第七章　妊娠、分娩和產褥期疾病病人的護理

第一節　女性生殖系統解剖生理

　　本節重點內容：
　　☆子宮
　　☆骨盆
　　☆卵巢激素的生理功能
　　☆子宮內膜的周期性變化
　　
　　一、外生殖器
　　外生殖器包括陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂和陰道前庭。
　　
　　1.陰阜：為恥骨聯合前面隆起的脂肪墊。
　　2.大陰唇為：靠近兩股內側的一對隆起的皮膚皺襞，起自陰阜，止于會陰。大陰唇有很厚的皮下脂肪層，內含豐富的血管、淋巴管和神經。當局部損傷時。易發生出血，可形成大陰唇血腫。
　　3.小陰唇：是一對位于大陰唇內側的薄皺襞。富含神經末梢，極敏感。
　　4.陰蒂：位于兩側小陰唇之間的頂端，極敏感。
　　5.陰道前庭：為兩側小陰唇之間的菱形區。其前方有尿道口，后方有陰道口，陰道口覆有一層薄膜為處女膜，中央有一孔，月經由此流出。
　　
　　二、內生殖器
　　1.內生殖器及其功能：內生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢，后兩者合稱子宮附件。
　　
　　（1）陰道：為性交、月經血排出及胎兒娩出的通道。
　　◇后穹隆
　　◇可經陰道后穹隆進行穿刺或引流，是診斷某些疾病或實施手術的途徑。
　　◇在性激素的作用下，陰道黏膜有周期性變化。
　　◇局部受損易出血或形成血腫。
　　（2）子宮
　　1）功能：為孕育胚胎、胎兒和產生月經的器官。
　　2）解剖結構：
　　◇子宮位于骨盆腔中央，膀胱與直腸之間，呈前后略扁的倒置梨形。子宮上部較寬稱為子宮體，其上端隆突部分為子宮底，宮底兩側為子宮角，與輸卵管相通。
　　
　　◇成人非孕時子宮長7～8cm，寬4～5cm，厚2～3cm，宮腔容量約5ml，重約50g。
　　◇子宮體與子宮頸的比例，嬰兒期為1：2，成年婦女為2：1，老人為1：1。
　　◇子宮峽部--子宮體與子宮頸之間形成的最狹窄部分，在非孕期長約1cm，上端稱解剖學內口，下端稱組織學內口。
　　◇子宮頸內腔呈梭形稱宮頸管。
　　3）組織結構：
　　◇子宮體：內為黏膜層（子宮內膜），中為肌層，外為漿膜層。
　　◇宮頸管：黏膜為單層高柱狀上皮，宮頸陰道部為復層扁平上皮，宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處是子宮頸癌的好發部位。
　　4）子宮韌帶：共有4對。

　　
　　例題1：關于非孕期正常成人子宮，其解剖描述正確的是
　　A.長約7～8cm
　　B.位于骨盆腔中央，坐骨棘以下
　　C.子宮下段長約7cm
　　D.子宮頸管腔呈橢圓形
　　E.宮體宮頸比例為1：2
　　『正確答案』A

