三、現(xiàn)場急救和早期處理
(一) 現(xiàn)場急救
1. 迅速脫離熱源 如火焰燒傷者應(yīng)盡快滅火，切勿奔跑撲救，以免助燃和導致吸入性損傷。互救者可就近用非易燃物品(如棉被、毛毯)覆蓋，隔絕滅火，如附近有涼水，可沖淋或浸浴以降低局部溫度。
2. 維護呼吸道通暢 要隨時注意面頸部燒傷和疑有吸入性損傷病人的呼吸狀況，出現(xiàn)呼吸困難時要及時行環(huán)甲膜切開，給予氧氣。合并CO中毒者應(yīng)移至通風處，必要時應(yīng)吸入氧氣。
3. 積極處理危及生命的創(chuàng)傷 如合并有大出血、開放性氣胸、嚴重中毒者等，應(yīng)迅速進行處理與搶救。
4. 保護受傷部位 為避免進一步污染和受傷，應(yīng)用吸水性好的消毒敷料包裹燒傷創(chuàng)面。如無此條件，可用清潔被單或毛毯覆蓋后送。避免用有色藥物涂抹創(chuàng)面，增加隨后深度判定的困難。
5. 防治休克和感染 高度口渴、煩躁不安者常示休克嚴重，應(yīng)建立靜脈輸液通道，加快輸液，只可少量口服鹽水；疼痛劇烈者可酌情使用西地泮、哌替啶(度冷丁)等。中、重度燒傷傷員口服或注射廣譜抗菌素。
(二) 早期處理
應(yīng)迅速了解傷情，包括扼要的病史詢問、燒傷面積和深度的估計，必要的體檢等，并確定有無休克、吸入性損傷和其他合并傷或中毒。然后根據(jù)情況進行早期處理，如實施緊急氣管切開，行靜脈穿刺或切開，留置導尿管記錄每小時的尿量、比重、酸堿度，制定補液及其它治療計劃。對Ⅱ0以上的燒傷創(chuàng)面進行清創(chuàng)，選用包扎療法或暴露療法。防治休克和進行必要的清創(chuàng)是早期處理的主要工作。
四、燒傷休克的防治
燒傷面積大而深者，早期由于體液的大量丟失和其它血液動力學變化，可急劇發(fā)生休克。由于血液灌流不足所致的缺氧性損害，是以后并發(fā)感染、內(nèi)臟功能不全等的重要誘因。因此應(yīng)盡早開展休克的防治。
(一) 燒傷休克的早期診斷
燒傷休克其臨床表現(xiàn)與低血容量休克相似。主要表現(xiàn)為：①心率增快、脈搏細弱，聽診心音低弱；②血壓的變化早期往往表現(xiàn)為脈壓變小，隨后為血壓下降；③呼吸淺、快；④成人每小時尿量低于20ml；⑤口渴難忍，在小兒尤其明顯；⑥煩躁不安、惡心、嘔吐，常見的原因是腦組織缺血、缺氧；⑦周邊靜脈充盈不良、肢端涼，病人訴畏冷；⑧血液化驗常出現(xiàn)血液濃縮(血細胞比容升高)、低血鈉、低蛋白、酸中毒。
(二) 液體治療
病人入院后應(yīng)迅速建立靜脈通道，插入16號或更大口徑的靜脈導管，開展液體治療。
1. 早期補液方案：目前國內(nèi)常用輸液方案為：按照病人的燒傷面積和體重計算，傷后第一個24小時，每1%燒傷面積(Ⅰo、Ⅱo)每公斤體重應(yīng)補膠體和電解質(zhì)液共1.5ml(小兒2.0ml)。膠體(血漿)和電解質(zhì)(平衡鹽液)的比例為0.5:1，廣泛深度燒傷者其比例可改為0.75:0.75。另加以5%葡萄糖溶液補充水分，2000ml(小兒另按年齡、體重計算)。第二個24小時，膠體和電解質(zhì)為第一個24小時的一半，水分補充仍為2000ml。舉例：一燒傷面積60%、體重50kg病人，第一24小時補液總量為60×50×1.5+2000=6500ml，其中膠體為60×50×0.5=1500ml，電解質(zhì)液為60×50×1=3000ml，水分為2000ml，輸入速度先快后慢。第二個24小時膠體減半為750ml，電解質(zhì)減半為1500ml，水分仍為2000ml。緊急搶救時難以獲得血漿，可以使用低分子量的血漿代用品，利用其暫時擴張血容量和溶質(zhì)性利尿，但用量不宜超過1000ml，并盡快以血漿取代。
