第七節(jié)　痛風(fēng)病人的護理

　　概述：痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病
　　臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類：原發(fā)性多由先天性嘌呤代謝異常所致
　　繼發(fā)性則由某些系統(tǒng)性疾病或者藥物引起。
　　一、病因：尚不清楚
　　1.可能受地域、民族、飲食習(xí)慣的影響
　　2.高尿酸血癥與痛風(fēng)發(fā)病率差異較大。
　　臨床上僅有部分高尿酸血癥病人發(fā)展為痛風(fēng)，在酸性環(huán)境下，尿酸可析出結(jié)晶，沉積在骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等組織，造成組織病理學(xué)改變，導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性腎病和痛風(fēng)石等
　　痛風(fēng)性腎病是痛風(fēng)特征性的病理變化之一。
　　3.痛風(fēng)病人常有家族史，屬多基因遺傳缺陷。

　　二、臨床表現(xiàn)：多見于40歲以上的男性，女性多在更年期后發(fā)病
　　（一）無癥狀期：僅有波動性或持續(xù)性高尿酸血癥，
　　長達數(shù)年至數(shù)十年
　　隨年齡增長痛風(fēng)的患病率增加
　　（二）急性關(guān)節(jié)炎期
　　1.急性關(guān)節(jié)炎：為痛風(fēng)的首發(fā)癥狀
　　多在午夜或清晨突然起病，多呈劇痛
　　數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙
　　單側(cè)跖趾及第1跖趾關(guān)節(jié)最常見
　　2.發(fā)病誘因：多于春秋發(fā)病
　　酗酒、過度疲勞
　　關(guān)節(jié)受傷、關(guān)節(jié)疲勞
　　手術(shù)、感染、寒冷
　　攝入高蛋白
　　高嘌呤食物等為常見的。
　　3.初次發(fā)作常呈自限性，數(shù)日內(nèi)自行緩解
　　本病特有的表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢
　　4.伴高尿酸血癥：
　　（三）痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期
　　1.痛風(fēng)石：痛風(fēng)的特征性臨床表現(xiàn)
　　常見：耳輪、跖趾、指間和掌指關(guān)節(jié)
　　2.多關(guān)節(jié)受累：多見于：關(guān)節(jié)遠端
　　表現(xiàn)：關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、畸形及周圍組織的纖維化和變性
　　（四）腎臟病變
　　1.痛風(fēng)性腎病：起病隱匿
　　早期僅有間歇性蛋白尿
　　晚期可發(fā)展為腎功能不全
　　2.尿酸性腎石病：腎尿酸結(jié)石：呈泥沙樣
　　常無癥狀
　　結(jié)石較大者可發(fā)生腎絞痛、血尿
　　
　　三、輔助檢查
　　1.血尿酸測定：正常：男性為150～380μmol／L；
　　女性為100～300＞μmol／L，
　　男性＞420μmol／L、女性＞350μmol／L則可確定為高尿酸血癥。
　　2.尿尿酸測定：限制嘌呤飲食5天后，每日尿酸排出量超過3.57mmol，可認為尿酸生成增多
　　3.滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查：是確診本病的依據(jù)。
　　4.X線檢查
　　急性關(guān)節(jié)炎期：可見非特征性軟組織腫脹
　　慢性期或反復(fù)發(fā)作后：可見軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，特征性改變?yōu)榇╄彉印⑾x蝕樣圓形或弧形的骨
　　質(zhì)透亮缺損。
　　
　　四、治療原則
　　（一）一般治療
　　1.控制飲食總熱量，適當(dāng)運動，防止超重、肥胖
　　2.限制飲酒和限制高嘌呤食物，如動物內(nèi)臟的攝入
　　3.多飲水，每天2000ml以上，增加尿酸的排泄
　　4.慎用抑制尿酸排泄的藥物
　　5.避免各種誘發(fā)因素和積極治療相關(guān)疾病。
　　（二）高尿酸血癥的治療
　　1.腎功能良好的病人，應(yīng)用排尿酸藥，用藥期間應(yīng)多飲水，并服碳酸氫鈉，已有尿酸鹽結(jié)石形成，或每日尿排出尿酸鹽＞3.57mmol（600mg）時不宜使用
　　常用藥物：①苯溴馬隆：不良反應(yīng)：輕，少數(shù)病人有胃腸道反應(yīng)
