[答疑編號500696110205]
　　『正確答案』B

　　（2）評估：
　　1）病人病情、診斷及治療，灌腸的目的。
　　2）病人意識狀態、心理狀況、生命體征、排便情況和生活自理能力。
　　3）病人肛門周圍皮膚、黏膜情況。
　　4）病人對灌腸的理解和配合程度。
　　（3）計劃：
　　1）病人準備：病人了解灌腸目的、過程、如何配合操作及注意事項。
　　2）環境準備：舒適、安全的環境，關閉門窗，必要時屏風遮擋。
　　3）物品準備：①治療盤內備：消毒的灌腸筒一套、肛管放入彎盤內，血管鉗、潤滑劑、棉簽、水溫計。②其他用物：衛生紙、小橡膠單、治療巾、便盆、便盆巾、輸液架，屏風等。③灌腸溶液：O.1%～O.2%肥皂水、生理鹽水。成人用量500～1000ml，小兒用量200～500ml。溶液溫度一般情況39～41℃，降溫時用28～32℃，中暑時用4℃。
　　（4）實施：
　　1）大量不保留灌腸操作要點：①完成病人、環境和用物準備后，護士著裝整齊，洗手、戴口罩，攜帶用物至病人床旁，查對并解釋。要認真查對，正確選擇灌腸溶液，掌握其溫度、濃度及用量。肝性腦病病人禁用肥皂液灌腸；充血性心力衰竭和水鈉潴留病人禁用生理鹽水灌腸；急腹癥、消化道出血、妊娠、嚴重心血管疾病等病人禁忌灌腸。②協助病人取左側臥位，雙膝屈曲，暴露臀部并移至床邊，臀下墊小橡膠單和治療巾。置彎鼗于臀邊。不能自我控制排便的病人可取仰臥位，臀下墊便盆。蓋好被子，只暴露臀部。取左側臥位的目的是利用重力作用使灌腸溶液順利流入乙狀結腸和降結腸。注意為病人保暖，維護隱私，減輕心理壓力
　　③灌腸筒掛在輸液架上，筒內液面高于肛門約40～60cm，可保持一定灌注壓力和速
　　度。
　　灌腸筒過高，壓力過大，液體流速過快，不易保留，而且易造成腸道損傷。傷寒病人灌腸時灌腸筒內液面不得高于肛門30cm，液體量不得超過500ml。④將彎盤置于肛門旁，連接肛管末端于玻璃接頭上，潤滑肛管前段，排盡橡膠管內氣體，防止氣體進入直腸。夾閉橡膠管。⑤左手墊衛生紙分開并暴露肛門口，囑病人深呼吸，右手將肛管輕輕插入直腸7～10cm。小兒插入深度約4～7cm。固定肛管，開放管夾，使液體緩緩流入。插管時囑病人放松，護士順應腸道解剖，動作輕柔，既便于插管又可防止損傷腸黏膜。如插管受阻，可退管少許，再旋轉緩慢插入。
　　⑥密切觀察筒內液面下降和病人的感覺。如病人感到腹脹或有便意，可囑病人張口深呼吸以放松腹部肌肉，減輕腹壓；并降低灌腸筒的高度以減慢流速，減少灌入溶液的壓力；或暫停片刻。如病人出現面色蒼白、脈速、心慌、氣促、出冷汗、劇烈腹痛，可疑為腸道劇烈痙攣或出血，應立即停止灌腸，與醫生聯系，給予及時處理。⑦待灌腸筒內液體即將流盡時夾管，用衛生紙包裹肛管輕輕拔出放入彎盤內，擦凈肛門。避免拔管時灌腸液和糞便隨肛管流出。注意保持病人的清潔和舒適。⑧協助病人取舒適的臥位，囑其盡量保留5～10分鐘后，再排便。使灌腸液在腸中有足夠的作用時間，以利糞便充分軟化容易排出。降溫灌腸時，液體要保留30分鐘，再排便。排便后30分鐘，測量體溫并記錄。⑨對于不能自理的病人，護士協助排便，擦凈肛門，穿褲，整理床單位，開窗通風，去除異味。觀察大便性狀，必要時留取標本送檢。⑩清理用物，洗手。在體溫單大便欄目處記錄灌腸結果。如灌腸后解便一次為1／E。灌腸后無大便記為O／E。為了達到清潔腸道的目的，反復進行大量不保留灌腸，則為清潔灌腸。
　　2）健康教育：向病人和家屬宣教維持正常排便習慣的重要性，指導其保持健康生活習慣。
　　（5）評價
　　1）用物齊全，操作程序正確，方法熟練。
　　2）灌腸溶液選擇正確。
　　3）操作中注意關心、體貼和保護病人。