平衡鹽液是最為理想的電解質(zhì)溶液，其滲透壓、電解質(zhì)、緩沖堿含量及pH值與血漿相似。在液體治療中應(yīng)用平衡鹽液，可避免單純輸注氯化鈉液引起的高氯血癥，并有糾正代謝性酸中毒的作用。常用的膠體有血漿、全血、血漿蛋白和血漿代用品。血漿代用品中最為常用的為中分子右旋糖酐，近年來多用低分子右旋糖酐，前者擴容能力強，而后者在改善血液粘度和微循環(huán)方面作用較明顯。分子量為6萬~7萬的羥乙基淀粉具有良好的血漿增容、減少血漿粘度、改善微循環(huán)的作用。
2. 高滲氯化鈉液在復蘇中的應(yīng)用：在燒傷復蘇中應(yīng)用高滲氯化鈉液，可以減少水攝取量，通過將組織間隙與腫脹細胞中的水吸出，減輕水腫，增加淋巴液，擴充血容量，改善微循環(huán)及臟器灌流，增強心功能。輸入高滲氯化鈉液時，血漿鈉離子濃度不應(yīng)超過160mEq/dl。
3. 治療中應(yīng)根據(jù)下列臨床反應(yīng)或指標，隨時調(diào)整輸液的速度和成分：① 成人應(yīng)維持每小時尿量30~50m1。小兒尿量每公斤體重不低于1ml。此外有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復合腦外傷或老年病人，則要求偏低；② 病人安靜、神志清楚、合作，末稍循環(huán)良好（膚色紅潤、肢體溫暖、靜脈和毛細血管充盈良好等），脈搏、心跳有力；③ 呼吸平穩(wěn)。如呼吸增快應(yīng)究其原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，并及時糾正；④ 收縮壓維持在90mmHg以上、脈壓20mmHg以上、心率每分鐘120次以下，中心靜脈壓維持于8mmH2O~12mmH2O；⑤ 測定血紅蛋白和紅細胞比積，血pH、和CO2結(jié)合力等，了解血容量和酸堿平衡的變化。
(三) 其它治療措施
除液體治療外，應(yīng)注意維持良好的呼吸功能。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用可作為防治休克的輔助措施。
五、全身性感染的防治
全身性感染是燒傷病人的主要死亡原因，約占51.8~75%。防治全身性感染，應(yīng)認識到燒傷休克引起的免疫抑制在感染發(fā)生、發(fā)展中的重要性，積極改善全身血液循環(huán)狀況；要從防治創(chuàng)面感染、內(nèi)源性感染著手，切斷致病菌進入血液循環(huán)的途徑。
(一)臨床特點與診斷
對全身感染的診斷應(yīng)結(jié)合觀察創(chuàng)面和全身狀況的改變作出判定，早期診斷、早期治療。
1. 燒傷創(chuàng)面 創(chuàng)周常有明顯蜂窩組織炎，創(chuàng)面潮濕或干枯、色暗、出血點增多或出現(xiàn)出血斑，滲出增加，出現(xiàn)惡臭味，創(chuàng)緣無上皮生長。創(chuàng)面狀況惡化是全身感染嚴重的表現(xiàn)。
