第十節(jié)　小兒維生素D缺乏性手足搐搦癥的護(hù)理

　　維生素D缺乏性手足搐搦癥主要是由于維生素D缺乏，血鈣降低，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)驚厥、喉痙攣或手足抽搐等癥狀。多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)的嬰幼兒。
　　
　　一、病因
　　血清鈣離子降低是引起驚厥、喉痙攣、手足抽搐的直接原因。維生素D缺乏的早期，鈣吸收減少，血鈣降低，而甲狀旁腺分泌不足，不能促進(jìn)骨鈣動(dòng)員和增加尿磷排泄，致血鈣進(jìn)一步下降。血鈣的正常值2.1～2.6mmol／L，當(dāng)血鈣低于1.75～1.88mmol／L或血清鈣離子濃度在1mmol／L時(shí)，即可出現(xiàn)上述癥狀。
　　
　　二、臨床表現(xiàn)
　　典型的臨床表現(xiàn)為驚厥、手足抽搐、喉痙攣發(fā)作，并有不同程度的激期佝僂病的表現(xiàn)。
　�。ㄒ唬�驚厥
　　驚厥發(fā)作多見(jiàn)于嬰兒，特別是佝僂病患兒，常于戶外活動(dòng)后發(fā)作。表現(xiàn)為突然發(fā)生兩眼上翻，面肌抽動(dòng)，四肢抽動(dòng)，神志不清。發(fā)作時(shí)間持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，發(fā)作時(shí)間持續(xù)久者可有發(fā)紺。發(fā)作停止后意識(shí)恢復(fù)，精神萎靡而入睡，醒后活潑如常。發(fā)作次數(shù)可數(shù)日1次至1日數(shù)次甚至數(shù)十次。一般不發(fā)熱，發(fā)作輕時(shí)僅有短暫的眼球上竄和面肌抽動(dòng)，神志清楚。
　　（二）手足抽搐
　　手足抽搐多見(jiàn)于較大的嬰兒、幼兒和年長(zhǎng)兒童。表現(xiàn)為突然發(fā)生手足肌肉痙攣成弓狀，手腕屈曲，手指僵直，拇指內(nèi)收貼緊掌心，踝關(guān)節(jié)僵直，足趾彎曲向下，發(fā)作停止后活動(dòng)自如。
　　（三）喉痙攣
　　喉痙攣主要見(jiàn)于2歲以下的小兒。表現(xiàn)為喉部肌肉、聲門突發(fā)痙攣，出現(xiàn)呼吸困難，吸氣時(shí)喉鳴。嚴(yán)重者可發(fā)生窒息而死亡。
　　（四）特殊性的體征
　　在不發(fā)作時(shí)，可通過(guò)刺激神經(jīng)肌肉引出下列體征：
　　1.面神經(jīng)征　以手指或叩診錘輕擊患兒顴弓與口角間的面頰，可引起眼瞼和口角抽動(dòng)者為陽(yáng)性。
　　2.陶瑟征　以血壓計(jì)袖帶包裹上臂打氣后，使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，5分鐘之內(nèi)該手出現(xiàn)痙攣狀為陽(yáng)性。
　　3.腓反射　用叩診錘驟擊膝下外側(cè)腓神經(jīng)處，可引起足向外側(cè)收縮者為陽(yáng)性。

　　三、輔助檢查
　　血鈣低于1.75～1.88mmol／L（7.0～7.5mg／dl），血磷正常或偏高。
　　四、治療原則
　　1.急救處理　立即吸氧，保持呼吸道通暢；控制驚厥與喉痙攣，可用10%水合氯醛每次40～50mg／kg，保留灌腸；或地西泮，每次0.1～0.3mg／kg，肌肉或靜脈注射。喉痙攣者需立即將舌頭拉出口外，進(jìn)行人工呼吸或加壓給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。
　　2.鈣劑治療　常用10%葡萄糖酸鈣5～10ml，以10%葡萄糖液稀釋1～3倍后緩慢推注（10分鐘以上）或滴注，驚厥反復(fù)發(fā)作時(shí)可6小時(shí)重復(fù)一次，直至驚厥控制后改為口服鈣劑。
　　3.維生素D治療　癥狀控制后按維生素D缺乏性佝僂病補(bǔ)充維生素D。

