第四節 咬蜇傷
一、獸、畜類咬傷
獸咬傷是一種常見的外傷。在農村多為狗、豬、馬、貓、鼠等咬傷，在城市因養寵物者增多而以狗、貓等動物咬傷多見。
獸咬傷傷口污染重，傷口污染細菌主要來自動物的口腔和爪甲，致病菌有需氧菌和厭氧菌，如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、梭狀芽孢桿菌，狂犬病毒也可能帶入體內。咬傷后應立即清創，清除一切失活組織和異物，用生理鹽水反復沖洗傷口以去除污染細菌，有條件可用超聲波沖洗治療儀、脈沖沖洗機沖洗傷口。較深傷口需用3%過氧化氫沖洗，然后以70%酒精或碘伏消毒周圍皮膚。清創傷口不予縫合。必須在傷后12小時內注射破傷風抗毒血清，早期應用青霉素、甲硝唑等抗菌藥物。
另外，獸咬傷還可傳播一些疾病：如狂犬病、鼠咬熱、貓抓病等，以狂犬病最常見。狂犬病是由動物唾液中的狂犬病病毒引起，常由受感染的狗、貓、狼、鼬、蝙蝠等咬傷而傳染。判定傷人動物有無狂犬病是決定治療的關鍵。觀察動物兩周未出現狂犬病癥狀者可不用預防治療。肯定或高度懷疑狂犬病的動物咬傷者，應以肥皂水清洗后敞開傷口,給予被動免疫和主動免疫。被動免疫為20IU/kg的人抗狂犬病免疫球蛋白半量傷口局部浸潤注射，半量臀部肌肉注射。主動免疫國內常用地鼠腎細胞疫苗，共接種5次，每次2ml，肌肉注射，于受傷當天和傷后3、7、14和30天完成。
二、蛇咬傷
蛇分為無毒蛇和毒蛇兩類。無毒蛇咬傷常無需特殊處理，可按常規損傷治療原則進行。毒蛇咬傷可通過毒牙將蛇毒進入組織和血循環而引起嚴重后果，常需緊急救治。
蛇毒是由多種酶和多肽組成的混合物，通常分為三類：⑴神經毒：主要作用于延髓和脊神經節細胞，也可阻斷神經肌肉接頭，見于金環蛇、銀環蛇和海蛇等。局部癥狀較輕，但可出現麻木感并向肢體近側蔓延。全身癥狀約在傷后2h出現，表現為頭昏眩暈、惡心嘔吐、吞咽困難、疲乏無力、肌肉酸痛、眼瞼下垂、步態不穩等。重者視力模糊、言語不清、呼吸困難、紫紺、肢體癱瘓、驚厥、昏迷、休克、呼吸麻痹和心力衰竭等。若能渡過1天~2天的危險期，很快痊愈，不留后遺癥。⑵血循毒：有凝血、抗凝、血管損害和心臟損害等作用，見于尖吻腹蛇、竹葉青、蝰蛇。其局部癥狀明顯，傷處劇痛，出血較多，腫脹明顯并很快向肢體近側蔓延，伴有皮膚水皰、血皰、瘀斑和滲血不止。附近淋巴結腫大、疼痛。全身癥狀迅速出現，通常有頭昏、惡心、腹痛、腹瀉、發熱、譫妄，可有結膜下出血、咯血、嘔血、血尿等，重者出現DIC、循環衰竭和腎功能衰竭。血循毒病程和危險期較長，傷后5 ~7日還有死亡的可能，常留有局部壞死和內臟功能障礙。⑶混合毒：兼有以上兩種毒，見于蝮蛇、眼鏡蛇、眼鏡王蛇等蛇毒。上述兩種毒素的表現均可出現，但側重不同。
治療的主要目的盡快排除毒素阻止毒素的吸收，減少局部和全身損害。⑴綁扎傷肢：在現場立即用條帶綁扎傷口近側5~10cm處,以阻斷靜脈及淋巴回流,每10～20分鐘松綁1次,每次1分鐘～2分鐘。⑵排出毒液：逆行擠壓傷口周圍可促進部分毒液排出。口腔粘膜無破損、無齲齒者可用嘴吸吮排毒。將傷肢浸入涼水中以及傷肢休息可減少毒素的吸收。在咬傷現場可用水果刀切開咬傷處,自來水沖洗,以贏得搶救時間。⑶傷口處理：到達醫療單位后，局部消毒后用雙氧水或0.05％高錳酸鉀溶液反復沖洗傷口，拔除殘留毒牙；以牙痕為中心或兩牙痕間切開傷口，深達皮下組織,從周圍向中心反復擠捏，接著在傷口處用吸乳器抽吸或拔火罐，以促進毒素的排出。胰蛋白酶能直接破壞毒素，可用胰蛋白酶2000U加入0.5％普魯卡因10~20ml傷口內及傷口周圍注射，深達肌層，必要時12h后可重復。⑷抗蛇毒血清：它是毒蛇咬傷的特效解毒藥，分為單價和多價兩類。如能確定毒蛇的類別和蛇毒的性質，單價抗毒血清效果最好。使用前必須做皮試，結果陽性者應脫敏注射。⑸中草藥療法：常用的蛇藥有南通（季德勝）蛇藥，廣州（何曉生）蛇藥和上海蛇藥等，均可口服和外敷，具體詳見說明書。另有一些草藥對毒蛇咬傷有效，如半邊蓮、七葉一枝花、八角蓮、滴水珠等。⑹其他：支持及對癥處理；防治感染；對出現的感染性休克、呼吸功能和腎功能不全的進行相應的處理等。
