第十二節　靜脈輸液和輸血法

　　靜脈輸液和輸血法是利用大氣壓和液體靜壓的原理，將大量無菌藥液或血液輸入靜脈的方法。

　　一、靜脈輸液法
　　（一）靜脈輸液的目的
　　1.補充水分和電解質，以糾正水、電解質紊亂，維持酸堿平衡。常用于各種原因導致的脫水、酸堿平衡失調等病人。
　　2.補充營養，供給熱能。常用于慢性消耗性疾病、不能經口進食等病人。
　　3.輸入藥物，達到控制感染、治療疾病的目的。常用于各種中毒、嚴重感染等病人。
　　4.補充血容量，改善微循環，維持血壓。常用于搶救嚴重燒傷、大出血、休克等病人。
　　5.輸入脫水劑，降低顱內壓，達到利尿消腫的目的。
　　（二）常用溶液和作用
　　1.晶體溶液
　　（1）葡萄糖溶液：常用的是5%葡萄糖溶液及10%葡萄糖溶液，可供給水分和熱能。
　　（2）等滲電解質溶液：供給水分、電解質，常用的有0.9%氯化鈉、5%葡萄糖氯化鈉、復方氯化鈉等溶液。
　　（3）堿性溶液：可糾正酸中毒，調節酸堿平衡，常用5%碳酸氫鈉、11.2%乳酸鈉溶液等。
　　（4）高滲溶液：用于利尿脫水，常用20%甘露醇、25%山梨醇、25%～50%葡萄糖等溶液。
　　2.膠體溶液
　　（1）右旋糖酐：常用的溶液分兩種：①中分子右旋糖酐：可提高血漿膠體滲透壓，擴充血容量；②低分子右旋糖酐：可降低血液黏稠度，改善微循環。
　　（2）代血漿：增加血漿滲透壓及循環血量，常用羥乙基淀粉（706）、氧化聚明膠和聚維酮等溶液。可在急性大出血時與全血共用。
　　（3）濃縮白蛋白注射液：可提高膠體滲透壓，補充蛋白質，減輕組織水腫。
　　（4）水解蛋白注射液：用以補充蛋白質，糾正低蛋白血癥，促進組織修復。
　　3.靜脈營養液用于供給病人熱能，維持正氮平衡，補充多種維生素及礦物質。常用復方氨基酸、脂肪乳劑等。
　　（三）常用靜脈輸液法
　　1.周圍靜脈輸液法包括密閉式輸液法、開放式輸液法、靜脈留置針輸液法。
　　（1）操作方法
　　1）密閉式輸液法
　　①根據醫囑，帶止血帶、輸液架至病人床旁，呼喚病人進行核對，向清醒病人解釋輸液的目的、注意事項，以取得病人合作，選擇合適的靜脈，調節輸液架高度，囑病人排便、排尿。
　　②護士洗手、戴口罩，根據醫囑填寫輸液卡、備藥。認真核對藥物的名稱、濃度、劑量和有效期，檢查瓶口有無松動、瓶身有無破裂現象，對光線檢查藥液的質量，觀察有無渾濁、沉淀、絮狀物等。去除鋁蓋中心部分，套上瓶套，常規消毒瓶口，按醫囑加入所需藥物后應再將藥液檢查一次。將填好的輸液卡倒貼在輸液瓶上。
　　③檢查輸液器在有效期之內，型號合適，外包裝無破損、密封良好；打開輸液器，關閉調節器，將輸液器針頭插入瓶塞至針頭根部，整理。再次查對，并請兩人核對。
　　④備齊用物攜至床旁，再次核對病人，作好解釋。
　　⑤倒掛輸液瓶于輸液架上，進行第一次排氣。將茂菲滴管倒置，并用手擠壓，然后松開，待茂菲滴管內液面達1／3～1／2滿，關閉調節器（或用拇指反折滴管下的輸液管），將茂菲滴管順置后打開調節器（或松開拇指），使藥液順輸液管緩慢流下至輸液管與頭皮針相交處，關閉調節器。
　　⑥協助病人取舒適體位，選好輸液部位，墊小墊枕，扎止血帶，選擇靜脈，確定穿刺點，注意避開關節及靜脈瓣，松開止血帶。