2. 全身癥狀 病人常發(fā)熱或低溫、寒戰(zhàn)。血流動力學改變明顯，病人動脈血壓下降多屬晚期癥狀。感染常見心輸出量增高、全身血管阻力下降；低體溫常是G－桿菌感染的表現(xiàn)。心率增快，成人每分鐘可超過140次/分，呼吸急促、嚴重衰竭。精神癥狀出現(xiàn)早，有多語、欣快、凝視，隨后可出現(xiàn)幻覺、定向力障礙，甚至燥動，有的病人表現(xiàn)為嗜睡、淡漠，甚至半昏迷和昏迷。
3. 實驗室檢查 血常規(guī)檢查可見，血小板數(shù)急劇減少，白細胞數(shù)驟升或驟降，血培養(yǎng)細菌常為陽性，但有時也可能是陰性，血液中應(yīng)激激素、應(yīng)激蛋白的水平常升高，尿素氮、肌酐清除率、血糖、血氣可能發(fā)生變化。
(二) 防治
1.積極防治休克 盡快開展液體治療，采取保護心肌的措施，改善血液循環(huán)，糾正電解質(zhì)紊亂，維護臟器功能，避免或減輕組織臟器的缺血缺氧。
2.加強抗感染 創(chuàng)面感染是燒傷全身性感染的重要來源，應(yīng)及時采用正確的外科處理措施清除感染源。對深度燒傷創(chuàng)面應(yīng)早期實施切痂、削痂植皮。應(yīng)切除化膿性血栓性靜脈炎病變靜脈，局部傷口敞開引流，如切除有困難，可將整條靜脈切開引流。靜脈插管應(yīng)選擇離創(chuàng)面較遠部位的股靜脈、鎖骨靜脈或頸內(nèi)靜脈；針對腸源性感染，可應(yīng)用新霉素、卡那霉素等腸道不易吸收抗生素，可選擇性清除某些耐藥細菌；應(yīng)用雙歧桿菌等厭氧菌，有恢復腸道菌群平衡的作用。
3.抗生素的應(yīng)用 應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面菌種和細菌藥物敏感試驗選擇針對性強的抗生素。對小面積淺度燒傷病人一般不全身應(yīng)用抗生素，對大面積或深度燒傷，尤其是并發(fā)重度休克者，應(yīng)選用有效的廣譜抗生素，一般可聯(lián)合應(yīng)用抗生素（三代頭孢菌素＋氨基糖甙類）。一旦全身感染基本控制，要及時停用抗生素。較長時期應(yīng)用廣譜抗生素者，可伴真菌感染，應(yīng)酌情應(yīng)用抗真菌藥物，如酮康唑、氟康唑等。
4.營養(yǎng)措施 應(yīng)加強燒傷病人的營養(yǎng)補充。燒傷病人處于高代謝狀態(tài)，每日需要熱量可達2500cal~5000cal，蛋白質(zhì)消耗在100g以上。經(jīng)胃腸道營養(yǎng)兼有刺激腸粘膜增殖，維持腸道微生態(tài)環(huán)境穩(wěn)定，減少腸源性感染發(fā)生的作用。
5.免疫療法 采用高價免疫球蛋白、抗綠膿桿菌免疫血漿，可提高燒傷病人的免疫能力，傷后可定期注射金黃色葡萄球菌、多價綠膿桿菌疫苗，有助于預(yù)防全身感染。已有應(yīng)用單核細胞克隆刺激因子(G-CSF)或抑制前列腺素E，以增加燒傷后巨噬細胞數(shù)量，和應(yīng)用白介素-10(IL-10)抗體對抗燒傷免疫抑制作用的實驗報告。
六、燒傷創(chuàng)面的處理
(一) 處理原則