　　習題：
　　大量不保留灌腸時，灌腸筒內液面距肛門的距離是
　　A.<20cm
　　B.<30cm
　　C.<35cm
　　D.40cm～60cm
　　E.70cm～80cm

　　 [答疑編號500696110206]
　　『正確答案』D

　　大量不保留灌腸的禁忌證是
　　A.中暑
　　B.傷寒
　　C.急腹癥
　　D.習慣性便秘
　　E.結腸檢查前

　　 [答疑編號500696110207]
　　『正確答案』C

　　2.小量不保留灌腸　適用于腹部或盆腔手術后及危重病人和年老體弱、小兒、孕婦等。
　　（1）目的：
　　1）解除便秘、軟化糞便。
　　2）排出腸道內的氣體，減輕腹脹。
　　（2）評估：
　　1）病人病情、診斷及治療，灌腸的目的。
　　2）病人意識狀態、心理狀況、生命體征、排便情況和生活自理能力。
　　3）病人肛門周圍皮膚、黏膜情況。
　　4）病人對灌腸的理解和配合程度。
　　（3）計劃：
　　1）病人準備；病人了解灌腸目的、過程、如何配合操作及注意事項。
　　2）環境準備：舒適、安全的環境，關閉門窗，必要時屏風遮擋。
　　3）物品準備：①治療盤內備：消毒的小容量灌腸筒或注射器、量杯、肛管放入彎盤內，溫開水5～lOml、按醫囑準備灌腸溶液、血管鉗、潤滑劑、棉簽、水溫計。②其他用物：衛生紙、小橡膠單、治療巾、便盆、便盆巾、屏風等。③灌腸溶液：50%硫酸鎂30ml、甘油60ml、溫開水90ml簡稱“1、2、3”溶液；甘油或液狀石蠟50ml加等量溫開水；各種植物油120～180ml。溶液溫度為38℃。
　　（4）實施：
　　1）小量不保留灌腸操作要點：①完成病人、環境和用物準備后，護士著裝整齊，洗手、戴口罩，攜帶用物至病人床旁，查對并解釋。要認真查對，正確選擇灌腸溶液，掌握其溫度、濃度及用量。②協助病人取左側臥位，雙膝屈曲，暴露臀部并移至床邊，臀下墊小橡膠單和治療巾。彎盤置于臀邊。只暴露臀部。取左側臥位的目的是利用重力作用使灌腸溶液順利流人乙狀結腸和降結腸。③用注射器抽吸藥液，連接肛管于注射器接頭上，潤滑肛管前段，排氣夾管。④左手墊衛生紙分開并暴露肛門口，囑病人深呼吸，右手將肛管輕輕插入直腸7～10cm。小兒插入深度約4～7cm。插管時囑病人放松。⑤固定肛管，開放管夾，緩慢注入藥液。注入完夾閉肛管。取下注射器，再抽吸藥液，開放管夾后再緩慢注入液體。如此反復至藥液注完。注入速度不宜過快過猛，以免刺激腸黏膜，引起排便反射。注意取下注射器抽吸藥液時，防止空氣進入腸道引起腹脹。⑥注入溫開水5～10ml，抬高肛管末端，使肛管內液體全部流入腸道。如使用小容量灌腸筒，筒內液面距離肛門低于30cm。⑦夾閉或反折肛管，用衛生紙包裹肛管輕輕拔出放入彎盤內，擦凈肛門。⑧協助病人取舒適的臥位。囑其盡量保留溶液10～20分鐘后，再排便。使灌腸液在腸中有足夠的作用時間，以利糞便充分軟化容易排出。⑨協助病人排便，整理床單位.開窗通風，清理用物，洗手，記錄灌腸結果。
　　2）健康教育：同大量不保留灌腸。
　　（5）評價：同大量不保留灌腸。