　　⑦2%碘酊消毒穿刺部位皮膚，備輸液貼，在穿刺點上方6cm處扎止血帶，囑病人握拳，使靜脈充盈，用70%乙醇脫碘。
　　⑧再次查對，進行二次排氣。去除頭皮針針帽，打開調節器，排盡空氣，關閉調節器，檢查無氣泡。
　　⑨進行靜脈穿刺，見回血再將針頭平行進入少許，固定針柄，“三松”（松開止血帶和調節器，囑病人松拳）。如輸液通暢，即可用輸液貼固定。
　　⑩調節滴速：一般成人40～60滴／分，兒童20～40滴／分。
　　⑾協助病人取舒適臥位，再次查對，交代注意事項，如不可隨意調節滴速，注意保護輸液部位，如發現溶液不滴、輸液部位腫脹、疼痛及全身不適應，及時呼叫（將呼叫器放在病人易取處），以便及時處理。
　　⑿整理床單位，清理消毒用物。
　　⒀洗手，記錄輸液時間、滴速，護士簽全名。
　　⒁在輸液過程中應定時巡視，隨時觀察病人反應及輸液情況。
　　⒂如需連續輸液，應及時更換輸液瓶。其方法為：查對后，先去除鋁蓋中心部分，套上瓶套，常規消毒瓶塞后，按醫囑加入所需藥物，掛于輸液架上，從第一瓶內拔出輸液針頭，插入第二瓶內，待輸液暢通后方可離開病人。每次更換均應記錄。
　　⒃輸液完畢，關閉調節器，除去輸液貼，用無菌紗布輕按壓穿刺點上方，迅速拔出針頭，按壓片刻至不出血。
　　⒄安置病人，整理床單位，清理消毒用物，洗手，記錄。
　　2）開放式輸液法：此法能靈活變換輸液種類及數量，根據病情隨時加入各種藥物，但易被污染，應嚴格執行無菌操作要求。常用于手術病人、搶救危重病人及患兒等。
　　①同密閉式輸液法核對、解釋，囑病人做好準備，放好輸液架。
　　②護士洗手、戴口罩，根據醫囑填寫輸液卡、備藥。核對、檢查后除去溶液瓶的鋁蓋，消毒瓶塞及瓶頸，拔松瓶塞備用。
　　③打開輸液包，一手持輸液瓶，折疊底部橡膠管，將接管夾于指縫中。另一手持溶液瓶，按倒無菌溶液法，倒入30～50ml溶液，沖洗輸液瓶和橡膠管，并將液體排出，以減少輸液反應。再向輸液瓶內倒入所需溶液，蓋好瓶蓋，掛好輸液瓶，排盡管內空氣，用止血鉗夾緊橡膠管，接針頭備用。
　　④同密閉式輸液法進行靜脈輸液。
　　⑤如需向輸液瓶中加入少量藥液，可先將藥液抽吸在注射器內，再取下針頭，打開瓶蓋，在距瓶口1cm處將藥液注入，蓋好瓶蓋，輕輕搖勻藥液；如需加入大量液體時，可將無菌溶液直接倒入瓶中，勿觸及輸液瓶口。
　　3）靜脈留置針輸液法：靜脈留置針外套管的材料與血管相容性好，且柔軟、無刺激，可減少穿刺的次數，有利于保護靜脈，減輕反復穿刺給病人帶來的痛苦；保持靜脈的暢通，便于治療和搶救，從而提高護理工作的效率。適用于需長期靜脈輸液及靜脈穿刺困難的病人。
　　①按密閉式輸液法核對、檢查、準備，插好輸液器并排盡空氣。
　　②檢查靜脈留置針和敷貼的型號合適、在有效期內、包裝完好不漏氣，打開備用。
　　③協助病人取舒適體位，選好輸液部位，墊小墊枕，選擇粗、直、彈性好、清晰的靜脈，確定穿刺點，在其上方1Ocm處扎止血帶，常規消毒皮膚。
　　④取出靜脈留置針，把輸液器上的頭皮針全部插入肝素帽，取下護針帽，旋轉針芯，松動外套管，以免粘連，調整針頭斜面，并排盡空氣。
　　⑤囑病人握拳，使靜脈充盈，繃緊皮膚，手持針翼，以15°～30°角直接刺入血管，見回血后壓低角度再進針少許，撤針芯將外套管送入靜脈內，松開止血帶和調節器，囑病人松拳，待輸液通暢后退出針芯。
