第二節　妊娠期婦女的護理

　　本章重點內容：
　　◇胎盤的功能
　　◇胎兒發育
　　◇妊娠期母體變化--生殖系統、循環及血液系統
　　◇妊娠早中晚期妊娠臨床表現
　　◇胎產式　胎兒身體縱軸
　　◇產前檢查—初診和復診、預產期推算、聽診、骨盆內測量
　　妊娠是胚胎和胎兒在母體內發育成長的過程。一般為280天左右即40孕周。自精子與卵細胞結合成受精卵開始，孕卵在宮腔著床，直至胎兒及其附屬物發育成熟、排出之前的這一段時間稱為妊娠期。
　　
　　一、妊娠生理
　　（一）受精與著床
　　1.受精：已獲能的精子和成熟的卵子相結合的過程稱為受精。包括以下三個過程：
　　◇精子獲能，受精過程，受精卵的輸送與發育。
　　2.著床：晚期囊胚侵入子宮內膜的過程，稱受精卵著床。
　　（二）胎兒附屬物的形成與功能
　　胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水。
　　1.胎盤的形成、結構與功能
　　（1）胎盤的組成：胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜組成。是母體與胎兒間進行物質交換的重要器官。
　　（2）胎盤的結構：妊娠足月胎盤呈圓形或橢圓形盤狀，重450～650g，胎盤分為子面與母面。
　　（3）胎盤的功能
　　◇氣體交換。
　　◇營養物質供應。
　　◇排出胎兒代謝產物。
　　◇防御功能：
　　●母血中的免疫物質如IgG可以通過胎盤
　　●各種病毒可通過胎盤侵襲胎兒。
　　◇合成功能：胎盤能合成數種激素和酶。
　　●絨毛膜促性腺激素（hCG）：在受精后10天左右即可用放射免疫法自母體
　　●血清中測出，成為診斷早孕的敏感方法之一。其作用是維持妊娠、營養黃體，使子宮內膜變為蛻膜，維持孕卵生長發育。
　　●胎盤生乳素（HPL）：主要功能為：與胰島素、腎上腺皮質激素協同作用，促進乳腺腺泡發育，為產后泌乳作準備；促胰島素生成作用，促進蛋白質合成；通過脂解作用，抑制母體對葡萄糖的攝取和利用，使多余葡萄糖運轉給胎兒，也是蛋白質合成的能源。
　　●雌激素和孕激素：為甾體激素。妊娠早期由卵巢妊娠黃體產生，自妊娠第10周起由胎盤合成。雌、孕激素的主要生理作用為共同參與妊娠期母體各系統的生理變化。
　　●酶：胎盤能合成多種酶，包括縮宮素酶和耐熱性堿性磷酸酶。
　　例題1：構成胎盤的組織為
　　A.平滑絨毛膜、包蛻膜、羊膜
　　B.平滑絨毛膜、底蛻膜、真蛻膜
　　C.葉狀絨毛膜、包蛻膜、真蛻膜
　　D.葉狀絨毛膜、底蛻膜、羊膜
　　E.葉狀絨毛膜、底蛻膜、真蛻膜
　　『正確答案』D

　　例題2.有關胎盤結構功能，下述哪項不正確
　　A.胎盤是胚胎與母體組織的結合體
　　B.胎盤有內分泌功能
　　C.足月胎兒胎盤約500～600g
　　D.體積微小的病毒仍不能通過胎盤進入胎兒
　　E.嗎啡、巴比妥、抗生素可以通過胎盤
　　『正確答案』D

　　例題3.正常孕婦人絨毛膜促性腺激素（HCG）達高峰時是孕
　　A.14～16周
　　B.12～14周
　　C.10～12周
　　D.8～10周
　　E.6～8周
　　『正確答案』D