對于I0燒傷，通常無需特殊處理。對面積小或肢體的淺II0燒傷，一般采用包扎療法，若水皰完整，只需抽出水皰液后消毒。如水皰皮已撕脫，可以無菌活性敷料包扎；暴露和半暴露療法適用于燒傷面積大、面部和會陰部者。對深I(lǐng)I0以上的深度燒傷，尤其是功能部位者，如條件許可，應(yīng)積極去痂，及早植皮，嚴密封閉創(chuàng)面，以去除感染威脅，縮短療程，恢復功能。無論采用包扎或暴露療法，局部都應(yīng)采用外用抗菌藥物，常用藥物有磺胺米隆、磺胺嘧啶和吡哌酸銀。此外碘伏及其它絡(luò)合碘也是較有效外用藥。中藥中不乏有效抗菌藥物。應(yīng)避免在創(chuàng)面應(yīng)用深顏色藥物，以避免妨礙創(chuàng)面觀察。對感染創(chuàng)面的處理應(yīng)強調(diào)及早充分引流，去除壞死組織，并及時覆蓋創(chuàng)面，除全身應(yīng)用有效的抗生素外，局部可應(yīng)用10%甲磺滅膿霜，1%磺胺嘧啶銀(鋅)霜或溶液等，可選用濕敷、淋洗、浸泡等方法去除創(chuàng)面膿液。
(二) 處理方法
1. 包扎方法 適用于小面積四肢和軀干燒傷。應(yīng)用3~5cm厚的吸水敷料包扎。包扎時要注意肢體位于功能位，不易過緊。感染創(chuàng)面包扎內(nèi)層可用聚維酮碘或抗生素紗布，水劑較油劑利于引流。如包扎局部和全身無感染跡象，可在包扎后7~10d打開敷料。如創(chuàng)面已感染，應(yīng)勤換敷料，保持創(chuàng)面清潔。
2. 暴露療法 多用于大面積燒傷，頭頸、面、會陰、臀部燒傷或污染嚴重者。室溫要保持在30℃以上，使創(chuàng)面保持干燥，即使有創(chuàng)面感染也易于清創(chuàng)引流。
3. 手術(shù)去痂 盡早清除深度燒傷創(chuàng)面的壞死物質(zhì)，去除焦痂是減輕感染與功能障礙、促進愈合的根本措施。1）切痂：主要用于Ⅲ0及手、關(guān)節(jié)等功能部位的深度燒傷。肢體切痂可上止血帶。切痂平面除手背及顏面外，一般達深筋膜，若筋膜和肌肉有壞死應(yīng)一并切除。切除后應(yīng)徹底止血。創(chuàng)面可立即或延期移植自體皮片。2）削痂：對深I(lǐng)I0燒傷可行早期削痂。方法與徒手取皮片同。將深度燒傷的壞死組織削除，使成為健康或接近健康的創(chuàng)面，然后用皮片覆蓋或敷料包扎。如果削切后組織為紅褐、黃褐、暗晦無光澤、有血管阻塞，或松止血帶后出血點稀疏，均說明削痂不夠。
4. 脫痂 可分為自然脫痂與藥物脫痂。自然脫痂，待痂殼與肉芽面基本分離后，將其分區(qū)、分批剪除或手術(shù)純性剝離后植皮。藥物脫痂為采用蛋白酶、膠原酶或中藥制劑，加速脫痂過程，但至今尚無理想的脫痂藥物。脫痂雖簡便，但脫落分離時出現(xiàn)全身感染中毒癥狀，治療時間延長。
5. 皮膚移植 深度燒傷創(chuàng)面和其它原因的皮膚缺損需要皮膚移植。自體皮為植皮的主要來源，移植后能長期存活；同種異體皮膚取自他人，由于排斥反應(yīng)不能永久存活于受體區(qū)；異種皮多取于小豬皮，更易引起排斥反應(yīng)。按皮膚移植的方法可區(qū)分為游離皮片移植和帶蒂皮瓣移植兩大類(見后)。
附： 植皮術(shù)
(一)游離皮片移植
移植的皮膚組織可分為：①取自病人的自體皮，移植后能長期存活，②取自他人的同種異體皮，由于排斥反應(yīng)，只能短期存活；③異種皮，多用小豬皮，更易引起排斥反應(yīng)，存活時間更短。