　　⑥用無菌透明敷貼妥善固定導管，并在透明膜上記錄留置日期、時間。
　　⑦整理與記錄同密閉式輸液法。
　　⑧輸液完畢，抽好封管液，正確封管。關閉調節器，將抽好封管液的注射器與輸液針頭相接，將封管液注入靜脈，一邊推注一邊退針，直至針頭全部退出，以確保正壓封管。
　　⑨再次輸液，常規消毒肝素帽膠塞，把排好氣的輸液器頭皮針全部刺入即可。
　　⑩輸液時要加強巡視，注意傾聽病人的主訴，并觀察局部靜脈有無紅、腫、熱、痛等，如有異常，及時處理。
　　⑾停止輸液，同密閉式輸液法拔針。
　　（2）注意事項
　　1）嚴格執行無菌操作，預防并發癥；嚴格執行查對制度，防止發生差錯。
　　2）對需要長期輸液的病人應注意保護靜脈，合理使用，一般先從四肢遠端小靜脈開始。
　　3）根據病情、用藥原則、藥物性質，有計劃地安排藥物輸液的順序。如需加入藥物，應注意配伍禁忌，合理安排，以盡快達到治療目的。
　　4）輸液前必須排盡輸液管及針頭內的空氣，輸液中應防止液體流空，及時更換輸液瓶及添加藥液，輸液完應及時拔針，以預防空氣栓塞。
　　5）進針后，應確保針頭在靜脈內再輸入藥液，以免造成組織損害。如需輸入對血管刺激性大的藥物，宜充分稀釋，并待穿刺成功后再加藥，輸完應再輸入一定量的0.9%氯化鈉溶液，以保護靜脈。
　　6）輸液過程中，應加強巡視，耐心傾聽病人的主訴，嚴密觀察輸液情況，注意有無局部或全身反應，以便及時處理輸液故障及輸液反應。
　　7）保持輸液器及藥液的無菌狀態，連續輸液超過24小時應每日更換輸液器。
　　8）防止交叉感染，應做到“一人一巾一帶”，即每人一塊治療巾（或小墊）和一條止血帶。
　　9）留置針一般可保留3～5天，最多不超過7天，并注意保護相應肢體，一旦發現針管內有回血，應立即用肝素液沖洗，以免堵塞管腔。
　　2.頸外靜脈插管輸液法 頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，其位置較固定，且行徑表淺，易于穿刺，可以輸液，但不宜多次穿刺。
　　（1）目的
　　1）需要長期輸液，而周圍靜脈不易穿刺的病人。
　　2）周圍循環衰竭的危重病人，用以測量中心靜脈壓。
　　3）長期靜脈內滴注高濃度的、刺激性強的藥物，或采用靜脈營養療法的病人。
　　（2）穿刺部位：在下頜角與鎖骨上緣中點連線的上1／3處，頸外靜脈外側緣進針。
　　（3）用物：注射盤：另加1%普魯卡因注射液、0.9%氯化鈉溶液、無菌手套、寬膠布（2cm×3cm）或無菌敷貼、火柴、酒精燈；無菌穿刺包；其他用物與周圍靜脈輸液法相同。
　　（4）操作方法
　　1）按密閉式輸液法核對、檢查、準備，插好輸液器并排盡空氣。
　　2）協助病人取去枕平臥位，將頭部轉向對側，肩下墊小枕，以使頸部伸直，充分暴露穿刺點，選擇穿刺點并定位。
　　3）按常規消毒局部皮膚，打開無菌穿刺包，戴無菌手套，鋪好洞巾。
　　4）用1%普魯卡因在預定穿刺處作局部麻醉，用1Oml注射器抽吸0.9%氯化鈉溶液，以平針頭連接硅膠管，并排盡空氣備用。
　　5）穿刺前用刀片尖端刺破穿刺部位皮膚，以減少進針阻力。
