第十四節　病情觀察和危重病人的搶救

　　危重病人是指病情嚴重，隨時可能發生生命危險的病人。

　　一、病情觀察和危重病人的支持性護理
　　（一）病情觀察
　　1.一般情況
　　（1）面容與表情：疾病可使人的面容和表情發生變化，觀察病人的面部表情有助于了解疾病的性質、病情的輕重緩急和病人的精神狀態。如急性病容，病人表現為面色潮紅、呼吸急促、興奮不安、口唇干裂、表情痛苦等，見于急性熱病的病人；慢性病容，病人表現為面色蒼白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、雙目無神等，見于肺結核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病的病人。
　　（2）飲食與營養：危重病人機體分解代謝增強，能量消耗大，應注意觀察病人的食欲是否降低、進食量是否能滿足機體需要，以及飲食習慣、進食后反應等；并通過皮呋、毛發、皮下脂肪和肌肉發育情況來綜合判斷其營養狀況。
　　（3）姿勢與體位：病人的姿勢和體位常與疾病有密切關系，多數病人可采取主動體位；極度衰竭或昏迷的病人呈被動體位；急性腹痛病人常雙腿蜷曲，以減輕腹部疼痛，呈被迫體位等。
　　（4）皮膚與黏膜：應注意評估病人皮膚的顏色、彈性、溫度、濕度及完整性，觀察有無發紺、黃疸、出血、水腫、皮疹、壓瘡等情況。
　　（5）休息與睡眠：觀察病人休息的方式、睡眠的習慣，有無睡眠型態、時間的變化，是否有難以入睡、易醒、失眠、嗜睡等現象。
　　（6）嘔吐：注意觀察嘔吐的時間、方式、次數及嘔吐物的顏色、量、性質、氣味等，必要時留取標本，及時送檢。
　　（7）排泄物：包括尿液、糞便、痰液、汗液等，應注意觀察其性狀、顏色、量、次數、氣味等。
　　2.生命體征 動態觀察生命體征，及時發現并處理其異常改變，對危重病人的護理具有重要意義。
　　（1）體溫的變化：體溫突然升高，多見于急性感染的病人；體溫低于35.0℃，見于休克和極度衰竭的病人；持續高熱、超高熱、體溫持續不升均表示病情嚴重。
　　（2）脈搏的變化：應注意觀察病人脈搏的頻率、節律、強弱的變化，如出現脈率低于60次／分或高于140次／分，以及間歇脈、脈搏短絀、細脈等，均表示病情有變化。
　　（3）呼吸的變化：應注意觀察病人呼吸的頻率、節律、深淺度、音響等的變化，如出現呼吸頻率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現。
　　（4）血壓的變化：應注意監測病人的收縮壓、舒張壓、脈壓的變化，特別是觀察高血壓及休克病人的血壓具有重要意義。如收縮壓持續低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見于休克病人；如收縮壓持續高于180mmHg或舒張壓持續高于100mmHg，是重度高血壓的表示。
　　3.意識狀態 意識是大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現，是人對環境的知覺狀態。意識正常的病人，其反應精確、語言清楚、思維合理、情感正常，對時間、地點、人物的判斷力及定向力正常。意識障礙是指個體對外界環境的刺激缺乏正常反應的精神狀態。根據其輕重程度可分為：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷，也可出現譫妄。譫妄是一種以興奮性增高為主的高級神經中樞的急性失調狀態。
　　4.瞳孔 瞳孔變化是顱腦疾病、藥物中毒、昏迷等許多疾病病情變化的重要指征。瞳孔的觀察應注意其形狀、大小、對稱性及對光反應等方面。
　　（1）瞳孔的形狀及大小
　　1）正常瞳孔：在自然光線下，瞳孔直徑為2.5～5mm，圓形，兩側等大、等圓，邊緣整齊。
