病；控制繼發感染；促進消化和改善代謝功能；治療并發癥。
　　
　　五、護理問題
　　1.營養失調：低于機體需要量　與能量和（或）蛋白質攝入不足和（或）需要、消耗過多有關
　　2.有感染的危險　與機體抵抗力低下有關
　　3.潛在并發癥：低血糖
　　4.知識缺乏　與患兒家長缺乏營養知識及育兒知識有關
　
　　六、護理措施
　　（一）飲食管理
　　原則為循序漸進，逐漸補充。根據營養不良的程度、消化功能來調整飲食的量及種類。
　　對于輕度營養不良患兒，在基本維持原膳食的基礎上，較早添加含蛋白質和熱量較高的食物。開始每日可供給熱量250～330kJ／kg（60～80kcal／kg），以后逐漸遞增。
　　對于中、重度營養不良患兒，熱能和營養物質的供給應由低到高，逐漸增加。供給熱量從每日165～230kJ／kg（45～55kcal／kg）開始，逐步少量增加；若消化吸收能力較好，可逐漸增加到每日500～727kJ／kg（120～170kcal／kg），并按實際體重計算所需熱能。待體重恢復，可供給正常生理需要量。
　　選擇食物的原則：一是適合患兒的消化能力，輕度營養不良患兒，可從牛奶開始，逐漸過渡到帶有肉末的輔食。中、重度營養不良患兒則可先給稀釋奶或脫脂奶，再給全奶，然后才能給帶有肉末的輔食。二要符合營養需要，即高蛋白、高能量、高維生素的飲食，還要根據情況適當補充鐵劑。
　　（二）促進消化、改善食欲
　　遵醫囑給予各種消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）和B族維生素口服，以助消化；給予蛋白同化類固醇制劑如苯丙酸諾龍肌注，以促進蛋白質的合成和增進食欲。必要時少量多次輸血或氨基酸、脂肪乳等靜脈營養物質。
　　（三）預防感染
　　保持皮膚清潔、干燥、防止皮膚破損；做好口腔護理，保持生活環境舒適衛生，注意做好保護性隔離，防止交互感染。
　　（四）觀察病情
　　密切觀察患兒尤其是重度營養不良患兒的病情變化。觀察有無低血糖、維生素A缺乏、酸中毒等臨床表現，發現病情變化應及時報告，并做好急癥搶救準備。治療和護理開始后應每日記錄進食情況及對食物的耐受情況，定期測量體重、身高及皮下脂肪的厚度，以判斷治療效果。
　　（五）提供舒適的環境，促進生長發育
　　合理安排生活，減少不良刺激，保證患兒精神愉快和有充足的睡眠；對住院治療的患兒，鼓勵父母陪伴：及時糾正先天畸形，進行適當的戶外活動和體格鍛煉，促進新陳代謝，利于生長發育。

　　七、健康教育
　　向患兒家長解釋導致營養不良的原因，介紹科學育兒的知識，指導母乳喂養、混合喂養和人工喂養的具體執行方法，糾正小兒的不良飲食習慣；合理安排生活作息制度，堅持戶外活動，保證充足睡眠；預防感染，按時進行預防接種；先天畸形患兒應及時手術治療；做好生長發育監測。
　　同步練習題
　　1.營養不良早期診斷的可靠指標是
　　A.血糖
　　B.血清白蛋白
　　C.血漿膽固醇
　　D.血漿轉鐵蛋白
　　E.血漿胰島素生長因子
　　『正確答案』E

　　2.營養不良的最初癥狀是
　　A.消瘦
　　B.乏力
　　C.納差
　　D.體重不增
　　E.皮下脂肪減少
　　『正確答案』D

　　3.符合Ⅰ度營養不良的診斷標準是
　　A.精神萎靡
　　B.肌肉松弛
　　C.身長低于正常
　　D.腹部皮下脂肪0.4cm以下
　　E.體重低于正常值15%～25%

　　『正確答案』E

　　4.Ⅱ度營養不良小兒體重低于正常均值的
　　A.5%～10%
　　B.10%～15%
　　C.15%～25%
　　D.25%～40%
　　E.40%以上
　　『正確答案』D

　　5.Ⅲ度營養不良小兒腹部皮下脂肪厚度為
　　A.消失
　　B.＜0.4 cm
　　C.0.4～0.6cm
　　D.0.6～0.8cm
　　E.0.8～1.0cm
　　『正確答案』A

　　6.蛋白質-營養不良患兒皮下脂肪消減的順序是
　　A.腹部—軀干—臀部—四肢—面部
　　B.軀干—腹部—四肢—臀部—面部
　　C.腹部—四肢—軀干—臀部—面部
　　D.面部—軀干—四肢—臀部—腹部
　　E.四肢—軀干—臀部—腹部—面部

　　『正確答案』A

　　7.重度蛋白質-營養不良患兒突然心悸、出汗、頭暈、呼吸淺促，脈搏減弱，應首先考慮
　　A.心力衰竭
　　B.呼吸衰竭
　　C.嚴重感染
　　D.低鉀血癥
　　E.低血糖癥
　　『正確答案』E

　　（8～10題共用題干）
　　患兒，男性，5歲。體重15kg，身高98cm，經常煩躁不安，皮膚干燥蒼白，腹部皮下脂肪0.3cm，肌肉松弛。
　　8.護士判斷該患兒是
　　A.輕度營養不良
　　B.中度營養不良
　　C.重度營養不良
　　D.營養不良性貧血
　　E.中度脫水
　　『正確答案』B

　　9.該患兒次日起床后，突然面色蒼白，出汗，脈搏細弱，肢體冰冷，意識模糊，護士首先考慮該患兒發生了
　　A.心力衰竭
　　B.低血糖
　　C.脫水
　　D.低血鈣
　　E.缺氧
　　『正確答案』B

　　10.此時，首立即給予的治療是
　　A.靜脈緩慢推注25%葡萄糖
　　B.輸入生理鹽水
　　C.給予強心劑
　　D.補鈣
　　E.吸氧
　　『正確答案』A