　　6）助手以手指按壓頸靜脈三角處，以阻斷血流使靜脈充盈。操作者手持穿刺針與皮膚呈45°角進針，進入皮膚后改為25°角，沿頸外靜脈方向刺入，見回血后，立即用左手拇指按住針栓孔，右手持備好的硅膠管快速由針孔插入約1Ocm，插管同時助手持注射器，一邊抽回血一邊緩慢注入0.9%氯化鈉溶液。確定硅膠管確實在血管內，可退出穿刺針，撤去洞巾，接上輸液器及肝素帽，輸入液體。
　　7）用無菌透明敷貼覆蓋穿刺點，固定針栓及肝素帽；調節合適滴速。
　　8）輸液完畢，同靜脈留置針輸液法進行封管，并妥善固定。
　　9）再次輸液時，先要檢查導管是否在靜脈內，再常規消毒肝素帽，接上輸液器即可。
　　10）停止輸液需拔管時，應接上注射器，邊抽吸，邊拔管，以防殘留血塊及空氣進入靜脈。拔管后穿刺點應加壓數分鐘，最后用70%乙醇消毒穿刺點，覆蓋無菌紗布。
　　（5）注意事項
　　1）置管后，如發現硅膠管內有回血，應立即用肝素液沖洗，以免堵塞管腔。
　　2）每天更換敷料，并用碘附消毒穿刺點及周圍皮膚。
　　3）拔管時，應注意動作輕柔，以免硅膠管折斷。
　　（四）輸液速度的調節
　　1.調節輸液速度的原則
　　（1）輸液速度應根據病人的年齡、病情、藥物性質進行調節，一般成人40～60滴／分，兒童20～40滴／分。
　　（2）對年老、體弱、嬰幼兒、有心肺疾患的病人輸入速度宜慢；對嚴重脫水、心肺功能良好的病人輸液速度可適當加快。
　　（3）一般溶液輸入速度可稍快；而高滲鹽水、含鉀藥物、升壓藥物等輸入速度宜慢。
　　2.輸液速度的計算 在輸液過程中，溶液每毫升的滴數（滴／毫升）稱為該輸液器的滴系數。各廠家生產的輸液器滴系數不同，臨床常用的有10、15、20、50等幾種型號。靜脈輸液的速度及輸液所用時間的計算方法如下：
　　（1）已知輸入液體的總量和預計輸完所用的時間，求每分鐘滴數。
　　每分鐘滴數＝液體的總量（ml）×滴系數（滴／毫升）／輸液所用時間（分鐘）
　　（2）已知輸入液體的總量和每分鐘滴數，求輸完液體所用的時間。
　　輸液所用時間（h）＝液體的總量（ml）×滴系數（滴／毫升）／每分鐘滴數（滴／分）×60（分鐘）
　　3.輸液泵的使用 臨床上有些病人需嚴格控制輸入液量，如危重病人、心血管疾病病人的治療及搶救等。使用輸液泵可將藥液均勻、精確、持續地輸入病人體內，常用于輸入升壓藥物、抗心律失常藥物等。使用時，可根據病人的具體情況設定輸液速度、輸液總量，以達到調節滴速、控制入量、治療疾病的目的。
　　（五）常見輸液故障和處理
　　1.溶液不滴
　　（1）針頭滑出靜脈外：液體注入皮下組織，表現為局部腫脹、疼痛；應拔針并更換針頭，另選靜脈重新穿刺。
　　（2）針頭斜面緊貼靜脈壁：表現為液體滴入不暢或不滴；應調整針頭位置或適當變換肢體位置。
　　（3）確定針頭阻塞：表現為藥液不滴，輕輕擠壓輸液管有阻力，且無回血，可確定針頭阻塞；應拔針并更換針頭，重新穿刺。
　　（4）壓力過低：由于輸液瓶位置過低、病人肢體抬舉過高或周圍循環不良所致；可適當抬高輸液架高度，以升高輸液瓶，加大壓力，或放低病人肢體。
　　（5）靜脈痙攣：由于病人所穿刺肢體長時間暴露在冷環境中，或所輸入的藥液溫度過低，導致靜脈痙攣；可進行局部熱敷、按摩，使靜脈擴張，促進血液循環。
　　2.茂菲滴管內液面過高