1. 皮片厚度：①刃厚皮片 在成人厚度為0.15 ~0.25mm，含表皮和部分真皮乳頭層。移植后易存活，但成活后易收縮，容易擦傷。供皮區(qū)受損傷輕微，易愈合，可重復取皮。②中厚皮片 厚度0.3 ~0.75mm，含表皮和真皮的1/2~1/3，移植后較易成活。由于其彈性與耐磨性均優(yōu)于刃厚皮片，適用于關(guān)節(jié)、手背等功能部位移植。③全厚皮片 含皮膚全層，除超厚皮片含皮下淺層血管網(wǎng)外，一般不含皮下組織。皮片存活后彈性、色澤、功能接近正常皮膚，耐磨性好。取全層皮片需用手術(shù)刀切取，但取皮區(qū)不能自愈，需用較厚皮片移植。
2. 取皮：全層皮片和小面積薄層皮片的切取，可采用手術(shù)刀切取。用滾軸式切皮刀或鼓式切皮器(圖16-4)取皮能比較準確均勻地切取所需厚度的皮片，鼓式切皮器切取皮片厚度取決于刀刃與鼓面的距離，可用標尺調(diào)節(jié)。在鼓面和供皮表面涂以顆粒，使取下的皮片附屬于鼓面，取下備用。
3. 植皮方法：
(1) 大張中厚(或薄)自體皮移植 常用于手等功能部位切(削)痂后的創(chuàng)面和清創(chuàng)徹底的肉芽創(chuàng)面，顏面部深度燒傷創(chuàng)面也較常用。將覆蓋于創(chuàng)面的皮片邊緣縫合，使之緊貼創(chuàng)面，以免術(shù)后皮片下滲血或積液影響皮片存活，然后加壓包扎。
(2) 小片或郵票狀自體皮移植 將較大的刃厚或薄中厚皮片剪成如郵票狀大小，移植于受區(qū)創(chuàng)面，間距可為0.5~1.0cm。此法多用于自體皮源充足的中小面積的深度燒傷。愈合后瘢痕增生較少。
(3) 點狀植皮 將刃厚皮剪(或壓皮機壓切)成0.3~0.5cm小方形皮片，也可稍大(視皮源而定)，散在移植于創(chuàng)面，皮片間距0.5~1.0cm。主要優(yōu)點是易存活，節(jié)約皮源，在大面積燒傷較適用。但瘢痕增生多，不適于顏面、功能和關(guān)節(jié)部位。
(4) 自、異體皮相間混植 將異體皮剪成寬0.7~1.0cm條狀或郵票狀，自體皮剪成條狀或0.3~0.5cm點狀，兩者相間密植于非功能部位的燒傷創(chuàng)面，使創(chuàng)面得到初步覆蓋。
(5) 大張異體皮開洞嵌植小片(點狀)自體皮 適用于廣泛深度燒傷大面積切(削)痂后。方法是先將大張戳洞(可用洞滾刀壓成多數(shù)“U”形皮片，洞大小約0.5cm，間隔1cm)異體皮移植于已切(削)頒的創(chuàng)面，縫合包扎。2 ~4日后打開觀察，若發(fā)現(xiàn)皮已存活，即于戳洞處嵌植小片自體皮，0.2cm×0.2cm至0.5cm×0.5cm，待異體皮溶解脫落時，自體皮多已擴展并覆蓋創(chuàng)面(圖16-6)。用此方法植皮一般可擴大自體皮面積約8倍~10倍。
(6) 網(wǎng)狀植皮 方法是將切取的大張中厚皮，在網(wǎng)狀切皮機上切出密集的孔洞(也可用尖刀戳出均勻密集的孔洞)，拉開皮片成為網(wǎng)狀，移植于創(chuàng)面。外用紗布覆蓋包扎。適合于切(削)痂后的大面積創(chuàng)面覆蓋。
(二) 皮瓣移植
