第四節　肺炎病人的護理

　　概述：肺炎是由各種不同病原引起的肺組織充血水腫和滲出性炎癥。可由多種病原體、理化因素、過敏因素等引起，細菌性肺炎是最常見的肺炎。

　　一、病因及分類
　　（一）按解剖位置分類
　　1.大葉性肺炎：致病菌多為肺炎球菌
　　2.小葉性肺炎：常繼發于其他疾病，可由細菌、病毒及支原體引起
　　3.間質性肺炎 為肺間質的炎癥
　　（二）按病因學分類
　　1.細菌性肺炎：最為常見，最常見的病原菌是肺炎球菌。
　　其次為葡萄球菌、肺炎桿菌。
　　2.病毒性肺炎：如冠狀病毒、流感病毒、麻疹病毒、腺病毒等感染。
　　3.非典型病原體肺炎：如支原體、衣原體、軍團菌等感染。
　　4.真菌性肺炎：如白色念珠菌、放線菌等感染。
　　5.理化因素所致的肺炎： 如放射線損傷引起的放射性肺炎、吸入刺激性氣體、液體等化學物質，亦可引起化學性肺炎。
　　（三）根據感染來源分類
　　1.社區獲得性肺炎：主要病原菌為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。
　　2.醫院獲得性肺炎：患者在入院48h后在醫院內發生的肺炎。常見病原菌為革蘭陰性桿菌，包括綠膿桿菌、肺炎桿菌、腸桿菌等。
　　（四）肺炎的特點：
　　1.常見癥狀為：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重
　　出現膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛
　　病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。
　　大多數患者有發熱。
　　早期肺部體征無明顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動、發紺。
　　2.肺實變時有典型的體征：叩診:濁音
　　觸診：觸覺語顫增強
　　聽診：支氣管呼吸音，可聞及濕性啰音
　　并發胸腔積液者：患側胸部叩診濁音
　　觸覺語顫減弱
　　呼吸音減弱
　　3.肺部革蘭陰性桿菌感染的共同點：
　　肺實變或病變融合
　　組織壞死后容易形成多發性膿腫，常累及雙肺下葉若波及胸膜，可引起胸膜滲液或膿胸
　　
　　二、肺炎鏈球菌肺炎的護理
　　（一）病因：典型病變呈大葉性分布
　　病因：肺炎鏈球菌所引起的肺炎
　　誘因：上呼吸道感染、受涼、醉酒等誘因存在時，在全身及呼吸道抵抗力降低時，感染發病。患者多見于既往健康的男性青壯年。
　　（二）臨床表現
　　常有上呼吸道感染、受涼、淋雨、疲勞等病史。
　　1.典型表現:
　　1）全身癥狀：起病多急驟、寒戰、高熱，數小時內體溫可高達39℃～41℃，呈稽留熱型
　　2）呼吸系統癥狀：早期有干咳，少量黏液痰，典型者在發病2～3天（紅色肝變期）時咯鐵銹色痰。
　　胸痛：患側呈尖銳的刺痛表示胸膜受累，咳嗽、深呼吸時加重。
　　呼吸困難：
　　2.休克型肺炎: 以休克為突出表現，
　　1）感染嚴重病人可出現面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或無尿 及意識模糊 煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等神經精神癥狀
　　2）可以 體溫不升，常無咳嗽、咳痰現象
　　3）休克型肺炎出現休克體征
　　4）病變廣泛者可因缺氧而引起 氣急和發紺
　　3.體征：
　　肺實變時的體征：觸診:語顫增強
　　　　　　　　　　叩診：濁音
　　　　　　　　　　聽診：支氣管呼吸音，干、濕性啰音累及胸膜時，可聞及胸膜摩擦音。
　　（三）輔助檢查
　　1. 血象檢查——WBC ↑，計數可達（10～20）×10 ⁹／L
　　中性粒細胞比例增多 > 80%，伴有核左移和（或）細胞內中毒性顆粒
　　2.Ｘ線胸片——實變期可見大片均勻致密的陰影
　　（四）治療要點
　　1.肺炎鏈球菌肺炎：首選青霉素治療。抗生素療程一般為7天，或熱退后3天即可停藥。
　　2.盡量不用退熱藥。
　　3.休克型肺炎：
　　1）首先應注意補充血容量，可根據中心靜脈壓調整；
　　2）使用適量的血管活性藥物，維持收縮壓在90～100mmHg；
　　3）宜選用2～3種廣譜抗生素聯合、大劑量、靜脈給藥；
　　4）對病情嚴重者可考慮使用糖皮質激素；
　　5）糾正水、電解質及酸堿失衡，但輸液速度不宜太快，防止心力衰竭和肺水腫的發生。
　　（五）護理問題
　　1.體溫升高 與感染有關。
　　2.氣體交換受損 與肺部感染引起呼吸面積減少有關。
　　3.疼痛 與胸膜炎癥有關。
　　（六）護理措施
　　1.緩解不適，促進身心休息
　　（1）患者應臥床休息，給予足量蛋白質、熱量、維生素，易消化流質、半流質飲食，鼓勵多飲水。每日飲水量在1500～2000ml。
　　（2）高熱寒戰時可用暖水袋或電熱毯等保暖。
　　（3）高熱者物理降溫為主。
　　（4）胸痛時囑病人患側臥位。
　　2.促進排痰，改善呼吸：氣急者給予半臥位，遵醫囑給予氧氣吸人，流量2～4L／min。
　　痰粘不易咯出時，可鼓勵病人多飲水，亦可給予蒸汽或超聲霧化吸入。
　　3.觀察病情，及時處理休克型肺炎
　　休克肺炎的指征：
　　1）神經精神癥狀；
　　2）體溫過高或不升；
　　3）心率﹥140次/分；
　　4）病人血壓突然下降到80／50mmHg；
　　5）脈搏細速，四肢厥冷、發紺；
　　6）血白細胞計數﹥30×10 ⁹／L，或低于4×10⁹／L。
　　4.休克中毒型肺炎的搶救與護理
　　1）平臥，頭部抬高15°，保溫，給氧。
　　2）建立2條靜脈通道。保持液路通暢，輸液速度不宜太快。
　　3）密切觀察生命體征及尿量等。
　　4）進行抗休克和抗感染治療：
　　①糾正血容量；
　　②按醫囑給以血管活性藥（如異丙基腎上腺素等），使收縮壓維持在12～13.3kPa左右，嚴密監測血壓變化；
　　③注意水電解質和酸堿失衡；輸液不宜太快，以免發生心力衰竭和肺水腫；
　　④監測血氣及電解質；
　　⑤抗感染治療。
　　（七） 健康教育
　　1.向病人宣傳肺炎的基本知識，強調預防重要性
　　2.指導病人增加營養，保證充足的休息時間，以增強機體對感染的抵抗能力。
　　3.糾正吸煙等不良習慣，避免受寒、過勞、酗酒等誘發因素。
　　4.對老年人及原患慢性病的病人尤應注意氣溫變化時隨時增減衣服，預防上呼吸道感染
　　5.對出院后需繼續用藥的病人應做好用藥指導，告之復診時間及復診時應攜帶的有關資料（如X線胸片）
　　例題：
　　1.咯鐵銹色膿痰考慮為
　　A.病毒感染
　　B.化膿菌感染
　　C.厭氧菌感染
　　D.肺炎球菌感染
　　E.肺癌
　　『正確答案』D

　　2.肺炎病人胸痛時宜
　　A.頭低腳高位
　　B.頭抬頭15°，腳抬高20°
　　C.平臥位
　　D.健側臥位
　　E.患側臥位
　　『正確答案』E