　　（1）如滴管側壁無調節孔，可將輸液瓶取下并傾斜，使瓶內針頭露出液面，待滴管內液面降至所需高度時，即可掛回輸液架上，繼續輸液。
　　（2）如滴管側壁有調節孔，可夾閉滴管上端的輸液管，打開調節孔，待液面降至所需高度時，將調節孔關閉，并松開上端的輸液管。也可采用與滴管側壁無調節孔相同的方法進行處理。
　　3.茂菲滴管內液面過低
　　（1）不論滴管側壁有無調節孔，均可夾閉滴管下端的輸液管，用手擠壓滴管，待滴管內液面升至所需高度時，即可松開下端輸液管，繼續輸液。
　　（2）如滴管側壁有調節孔，還可夾閉滴管下端的輸液管，打開調節孔，當液面升高至所需高度時，即可關閉調節孔，松開下端輸液管，繼續輸液。
　　4.茂菲滴管內液面自行下降
　　輸液過程中，如茂菲滴管內液面自行下降，應檢查滴管上端輸液管與茂菲滴管有無漏氣或裂隙，必要時更換輸液器。
　　（六）常見輸液反應及護理
　　1.發熱反應
　　（1）臨床表現：多發生于輸液后數分鐘至1小時，主要表現為發冷、寒戰及發熱，輕癥病人體溫在38℃左右，可于停止輸液數小時內恢復正常體溫；嚴重病人寒戰后，體溫可高達41℃，伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈速等全身不適癥狀。
　　（2）原因：發熱反應是常見的輸液反應。常因輸入致熱物質所致，見于輸液器滅菌不徹底或再次被污染，有效期已過；輸入的液體或藥物制劑不純、消毒滅菌不徹底或已經過期、變質；輸液過程中未嚴格遵守無菌操作原則等。
　　（3）護理措施
　　1）預防：嚴格執行查對制度和無菌操作原則。輸液前嚴格檢查藥液的標簽、有效期、外包裝及藥液質量；嚴格檢查輸液器的生產日期、有效期及外包裝是否完好、不漏氣。
　　2）反應輕的病人可減慢輸液速度或停止輸液，嚴重的病人應立即停止輸液，立即與醫生聯系。
　　3）密切觀察病情及體溫變化。
　　4）對癥處理：如有寒戰應注意保暖，可適當增加蓋被或給熱水袋；對高熱的病人應給予物理降溫。
　　5）遵醫囑給予抗過敏藥物或激素治療。
　　6）保留剩余藥液及輸液器，以便進行檢測，查找原因。
　　2.循環負荷過重（急性肺水腫）
　　（1）臨床表現：在輸液過程中，病人突然出現呼吸困難，感到胸悶、氣促，咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，嚴重時痰液可由口鼻涌出，肺部可聞及濕啰音，心率快、心律不齊。
　　（2）原因：由于輸液速度過快，在短時間內輸入液體量過多，導致循環血量急劇增加，心臟負荷過重。
　　（3）護理措施
　　1）預防：輸液時應嚴格控制輸液速度及輸液量，對心肺功能不良的病人、年老體弱的病人和嬰幼兒更應慎重，并密切觀察。
　　2）發現肺水腫癥狀，應立即停止輸液，并通知醫生，進行緊急處理。
　　3）協助病人取端坐位，兩腿下垂，以減少下肢靜脈血回流，減輕心臟負擔。
　　4）給予高流量吸氧，使肺泡內壓力增高，從而減少肺泡內毛細血管滲出液的產生；同時，可將濕化瓶內放入20%～30%乙醇，再進行氧氣吸入，因為乙醇可以減低肺泡內泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，以此改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。