　　2.胎膜：胎膜由絨毛膜和羊膜組成。
　　3.臍帶：臍帶是連接胎兒與胎盤的帶狀器官，妊娠足月胎兒的臍帶長約30～70cm，內有一條臍靜脈和兩條臍動脈。
　　◇臍靜脈帶有來自胎盤氧含量較高、營養較豐實的血液進入胎體。
　　◇臍動脈有來自胎兒氧含量較低的混合血，注人胎盤與母血進行物質交換。
　　◇胎兒通過臍帶血液循環與母體進行營養和代謝物質的交換。
　　4.羊水：正常足月妊娠羊水量約為1000ml。
　　◇妊娠早期的羊水，主要由母體血清經胎膜進入羊膜腔的透析液。
　　◇妊娠中期以后，胎兒尿液是羊水的重要來源。
　　羊水的功能：①保護胎兒在羊水中自由活動，防止胎體畸形及胎肢粘連；保持羊膜腔內恒溫；有利于胎兒體液平衡；在第一產程初期，羊水直接受宮縮壓力能使壓力均勻分布，避免胎兒局部受壓。②保護母體：臨產后，前羊水囊擴張子宮頸口及陰道；破膜后羊水沖洗陰道可減少感染發生的機會。
　　例題4.關于羊水的描述錯誤的是
　　A.妊娠足月時羊水量約1000ml
　　B.妊娠晚期羊水量少于200ml診斷為羊水過少
　　C.羊水呈弱堿性
　　D.羊水中含有大量的激素和酶
　　E.是動態的
　　『正確答案』D

　　例題5.臍帶內的血管是
　　A.一條動脈一條靜脈
　　B.兩條動脈一條靜脈
　　C.一條動脈兩條靜脈
　　D.兩條動脈兩條靜脈
　　E.兩條動脈三條靜脈
　　『正確答案』B

　　（三）胎兒發育及生理特點
　　1.胎兒發育：在妊娠8周前稱胚胎；從妊娠第9周起稱胎兒，胎兒發育的特征大致為：
　　◇妊娠8周末：胚胎初具人形，超聲顯像可見早期心臟形成并有搏動。
　　◇妊娠16周末：從外生殖器可確定胎兒性別。頭皮已長出毛發。部分孕婦自覺有胎動。
　　◇妊娠28周末：肺泡Ⅱ型細胞產生的表面活性物質含量較少，此期出生者易患特發性呼吸窘迫綜合征。若能加強護理，可以存活。
　　◇妊娠40周末：胎兒已成熟，身長約50cm，體重約3000g或以上。體形外觀豐滿，皮膚粉紅色，男性胎兒睪丸已降至陰囊內，女性胎兒大小陰唇發育良好。出生后哭聲響亮，吸吮能力強，能很好存活。
　　2.胎兒的生理特點：胎兒循環、營養供給和代謝產物排出均需由臍血管經過胎盤、母體來完成。
　　例題6：B超檢查可見胎心搏動的孕周為
　　A.8周末起
　　B.12周末起
　　C.16周末起
　　D.20周末起
　　E.24周末起
　　『正確答案』A

　　例題7：一般初孕婦開始自覺胎動的時間是妊娠
　　A.12～14周
　　B.14～16周
　　C.16～18周
　　D.18～20周
　　E.24周以上
　　『正確答案』B