三、蟲螫傷
（一）蜂螫傷 蜂螫傷多見于農村春夏秋季。蜜蜂和黃（胡）蜂的尾部有毒腺和刺，螫人時可將尾刺刺入皮膚即放出毒液。蜂毒中含有組胺樣物質、激肽、透明質酸酶、磷脂酶A、神經毒素等。
蜂螫傷后，一般局部紅腫、疼痛、搔癢，少數有水皰、化膿和壞死，數小時可自愈，很少出現全身中毒癥狀。但黃蜂螫傷局部癥狀較重。如被蜂群螫傷者，則癥狀嚴重：除多處紅腫外，還有發熱、頭痛、惡心嘔吐、煩躁不安等，重者可出現休克、昏迷或迅速死亡，有的可出現血紅蛋白尿，以致急性腎衰。蜂毒過敏者，即使是單一蜂螫傷也可出現蕁麻疹、粘膜水腫、哮喘或過敏性休克。
蜜蜂螫傷者以尖鑷取出尾刺，傷口用5％碳酸氫鈉溶液、肥皂水或3％氨水外敷；黃蜂螫傷的傷口則敷以食醋，傷口周圍也可涂敷南通蛇藥。腫痛較重者可局部冷敷或利多卡因封閉。有全身性危重癥狀采取相應的急救措施。
（二）蜈蚣咬傷 蜈蚣第一對足咬/刺人后，其毒液自其出口進入人體。其毒液呈酸性，含有組胺樣物質、溶血性蛋白質和蟻酸等。傷處紅腫、灼痛、搔癢，重者可發生壞死、淋巴管炎和淋巴結炎、頭痛、眩暈、惡心嘔吐、發熱，甚至抽畜和昏迷。
咬傷后立即用5％碳酸氫鈉溶液或肥皂水清洗傷口，腫痛明顯者可局部冷敷或利多卡因封閉，必要時可肌注杜冷丁。重者可用南通蛇藥內服和局部外敷。局部壞死感染或有急性淋巴管炎者給予抗菌藥物。
（三）蝎螫傷 蝎有一彎曲尖銳的尾刺，與毒腺相通，刺入人體后注入毒液。蝎毒主要成分為神經毒素、溶血毒素和出血毒素等。螫傷后局部大片紅腫、劇痛、發麻；全身癥狀多見于兒童，表現為頭痛頭暈、惡心嘔吐、寒戰發熱、流涎、肌肉強直，重者可出現心律失常、低血壓、內出血、肺水腫、胰腺炎、抽搐或昏迷。
處理原則基本同毒蛇咬傷。傷后立即進行傷肢近心側綁扎，局部冷敷，。切開皮膚傷口吸除毒液，取出毒刺，用0.05％高錳酸鉀溶液或弱堿性溶液沖洗，傷口周圍可用0.5％普魯卡因環狀封閉，口服或局部應用蛇藥片。有條件可應用抗蝎毒血清。重者可用地塞米松靜滴或靜注萄萄糖酸鈣，加強支持對癥處理。
（四）毒蜘蛛咬傷 蜘蛛有一對角質螫，分泌少量毒液，含有神經毒素和組織溶解毒素。一般蜘蛛并不傷人，傷人者也僅有局部癥狀，咬傷處有兩個小紅點，呈楔狀，周圍紅腫、疼痛、麻木感，繼之紅斑、滲血，以后可發生壞死形成潰瘍，常繼發感染。全身癥狀少見，有寒戰發熱、頭痛頭暈、惡心嘔吐、肢體麻木、視力障礙和全身肌肉痙攣等。重者可發生溶血、急性腎衰、DIC等。致死性并發癥多見于小兒和老年人。
傷后立即進行傷肢近心側綁扎，十字形切開傷口，抽吸毒液用0.5％普魯卡因作環狀封閉，患處周圍外敷蛇藥；有條件可靜脈注射抗毒素；肌肉痙攣明顯者靜注10％葡萄糖酸鈣；應用腎上腺皮質激素可減輕局部癥狀和全身反應；抗菌藥物預防感染；積極防治急性腎衰和DIC。
（五）螞蝗咬傷 螞蝗又稱水蛭，常棲于熱帶亞熱帶的水稻田、池塘或河溝中。叢林地帶有一種旱螞蝗，棲于樹枝或草上。田間作業、作戰或值勤時常被咬傷。螞蝗用吸盤叮在人的皮膚上，用吸盤內的腭齒咬傷皮膚，故不易脫落。局部微癢，多不痛，出現水腫性丘疹，中心有一瘀點。因螞蝗還能分泌有抗凝作用的蛭素，故傷口流血較多。
發現螞蝗吸附在皮膚上，可用手在其周圍輕拍，或用醋、酒精、鹽水或清涼油等涂抹，使蟲體自行脫落。不可強行拉扯，以免螞蝗吸盤斷留在皮內，有時可引起感染。傷口流血可用0.5%碘伏消毒后稍加壓迫來止血。如檢查發現吸盤殘留，應以尖鑷摘出，止血，碘伏消毒后以紗布包扎。