　　5）遵醫囑給予擴血管藥、平喘藥、強心劑、利尿劑等。
　　6）必要時進行四肢輪流結扎：即用止血帶或血壓計袖帶給四肢適當加壓，以阻斷靜脈血流（動脈血流保持通暢），可有效減少靜脈回心血量，要求每隔5～10分鐘輪流放松一側肢體的止血帶。當癥狀緩解后，再逐漸解除止血帶。
　　7）作好心理護理：支持安慰病人，以緩解其緊張情緒，使病人有安全感和信任感。
　　3.靜脈炎
　　（1）臨床表現：沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織出現發紅、腫脹、灼熱、疼痛，可伴有畏寒、發熱等全身癥狀。
　　（2）原因：由于長期輸入高濃度、刺激性較強的藥液，靜脈內放置刺激性強的留置管，或導管放置時間過長，引起局部靜脈壁的化學性炎癥反應；也可因輸液過程中無菌操作不嚴，引起局部靜脈感染。
　　（3）護理措施：以避免感染，減少對血管壁的刺激為原則。
　　1）嚴格執行無菌操作原則，以防感染；對血管壁有刺激性的藥物，輸液前應充分稀釋，并減慢輸液速度，防止藥物溢出靜脈外；靜脈使用應有計劃，經常更換輸液部位，以保護靜脈；使用靜脈留置針時，應選擇無刺激或刺激性小的導管，且留置時間不宜過長。
　　2）立即停止局部輸液，抬高患肢并制動，可在局部用95%乙醇或50%硫酸鎂進行熱濕敷。
　　3）用中藥如意金黃散外敷。
　　4）超短波理療。
　　5）如同時合并感染，可遵醫囑給予抗生素治療。
　　4.空氣栓塞
　　（1）臨床表現：輸液過程中，病人感覺胸部異常不適或胸骨后疼痛，隨即出現呼吸困難、嚴重發紺，伴瀕死感，心前區聽診可聞及響亮的、持續的“水泡聲”，心電圖可表現為心肌缺血和急性肺心病的改變。
　　（2）原因：由于輸液前管內空氣未排盡，輸液導管連接不緊密或有裂隙；連續輸液過程中，未及時添加藥液或添加后未及時排盡空氣；加壓輸液、輸血時，無專人在旁看守，均可導致空氣進入靜脈，發生空氣栓塞。
　　空氣進入靜脈，可隨血流先進入右心房，再進入右心室。如空氣量少，則隨著心臟的收縮被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內，最后經毛細血管吸收，因而損害較小；如空氣量大，則空氣在右心室內阻塞肺動脈入口，使血液不能進入肺內進行氣體交換，引起機體嚴重缺氧，甚至導致病人死亡。
　　（3）護理措施
　　1）預防：輸液前，必須認真檢查輸液器的質量，并將輸液管內的空氣排盡；輸液過程中，應加強巡視，以便及時更換輸液瓶或添加藥液，發現藥液輸完及時拔針；當加壓輸液、輸血時，應安排專人看守，并嚴密觀察，不得擅自離開病人。
　　2）發生空氣栓塞，應立即停止輸液，通知醫生進行搶救，立即使病人取左側臥位和頭低足高位。因為頭低足高位在吸氣時可增加胸腔內壓力，而減少空氣進入靜脈；左側臥位可使肺動脈的位置低于右心室，使氣泡向上飄移至右心室尖部，以避開肺動脈入口，并隨著心臟的舒縮，空氣被混成泡沫，使較大的氣泡破碎，分次小量進入肺動脈內，逐漸被吸收。
　　3）給予高流量氧氣吸入。
　　4）密切觀察病情，發現異常及時處理。