　　2）異常瞳孔：判斷標準：瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小；瞳孔直徑大于5mm為瞳孔擴大。常見異常：①雙側瞳孔縮小：常見于有機磷農藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；②雙側瞳孔擴大：常見于顱內壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒等；③瞳孔不等大：雙側瞳孔大小不一。
　　（2）瞳孔對光反應正常情況下，雙側瞳孔經光線照射立即縮小，移去光源后又迅速復原，稱為對光反應靈敏。如瞳孔經光線照射后，其大小不隨光線的刺激而變化，稱為對光反應消失，常見于深昏迷或危重病人。
　　5.自理能力 自理能力是指病人進行自我照顧的能力。通過觀察病人的活動能力、活動耐力、有無醫療限制以及對日常生活料理的能力，如進食、如廁、清潔、上下床、穿衣等，可了解病人的自理程度，確定需要幫助的等級。
　　6.心理狀態 危重病人由于病情危重、采取多種急救措施等，常會產生多種心理反應。護士可通過病人的語言表達、面部表情、情緒狀態、飲食及睡眠等方面的變化，了解病人的心理活動。危重病人常見的心理反應包括：緊張、焦慮、悲傷、抑郁、恐懼、猜疑、絕望等。
　　7.治療后反應的觀察
　　（1）藥物治療后反應的觀察：護士不僅要遵醫囑準確地完成給藥，還應注意觀察藥物療效和毒、不良反應。如高熱病人在給予藥物降溫后，應注意觀察病人用藥后的情況，如有無出汗及虛脫等，且30分鐘后測量體溫并記錄。
　　（2）特殊治療后的反應：危重病人經常進行一些特殊的治療，如吸氧、吸痰、輸血、導尿、手術等，使用后均應細致觀察。如吸氧后觀察缺氧程度的改善；吸痰前后觀察病人缺氧的情況；手術后觀察血壓的變化、傷口的愈合、切口的滲血等情況。
　　（二）危重病人的支持性護理
　　1.密切觀察生命體征 根據病人病情定時測量并記錄生命體征的變化，有條件可使用監測儀器進行持續監測，以便及時采取有效的措施。如病人出現呼吸及心搏驟停，應立即通知醫生，進行人工呼吸和胸外心臟按壓等搶救措施。
　　2.保持呼吸道通暢 指導并協助清醒病人定時做深呼吸、變換體位或輕叩背部法，以促進痰液排出。昏迷病人應將頭偏向一側，并及時用吸引器吸出呼吸道分泌物，以防誤吸而導致呼吸困難，甚至窒息。
　　3.確保安全 對譫妄、躁動不安、意識喪失的病人，應合理使用保護具，以防墜床或自行拔管，確保病人安全。對牙關緊閉或抽搐的病人，可用牙墊或壓舌板（裹上數層紗布）放于上、下臼齒之間，以防舌咬傷；同時，室內光線宜暗，工作人員動作宜輕，以避免外界刺激而引起病人抽搐。
　　4.加強臨床護理
　　（1）眼的護理：對眼瞼不能自行閉合的病人，可涂金霉素眼膏或覆蓋凡士林紗布，以防角膜干燥而導致角膜炎、結膜炎或潰瘍的發生。
　　（2）口腔護理：保持病人口腔清潔，每日做口腔護理2～3次，可預防口腔疾病，增進病人的食欲。
　　（3）皮膚護理：對長期臥床的病人，定時協助病人翻身、擦洗、按摩，保持皮膚清潔干燥，保持床單平整。避免局部組織長期受壓，預防發生壓瘡。
　　（4）肢體活動：長期臥床的病人，如病情允許，應指導并協助病人做肢體的被動運動或主動運動，每日2～3次，同時進行按摩，以促進血液循環，增加肌肉張力，防止出現肌肉萎縮、關節強直、靜脈血栓等并發癥。
　　5.補充營養和水分 保證病人有足夠的營養及水分的攝入，以增強抵抗力。對自理缺陷的病人，應協助其進食；對不能經口進食的病人，可采用鼻飼法或給予靜脈營養；對各種原因造成體液不足的病人，應注意補充足夠的水分。
　　6.維持排泄功能 協助病人進行大小便。如出現尿潴留，可先采取誘導的方法，必要時進行導尿，以減輕病人痛苦；如進行留置導尿，應保持引流通暢，妥善安置引流管和集尿袋，防止泌尿系統感染。如病人便秘，可進行簡易通便或灌腸。
　　7.保持引流管通暢 危重病人身上常會安置多種引流管，如胃腸減壓管、留置導尿管、傷口引流管等，應注意妥善放置，防止扭曲、受壓、脫落，以確保引流通暢。
　　8.心理護理 護士應根據病人的具體情況和心理特點，關心、同情、理解、尊重病人，通過耐心細致的工作，恰當地利用語言及非語言的功能，消除不良因素的影響，使病人以最佳的心理狀態配合治療和護理，盡快恢復健康。