　　②丙磺舒：不良反應(yīng)：有5%的病人可出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、胃腸道刺激等
　　2.應(yīng)用抑制尿酸生成藥物
　　常用藥：別嘌醇
　　不良反應(yīng)：胃腸道刺激、皮疹、發(fā)熱、肝損害、骨髓抑制等
　　3.應(yīng)用堿性藥物
　　作用：堿化尿液，使尿酸不易在尿中積聚形成結(jié)晶。
　　常用藥：碳酸氫鈉口服
　　不良反應(yīng)：長期大量服用可致代謝性堿中毒
　　因鈉負荷過高引起水腫
　　（三）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療
　　1.絕對臥床，抬高患肢，避免負重
　　2.迅速應(yīng)用秋水仙堿：是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物
　　越早用藥療效越好。
　　不良反應(yīng)：發(fā)生率高達40%～75%
　　1）惡心、嘔吐、厭食、腹脹和水樣腹瀉
　　2）白細胞減少、血小板減少等骨髓抑制表現(xiàn)以及脫發(fā)等
　　3.非甾體類抗炎藥
　　常用藥物：①吲哚美辛
　　②雙氯芬酸
　　③布洛芬
　　④羅非昔布
　　注意：禁止同時服用兩種或多種非甾體抗炎藥
　　活動性消化性潰瘍、消化道出血為禁忌證
　　4.糖皮質(zhì)激素：在不能使用秋水仙堿和非甾體類抗炎藥時或治療無效可考慮使用
　　該類藥物的特點是起效快、緩解率高
　　但停藥后容易出現(xiàn)癥狀“反跳”
　　（四）發(fā)作間歇期和慢性期的處理
　　實施高尿酸血癥治療
　　維持血尿酸正常水平
　　較大痛風(fēng)石或經(jīng)皮潰破者可手術(shù)剔除
　　（五）其他
　　痛風(fēng)常與代謝綜合征伴發(fā)，應(yīng)積極控制血壓、高血脂、減肥、控制體重。
　　
　　五、護理問題
　　1.疼痛：關(guān)節(jié)痛　與尿酸鹽結(jié)晶、沉積在關(guān)節(jié)引起炎癥反應(yīng)有關(guān)
　　2.軀體活動障礙　與關(guān)節(jié)受累、關(guān)節(jié)畸形有關(guān)
　　3.知識缺乏：缺乏與痛風(fēng)有關(guān)的飲食知識
　　
　　六、護理措施
　　（一）休息與體位
　　急性關(guān)節(jié)炎期：絕對臥床休息
　　抬高患肢
　　避免受累關(guān)節(jié)負重。
　　待關(guān)節(jié)痛緩解72小時后，逐漸恢復(fù)活動
　　（二）局部護理：
　　1.手、腕或肘關(guān)節(jié)受累
　　1）用夾板固定制動
　　2）在受累關(guān)節(jié)給予濕敷
　　24小時內(nèi)：冰敷或25%硫酸鎂濕敷，減少局部炎性滲出，消除關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛
　　24小時后：熱敷，促進局部組織滲出物的吸收
　　2.痛風(fēng)石嚴(yán)重時，可能導(dǎo)致局部皮膚破潰發(fā)生，故要注意維持患部清潔，避免發(fā)生感染。
　　（三）飲食護理
　　1.飲食宜清淡、易消化
　　2.忌辛辣和刺激性食物
　　3.每天熱量應(yīng)限制在5020～6276kJ／（1200～1500kcal／d）
　　4.蛋白質(zhì)控制在1g／（kg·d）
　　5.碳水化合物占總熱量的50%～60%
　　6.避免進食高嘌呤食物：如動物內(nèi)臟、魚蝦類、河蟹、肉類、菠菜、蘑菇、黃豆、扁豆、豌豆、濃茶飲酒等
　　7.指導(dǎo)病人進食堿性食物：如牛奶、雞蛋、馬鈴薯、各類蔬菜、柑橘類水果
　　8.多飲水，每天應(yīng)飲水2000ml以上，最好飲用礦泉水，堿化尿液，促進尿酸排泄。
　　（四）病情觀察
　　1.觀察關(guān)節(jié)疼痛的部位、性質(zhì)、間隔時間
　　2.觀察病人受累關(guān)節(jié)情況
　　3.了解病人有無誘發(fā)因素
　　4.觀察病人有無痛風(fēng)石的體征，防止感染發(fā)生
　　5.觀察病人的體溫變化，有無發(fā)熱等
　　6.監(jiān)測血尿酸、尿尿酸的變化
　　（五）心理護理
　　（六）用藥護理：遵醫(yī)囑服藥
　　嚴(yán)格按醫(yī)囑劑量、按時執(zhí)行
　　觀察藥物療效
　　及時處理不良反應(yīng)
　　囑病人多飲水
　　
　　七、健康教育
　　1.知識宣教　
　　2.心理護理
　　3.飲食指導(dǎo)：嚴(yán)格控制飲食
　　避免進食高蛋白和高嘌呤的食物
　　忌飲酒
　　每天至少飲水2000ml
　　4.運動指導(dǎo)：適度運動，保護關(guān)節(jié)。
　　①運動后疼痛超過1～2小時，應(yīng)暫時停止此項運動；
　　②使用大肌群，如能用肩部負重者不用手提，能用手臂者不要用手指；
　　③交替完成輕、重不同的工作
　　④經(jīng)常改變姿勢，保持受累關(guān)節(jié)舒適
　　5.自我保護的指導(dǎo)