　　例題2：與維持子宮前傾位直接有關的韌帶是
　　A.闊韌帶
　　B.圓韌帶
　　C.主韌帶
　　D.盆骶韌帶
　　E.骨盆漏斗韌帶
　　『正確答案』B

　　（3）輸卵管：是精子與卵子相遇結合成為受精卵的部位，也是向宮腔運送受精卵的通道。輸卵管由內向外分為四部分：間質部、峽部、壺腹部和傘端。
　　（4）卵巢：為一對性腺器官，具有生殖和內分泌功能。
　　2.內生殖器的鄰近器官：內生殖器的鄰近器官有尿道、膀胱、輸尿管、直腸和闌尾。
　　◇尿道：長4～5cm，易發生泌尿系統感染。
　　◇膀胱：位于子宮前方的囊狀肌性器官。故婦科檢查及手術前必須排空膀胱。
　　◇輸尿管：從腎盂開始下行，于子宮頸外側2cm處，從子宮動脈下方穿過，向前、向下而人膀胱底。
　　◇直腸：前為子宮及陰道.后為骶骨，上段有腹膜覆蓋，下段沒有。上接乙狀結腸，下接肛管，長約15～20cm，肛管長約2～3cm。婦科手術、分娩時應避免損傷肛管及直腸。
　　◇闌尾：位于右髂窩內，長7～9cm。妊娠期闌尾的位置可隨子宮增大而向上向外移位。闌尾炎癥可累及生殖器官。
　　
　　三、骨盆
　　1.骨盆的組成及分界
　　（1）組成：骨盆由骶骨、尾骨及左右兩塊髖骨組成。
　　（2）分界：骨盆分為假骨盆和真骨盆
　　◇真假骨盆的分界--以恥骨聯合上緣、髂恥緣及骶岬上緣的連線為界，將骨盆分為真假骨盆兩部分。
　　◇真假骨盆分界的意義--假骨盆測量其徑線可間接了解真骨盆的大小；真骨盆是胎兒娩出的通道，又稱骨產道。
　　
　　2.骨盆的平面及徑線骨盆腔分為3個平面：
　　（1）入口平面：共有4條徑線：
　　◇入口前后徑：也稱真結合徑。平均值約為11cm。
　　◇人口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm。
　　◇入口斜徑：左右各一。左骶髂關節至右髂恥隆突間的距離為左斜徑；右骶髂關節至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，平均值約為12.75cm。
　　（2）中骨盆平面：其前方為恥骨聯合下緣，兩側為坐骨棘，后方為骶骨下端。此平面是骨盆最小平面，具有產科臨床重要性，有2條徑線。
　　◇中骨盆前后徑：平均值約為11.5cm。
　　◇中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值約為10cm。
　　（3）骨盆出口平面：為骨盆腔下口，由兩個在不同平面的三角形組成。前三角的頂端為恥骨聯合下緣，兩側為恥骨降支，坐骨結節間徑為三角共同的底；后三角的頂端是骶尾關節；兩側為骶結節韌帶，坐骨結節間徑為三角共同的底。共有4條徑線：
　　◇出口前后徑：恥骨聯合下緣至骶尾關節間的距離，平均值約為11.5cm。
　　◇出口橫徑：即坐骨結節間徑。兩坐骨結節內緣的距離，平均值約為9cm。
　　◇出口前矢狀徑：恥骨聯合下緣中點至坐骨結節間徑中點間的距離，平均值約為6cm。
　　◇出口后矢狀徑：骶尾關節至坐骨結節間徑中點間的距離，平均值約為8.5cm。若出口橫徑較短，而出口后矢狀徑較長，兩徑之和>15cm時，一般大小的胎頭可通過后三角區經陰道娩出。
　　例題3：某孕婦，妊娠16周，產前檢查發現出口坐骨結節間徑7cm，此時還應測量那條徑線
　　A.恥骨弓角度
　　B.對角徑
　　C.坐骨棘間
　　D.出口前矢狀徑
　　E.出口后矢狀徑
　　『正確答案』E

　　例題4：女性正常坐骨棘間徑的平均值為
　　A.8cm
　　B.9cm
　　C.10cm
　　D.1lcm
　　E.12cm
　　『正確答案』C

　　
　　四、婦女一生各階段的生理特點
　　1.新生兒期：出生后4周內為新生兒期。
　　◇生理特點：生后幾日內可出現乳房腫大或有乳樣分泌物、陰道少量出血，短期內可自然消退。（由于女性胎兒在子宮內受母體女性激素的影響）
　　2.幼年期：從出生4周到12歲為兒童期。
　　◇生理特點：生殖器官呈幼稚型。8歲以后，卵巢內有少量卵泡發育，但不能發育成熟。乳房和內外生殖器開始發育，女性的其他特征開始出現。
　　3.青春期：自月經初潮至生殖器官逐漸發育成熟的時期為青春期。
　　◇生理特點：月經初潮是青春期的標志。
　　4.性成熟期：卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的時期為性成熟期，也稱生育期。自18歲左右開始，持續約30年。
　　◇生理特點：具有旺盛的生殖功能。
　　5.圍絕經期：可始于40歲，歷時長短不一，包括絕經前期、絕經和絕經后期。女性生命中最后一次月經稱自然絕經，一般發生在44～54歲。此期卵泡不能發育成熟及排卵，致使月經不規律。
　　◇生理特點：卵巢功能逐漸減退，生殖器官逐漸萎縮。
　　6.絕經后期：指絕經后的生命時期。一般為60歲后的婦女，其機體逐漸老化進入老年期。
　　◇生理特點：卵巢功能完全衰竭，易發生代謝紊亂。
　　
　　五、卵巢的周期性變化及內分泌功能
　　1.卵巢的周期性變化：表現為卵泡的發育與成熟、排卵、黃體形成和黃體退化4個階段。
　　◇卵泡的發育與成熟：近青春期，卵巢中原始卵泡開始發育，形成生長卵泡，每個月經周期一般只有一個卵泡發育成熟，稱為成熟卵泡，其直徑可達15～20mm。
　　◇排卵：排卵的時間一般為下次月經來潮前的14天左右，發育成熟的卵泡接近卵巢表面并向外突出，表面細胞變薄、破裂，出現排卵。兩側卵巢交替排卵，或一側卵巢持續排卵。
　　◇黃體形成：排卵后，卵泡形成血體。殘留的顆粒細胞變大，形成顆粒黃體細胞，此時血體變成黃體。
　　◇黃體退化：若卵子未受精，排卵后9～10天黃體開始萎縮，血管減少，黃色減退，細胞變性，萎縮的黃體最后變成白體。
　　黃體萎縮后月經來潮，卵巢中又有新的卵泡發育，開始新的周期。
　　例題5：排卵一般發生在月經來潮前
　　A.7天
　　B.10天
　　C.14天
　　D.18天
　　E.21天
　　『正確答案』C