　　
　　二、妊娠期母體變化
　　（一）生理變化
　　1.生殖系統
　　（1）子宮
　　1）子宮體：妊娠晚期子宮多呈不同程度的右旋。
　　2）子宮峽部：孕12周起逐步伸展拉長變薄，成為子宮腔的一部分，形成子宮下段，臨產時其長度可達7～10cm。
　　3）子宮頸：頸管腺體因受孕激素影響分泌增多，形成黏稠的黏液塞，有防止細菌侵入的作用。
　　（2）卵巢：妊娠黃體于妊娠10周前產生雌激素及孕激素，以維持妊娠，于妊娠10周后由胎盤取代。
　　2.乳房：妊娠早期開始增大，充血明顯。妊娠末期，尤其在接近分娩期擠壓乳房時，可有數滴稀薄黃色液體溢出稱初乳。
　　3.循環及血液系統:
　　◇循環血容量增加：妊娠6周起開始增加，至妊娠32～34周達高峰，約增加30%～45%，平均約增加1500ml，維持此水平直至分娩。
　　◇妊娠生理性貧血：血漿增加多于紅細胞增加，使血液稀釋。
　　◇心排出量增加：自妊娠10周開始增加，至妊娠32～34周達高峰，維持此水平直至分娩。
　　◇仰臥位低血壓綜合征：孕婦若長時間處于仰臥位姿勢，可引起回心血量減少，心排出量降低，血壓下降。
　　◇妊娠期血液處于高凝狀態，對預防產后出血有利。
　　4.泌尿系統：孕婦夜尿量多于日尿量。易患急性腎盂腎炎，以右側多見。
　　5.呼吸系統：呼吸次數在妊娠期變化不大，但呼吸較深。
　　6.消化系統：妊娠早期出現不同程度的早孕反應。妊娠中晚期，腸蠕動減弱，易便秘。
　　7.內分泌系統：垂體催乳激素逐漸增量，分娩前達高峰與其他激素協同作用，促進乳腺發育的作用，為產后泌乳作準備。
　　8.其他
　　體重：于妊娠13周前體重無明顯變化。以后平均每周增加350g，直至妊娠足月時體重平均增加12.5kg。
　　例題8：正常情況下，孕婦血容量平均增加
　　A.10%～25%
　　B.18%～35%
　　C.20%～35%
　　D.30%～45%
　　E.40%～55%
　　『正確答案』D

　　例題9：下列哪項不是孕婦血液的生理變化：
　　A.紅細胞總量減少
　　B.血容量增高
　　C.血沉增快
　　D.體內白細胞總量增多
　　E.處于高凝狀態
　　『正確答案』A

　　（二）心理變化
　　1.孕婦常見的心理反應： ①驚訝和震驚。②矛盾心理。③接受。④情緒不穩定。⑤內省。
　　2.孕婦的心理調節：美國心理學家魯賓（Rubin，1984）提出妊娠期孕婦為接受新生命的誕生，維持個人及家庭的功能完整，必須完成四項孕期母性心理發展任務：①確保自己及胎兒能安全順利地度過妊娠期。②促使家庭重要成員接受新生兒。③學習為孩子貢獻自己。④情緒上與胎兒連成一體。
　　
　　三、妊娠診斷
　　◇早期妊娠--妊娠12周末以前。
　　◇中期妊娠第13～27周末。
　　◇晚期妊娠第28周及其后。
　　（一）早期妊娠診斷
　　1.臨床表現
　　（1）停經：停經是妊娠最早、最重要的癥狀。
　　（2）早孕反應：停經6周左右出現早孕反應。早孕反應多于妊娠12周左右自行消失。
　　（3）尿頻：妊娠早期因增大的子宮壓迫膀胱而引起，至妊娠12周左右，增大的子宮進入腹腔，尿頻癥狀自然消失。
　　（4）乳房：乳房逐漸增大，乳頭及乳暈著色加深，乳暈周圍有深褐色蒙氏結節出現。
　　（5）婦科檢查：子宮增大、變軟，妊娠6～8周，陰道黏膜及宮頸充血，呈紫藍色。陰道檢查子宮隨停經月份而逐漸增大，子宮峽部極軟。
　　2.輔助檢查
　　（1）妊娠試驗：免疫學方法測定受檢者血或尿中hCG含量，協助診斷早期妊娠。
　　（2）超聲檢查：是檢查早期妊娠快速準確的方法。
　　（3）黃體酮試驗：利用孕激素在體內突然撤退能引起子宮出血的原理，對月經過期可疑早孕婦女，每日肌注黃體酮20mg，連用3～5天，若停藥后超過7天仍未出現陰道流血，則早期妊娠的可能性很大。
　　（4）基礎體溫測定：雙相型體溫的婦女，停經后高溫相持續18天不見下降者。
　　例題10：早孕反應消失一般在妊娠
　　A.8周
　　B.10周
　　C.12周
　　D.14周
　　E.16周