皮瓣是由具有血液供應(yīng)的皮膚和皮下組織組成。適于修復軟組織嚴重缺損，暴露血管、肌腱、神經(jīng)、血管的深度創(chuàng)面，尤其是功能部位的燒傷晚期修復整形。皮瓣的分類若按形態(tài)分可分為扁平皮瓣與管型皮瓣；按取材部位及修復缺損部位遠近可分為局部皮瓣與遠位(帶蒂皮瓣)皮瓣；按皮瓣血循環(huán)類型分為任意型與軸型皮瓣。
1. 任意型皮瓣移植
任意型皮瓣又稱單純皮瓣(圖16-5)。手術(shù)游離供皮區(qū)的皮膚與皮下組織，依皮瓣彈性向前滑行或旋轉(zhuǎn)移植于缺損部位。由于皮瓣來自于鄰近部位，創(chuàng)面修復后皮膚質(zhì)地和功能均較良好。遠位移植常用于腹部皮瓣修復，前臀和手部的皮膚缺損，此法需將腹部皮瓣與前臀或手部的創(chuàng)面縫合，3 ~4周后離斷腹壁皮瓣蒂部。
2. 軸型皮瓣移植 軸型皮瓣移植皮瓣內(nèi)含解剖命名動脈及其伴行靜脈，包括島狀皮瓣、肌皮瓣(圖16-5)、吻合血管的游離皮瓣等，移植后皮膚有良好的血供。
3. 皮瓣移植注意事項 切取皮瓣不能損傷重要血管；皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)后一般全層縫合，皮瓣張力要適中；皮瓣的蒂部不能過度扭曲、受壓，以免影響皮瓣血液循環(huán)。
七、吸入性損傷
吸入性損傷(inhalation injury)為吸入火焰、熱空氣、蒸汽、煙霧等引起急性呼吸系統(tǒng)損傷和全身中毒癥狀，多發(fā)生在密閉或有限空間內(nèi)。除非直接吸入高壓蒸汽，熱力損傷作用大多局限于上呼吸道，吸入氣體含有CO、CO2、NO、醛類、氰化物等有毒物質(zhì)時可直接造成氣道和肺實質(zhì)的損傷，引起支氣管動脈血流增加,氣道粘膜水腫,滲出纖維蛋白包裹氣管上皮纖毛后脫落形成纖維蛋白管型；大量聚集在肺內(nèi)血管中性粘細胞釋放蛋白酶、氧自由基損傷肺泡上皮細胞和血管內(nèi)皮細胞，肺泡表面活性物質(zhì)減少，導致肺水腫形成。肺部感染是吸入性損傷最重要的并發(fā)癥。吸入的一氧化碳、氰化物可引起全身中毒癥狀。
診斷 對所有在密閉空間或在意識障礙時燒傷的傷員均應(yīng)懷疑有吸入性損傷。胸部X線檢查對吸入性損傷診斷不敏感。纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管粘膜有炎癥、會厭以上粘膜有潰瘍以及有碳顆粒在粘膜上沉積可確診。133Xe肺掃描發(fā)現(xiàn)發(fā)射性密度不均和核素從肺內(nèi)清除時間超過150s，提示有吸入性損傷。呼吸功能的檢測對診斷、病程發(fā)展及判定治療效果具有重要作用。
治療 除對燒傷創(chuàng)面及時處理外，重要是維持氣道通暢，保持氣體交換。如果傷員上呼吸道水腫嚴重、缺氧明顯,應(yīng)行氣管插管或切開。機械通氣應(yīng)在明顯出現(xiàn)呼吸衰竭前應(yīng)用。清理氣道內(nèi)異物、分泌物及脫落壞死組織應(yīng)貫穿治療的始終。單純吸引效果不佳時，可在纖維支氣管鏡直視下吸引。霧化吸入肝素(500～1000單位/3ml等滲鹽水，4h1次)可減少纖維蛋白管型。對體表燒傷伴吸入性損傷的傷員應(yīng)盡早補液及時糾正休克，減少肺臟缺氧性損傷。對氣道分泌物、灌洗液、痰液及面頸部創(chuàng)面應(yīng)進行細菌培養(yǎng)，根據(jù)檢出病原菌及藥敏選擇治療肺部與全身感染的抗生素。