　　五、護(hù)理問(wèn)題
　　1.有窒息的危險(xiǎn)與驚厥、喉痙攣發(fā)作有關(guān)
　　2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量　與維生素D缺乏有關(guān)
　　3.知識(shí)缺乏：患兒家長(zhǎng)缺乏維生素D缺乏性手足搐搦癥相關(guān)知識(shí)

　　六、護(hù)理措施
　　1.控制驚厥、喉痙攣　遵醫(yī)囑立即使用鎮(zhèn)靜劑、鈣劑。靜脈注射鈣劑時(shí)需緩慢推注（10分鐘以上）或滴注，以免因血鈣驟升，發(fā)生嘔吐甚至心臟停搏；避免藥液外滲。以免造成局部壞死。
　　2.防止窒息　密切觀察驚厥、喉痙攣的發(fā)作情況，作好氣管插管或氣管切開的術(shù)前準(zhǔn)備。一旦發(fā)現(xiàn)癥狀應(yīng)及時(shí)吸氧，喉痙攣者需立即將舌頭拉出口外，同時(shí)將患兒頭偏向一側(cè)，清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，避免吸入窒息；對(duì)已出牙的小兒，應(yīng)在上、下門齒間放置牙墊，避免舌被咬傷，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。
　　3.定期戶外活動(dòng)，補(bǔ)充維生素D。

　　七、健康教育
　　指導(dǎo)家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)，合理安排兒童日常生活，堅(jiān)持每天有一定時(shí)間的戶外活動(dòng)，遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素D，適量補(bǔ)充鈣，以預(yù)防維生素D缺乏性手足搐搦癥復(fù)發(fā)及治療佝僂病。教會(huì)家長(zhǎng)驚厥、喉痙攣發(fā)作時(shí)的處理方法，如使患兒平臥，松開衣領(lǐng)，頸部伸直，頭后仰，以保持呼吸道通暢，同時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員。
　　同步練習(xí)題：
　　1.屬于維生素D缺乏性手足搐搦癥的隱性體征是
　　A.腦膜刺激征
　　B.面神經(jīng)征
　　C.克氏征
　　D.布氏征
　　E.巴氏征
　　『正確答案』B

　　2.女，6個(gè)月，冬季出生，人工喂養(yǎng)，平時(shí)睡眠不安、多汗、今曬太陽(yáng)后突然全身抽搐5～6次，每次1分鐘左右，抽搐間期活潑如常。查體：T37.2℃，心肺腹正常，護(hù)士應(yīng)考慮
　　A.癲癇
　　B.低血糖
　　C.高熱驚厥
　　D.維生素D缺乏性佝僂病
　　E.維生素D缺乏性手足搐搦癥
　　『正確答案』E

　　3.患兒，男，5個(gè)月，有反復(fù)發(fā)作性呼吸困難，伴吸氣時(shí)喉鳴，唇紫3次。查體：T36℃，發(fā)作間期一般好，無(wú)青紫，左枕部顱骨軟化（+），余正常，護(hù)士應(yīng)首先考慮為
　　A.急性喉炎
　　B.氣管異物
　　C.維生素D缺乏性手足搐搦癥
　　D.支氣管哮喘
　　E.支氣管肺炎
　　『正確答案』C

　　（4～5題為共用題干）
　　患兒，男，8個(gè)月，平日多汗，易驚，近2天間斷抽搐就診。查體：T37.3℃，意識(shí)喪失，兩眼上翻，手足緊握抽動(dòng)，約1分鐘自行緩解，遂入睡，醒后精神、吃奶好，診斷“維生素D缺乏性手足搐搦癥”
　　4.此時(shí)護(hù)士正確的搶救步驟是
　　A.補(bǔ)鈣、止驚、補(bǔ)維生素D
　　B.止驚、補(bǔ)鈣、補(bǔ)維生素D
　　C.止驚、補(bǔ)維生素D、補(bǔ)鈣
　　D.補(bǔ)維生素D、止驚、補(bǔ)鈣
　　E.補(bǔ)鈣、補(bǔ)維生素D、止驚
　　『正確答案』B

　　5.此時(shí)血鈣值常低于
　　A.2.15～2.28mmol/L
　　B.2.05～2.18mmol/L
　　C.1.95～2.08mmol/L
　　D.1.85～1.98mmol/L
　　E.1.75～1.88mmol/L

『正確答案』E