　　『正確答案』C

　　例題11：下列哪項不是妊娠后乳房出現的變化：
　　A.乳暈處皮脂腺突起
　　B.乳頭增大并著色
　　C.乳頭凹陷
　　D.乳暈著色
　　E.可擠出初乳

　　『正確答案』C

　　（二）中晚期妊娠的診斷
　　1.臨床表現
　　（1）有早期妊娠經過，且子宮明顯增大，可感覺胎動，觸及胎體，聽診有胎心音，容易確診。
　　（2）子宮增大：子宮隨妊娠進展逐漸增大。手測子宮底高度或尺測恥上子宮高度，可以判斷子宮大小與妊娠周數是否相符。增長過速或過緩均可能為異常。

　　（3）胎動：孕婦于妊娠18～20周時開始自覺胎動，胎動每小時約3～5次。
　　（4）胎心音：妊娠18～20周用胎心聽筒在孕婦腹壁上可聽到胎心音，每分鐘120～160次。
　　2.輔助檢查
　　（1）超聲檢查：B型超聲能顯示胎兒數目、胎產式、胎心搏動和胎盤位置，且能測量胎頭雙頂徑，觀察胎兒有無體表畸形。超聲多普勒法能探出胎心音、胎動音、臍帶血流音及胎盤血流音。
　　（2）胎兒心電圖：目前國內常用間接法檢測胎兒心電圖。
　　例題12 初產婦，末次月經記不清，行產科檢查，測量腹圍94cm，宮高33cm，宮底在臍與劍突之間，其孕周估計為
　　A.24周
　　B.28周
　　C.32周
　　D.36周
　　E.40周
　　『正確答案』E

　　
　　四、胎產式、胎先露、胎方位
　　由于胎兒在子宮內的位置和姿勢不同，因此有不同的胎產式、胎先露和胎方位。
　　1.胎產式　胎兒身體縱軸與母體身體縱軸之間的關系稱胎產式。兩軸平行者稱縱產式。兩軸垂直者稱橫產式。兩軸交叉者稱斜產式。
　　2.胎先露　最先進入骨盆人口的胎兒部分稱胎先露，縱產式有頭先露、臀先露，橫產式有肩先露。偶見頭先露或臀先露與胎手或胎臀同時入盆，稱復合先露。
　　3.胎方位　胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關系稱胎方位，簡稱胎位。枕先露以枕骨，面先露以頦骨，臀先露以骶骨，肩先露以肩胛骨為指示點。
　　
　　五、產前檢查
　　◇產科初診檢查時間：產前檢查從確診早孕開始。
　　◇復診檢查時間：妊娠28周前每4周檢查一次，妊娠28周后每2周查一次，妊娠36周后每周查一次。凡屬高危妊娠者，應酌情增加產前檢查次數。
　　例題13：指導正常孕婦產前檢查的時間正確的是
　　A.孕第l2周進行系列產科檢查
　　B.孕l2～20周每4周檢查一次
　　C.孕21～28周每l周檢查一次
　　D.孕36～39周每l周檢查一次
　　E.孕36周后入院待產

　　『正確答案』D

　　（一）病史
　　預產期（EDC）推算：計算方法為：末次月經第1天起，月份減3或加9，日期加7。如為陰歷，月份仍減3或加9，但日期加15。
　　例題14：某產婦，月經周期為28天，未次月經是2010年3月7日，其預產期是
　　A.2010年12月7日
　　B.2010年12月14日
　　C.2011年1月14日
　　D.2011年1月7日
　　E.2011年11月14日