　　2.卵巢功能：是產生卵子并排卵（即生殖功能）和分泌女性激素（即內分泌功能）。
　　3.卵巢激素的生理功能：卵巢主要合成及分泌的激素有雌激素、孕激素和少量雄激素。

　　雄激素
　　1）雄激素是合成雌激素的前體。
　　2）維持女性正常生育功能；維持第二性征，促進陰毛和腋毛的生長。
　　3）促進蛋白質的合成；促進肌肉和骨骼的發育，在青春期后可導致骨骺閉合；促進紅細胞生成，促進血紅蛋白及骨髓的紅細胞增生。
　　例題6：婦女月經周期中，如為排卵，由于孕激素對體溫中樞的作用，基礎體溫可上升
　　A.O.1～0.2℃
　　B.0.3～0.5℃
　　C.0.6～0.8℃
　　D.1℃
　　E.>1℃
　　『正確答案』B

　　例題7：孕激素的生理作用是
　　A.促使輸卵管蠕動
　　B.使陰道上皮的增生，角化
　　C.提高子宮肌肉的自發性收縮
　　D.抑制宮頸內膜的黏液分泌
　　E.促進水鈉潴留
　　『正確答案』D

　　例題8：某女士28歲，宮頸黏液分泌增多，黏液變得稀薄，拉絲度長，此種變化受哪種激素的影響
　　A.促性腺激素
　　B.生乳素
　　C.雌激素
　　D.孕激素
　　E.雄激素
　　『正確答案』C

　　
　　六、子宮內膜的周期性變化及月經周期的調節
　　1.子宮內膜的周期性變化
　　（1）增生期：月經周期的第5～14天。
　　（2）分泌期：月經周期的第15～28天。
　　（3）月經期：月經周期的第1～4天。此期雌激素水平降低且無孕激素，內膜小動脈，組織缺血缺氧而發生局灶性壞死，壞死的內膜組織剝落與血液混合排出，形成月經。

　　例題9：正常婦女，月經周期的第10天，子宮內膜應該處于什么變化：
　　A.增生期
　　B.分泌期
　　C.月經期
　　D.月經前期
　　E.月經后期
　　『正確答案』A

　　2.月經的周期性調節：是通過下丘腦一垂體一卵巢軸實現的。
　　◇下丘腦分泌促性腺激素釋放激素，即卵泡刺激素釋放激素和黃體生成激素釋放激素，作用是促進垂體合成、釋放卵泡刺激素和黃體生成激素；
　　◇垂體分泌促卵泡刺激素和黃體生成激素，能促進卵泡發育，刺激排卵，形成黃體，產生孕激素與雌激素；
　　◇卵巢分泌雌激素和孕激素，作用于子宮內膜及其他生殖器官使其發生周期性變化，其分泌量可對下丘腦、垂體產生反饋作用。
　　3.月經的臨床表現：指有規律的伴隨卵巢周期性變化而出現的子宮內膜周期性脫落及出血。是生殖功能成熟的外在標志之一。
　　◇月經初潮--月經第一次來潮，初潮年齡多在13～14歲之間。初潮的早晚受氣候、體質、營養影響。
　　◇月經周期--兩次月經第1日的間隔時間，一般為28～30天。正常月經持續2～7天，一般3～5天。月經量30～50ml。
　　◇月經血的特點--月經血呈暗紅色，主要為血液，尚有子宮內膜碎片、宮頸黏液及脫落的陰道上皮細胞。其主要特點是不凝固，在出血多的情況下出現血凝塊。
　　◇月經的影響—月經一般不影響工作和學習，需要注意經期衛生和休息。有些婦女可有下腹及腰骶部下墜感、頭痛、失眠、精神抑郁、易激動、惡心、嘔吐、便秘和腹瀉。