　　『正確答案』B

　　（二）身體評估
　　1.聽診：胎心音在靠近胎背側上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時，胎心音在臍下方右或左側；臀先露時，胎心音在臍上方右或左側；肩先露時，胎心音在臍部下方聽得最清楚。
　　2.骨盆測量：分為骨盆外測量和骨盆內測量兩種。
　　（1）骨盆外測量：
　　①骶恥外徑：正常為l8～20cm。可間接推測骨盆前后徑長度。
　　②恥骨弓角度：正常為90°。
　　③坐骨結節間徑：又稱出口橫徑，正常值為8.5～9.5cm。
　　（2）骨盆內測量：
　　①骶恥內徑：也稱對角徑。正常值為12.5～13cm。
　　②坐骨棘間徑：測量兩側坐骨棘間的距離。正常值約為1Ocm。
　　（3）陰道檢查：妊娠最后一個月以及臨產后，如確實需要，則需外陰消毒及戴消毒手套。
　　（4）肛診：
　　（5）繪制妊娠圖：將各項檢查結果如血壓、體重、宮高、腹圍、胎位、胎心率等填于妊娠圖中，繪成曲線圖，觀察動態變化。
　　（三）心理社會評估
　　1.妊娠早期：重點評估孕婦對妊娠的態度，有哪些影響因素。評估孕婦對妊娠的接受程度。
　　2.妊娠中、晚期：評估孕婦對妊娠有無不良的情緒反應、丈夫對此次妊娠的態度、孕婦的家庭經濟情況、居住環境、宗教信仰以及孕婦在家庭中的角色等。
　　
　　六、妊娠期常見癥狀及其護理
　　（一）臨床表現
　　1.惡心、嘔吐：約50%孕婦在妊娠6周左右出現惡心、晨起嘔吐等早孕反應，12周左右消失。
　　2.尿頻、尿急、白帶增多：于妊娠初3個月及末3個月明顯。
　　3.下肢水腫及下肢、外陰靜脈曲張：孕婦在妊娠后期常有踝部及小腿下半部輕度水腫，經休息后消退，屬正常現象。
　　4.便秘：由于妊娠期間腸蠕動及腸張力減弱，巨大子宮及胎先露部的壓迫，加之孕婦運動量減少，容易發生便秘。
　　5.腰背痛：
　　6.下肢肌肉痙攣：是孕婦缺鈣的表現，發生于小腿腓腸肌，于妊娠后期多見，常在夜間發作。
　　7.仰臥位低血壓綜合征：
　　8.貧血：血容量增加導致血液稀釋，出現生理性貧血。
　　9.失眠
　　（二）護理措施
　　1.常見癥狀的護理
　　（1）惡心、嘔吐：應避免空腹，少量多餐；食用清淡食物；給予精神鼓勵和支持。妊娠劇吐需住院治療。
　　（2）尿頻、尿急：不必處理，此現象產后可逐漸消失。
　　（3）白帶增多：囑孕婦保持外陰部清潔。
　　（4）水腫：囑孕婦左側臥位，下肢墊高15°。避免長時間地站或坐，以免加重水腫的發生。適當限制孕婦對鹽的攝入，但不必限制水分。
　　（5）下肢及外陰靜脈曲張：孕婦應避免兩腿交叉或長時間站立、行走，并注意時常抬高下肢。
　　（6）便秘：應養成每日定時排便的良好習慣，大便通暢，不可隨便使用大便軟化劑或輕瀉劑。
　　（7）腰背痛：指導孕婦穿低跟鞋，在俯拾或抬舉物品時，保持上身直立，彎曲膝部，用兩下肢的力量抬起。
　　（8）下肢肌肉痙攣：遵醫囑口服鈣劑。
　　（9）仰臥位低血壓綜合征：此時若改為左側臥位，使下腔靜脈血流通暢，血壓迅即恢復正常。
　　（10）失眠：每日堅持戶外活動，如散步。睡前用梳子梳頭，溫水洗腳.或喝熱牛奶等方式均有助于入眠。
　　（11）貧血：應適當增加含鐵食物的攝入。如動物肝臟、瘦肉等。如病情需要補充鐵劑，應在餐后20分鐘服用，以減輕對胃腸道的刺激。
　　2.心理護理