　　3.口服高滲溶液清潔腸道　高滲溶液在腸道內造成高滲環境，使腸道內水分大量增加，達到軟化糞便，刺激腸蠕動，促進排便，清潔腸道的目的。適用于結腸、直腸檢查和手術前腸道準備。
　　（1）口服硫酸鎂法：病人手術前3天進半流飲食，每晚口服50%硫酸鎂10～30ml。手術前1天進流質飲食，手術前1天下午2：00～4：0O口服50%硫酸鎂100ml+5%葡萄糖鹽水lOOml即25%硫酸鎂200ml，然后再口服溫開水1000ml。一般服后15～30分鐘即可反復排便，2～3小時內可排便2～5次。
　　（2）口服甘露醇法：病人手術前3天進半流飲食，手術前1天進流質飲食，手術前1天下午2：00～4：00口服20%甘露醇500ml+5%葡萄糖1000ml混勻。一般服后15～20分鐘即可反復排便。
　　口服高滲溶液后應觀察病人的一般情況，排便次數和性質并記錄，以確定是否達到清潔腸道的目的。
　　4.保留灌腸　將藥液灌入到直腸或結腸內，通過腸黏膜吸收達到治療目的。
　　（1）目的：鎮靜或催眠，治療腸道感染。
　　（2）評估：
　　1）病人病情、診斷及腸道病變部位。
　　2）病人意識狀態、心理狀況、生命體征。
　　3）病人肛門周圍皮膚、黏膜情況。
　　4）病人對灌腸的理解和配合程度。
　　（3）計劃：
　　1）病人準備：病人了解保留灌腸目的、過程、注意事項及保留灌腸前排盡糞便配合操作。
　　2）環境準備：舒適、安全的環境，關閉門窗，必要時屏風遮擋。
　　3）物品準備：①治療盤內備消毒的小容量灌腸筒或注射器1套、量杯、20號以下的肛管置彎盤內，溫開水5～10ml、灌腸溶液、血管鉗、潤滑劑、棉簽。②其他用物：衛生紙、小橡膠單、治療巾、屏風等。③灌腸溶液：遵醫囑準備藥物及劑量，鎮靜常用10%水合氯醛；腸道抗感染常用2%小檗堿、O.5%～1%新霉素或其他抗生素溶液。灌腸液量不超過200ml。溶液溫度為38℃。
　　（4）實施：
　　1）保留灌腸操作要點：①完成病人、環境和用物準備后，護士著裝整齊，洗手、戴口罩，攜帶用物至病人床旁，查對并解釋。要認真查對，正確選擇灌腸溶液。腸道抗感染治療以晚睡前灌腸為宜，因此時活動減少，藥物易于保留吸收，以達到治療目的。
　　②根據病情選擇臥位。慢性細菌性痢疾，病變多在乙狀結腸或直腸，取左側臥位；阿米巴痢疾病變多在回盲部，取右側臥位，以提高療效。選擇好體位后，將臀部抬高10cm，防止藥液溢出。
　　③潤滑肛管前段，排氣夾管后。左手墊衛生紙分開并暴露肛門口，矚病人深呼吸，右手將肛管輕輕插入直腸15～20cm，液面距離肛門不超過30cm，注入藥液。為保留藥液，減少對腸道的刺激，肛管要細，插入要深，注入藥液速度要慢、量宜少。④藥液注入完畢，拔出肛管后用衛生紙在肛門處輕輕按揉，囑咐病人盡量忍耐，保留藥液1小時以上，使藥液充分被吸收。⑤整理床單位，開窗通風，清理用物，觀察病人反應，洗手，記錄灌腸結果。
　　2）健康教育：向病人和家屬宣教疾病的知識，指導其建立良好健康行為。
　　（5）評價：
　　1）用物齊全，操作程序正確，方法熟練。肛管插入深度合適。
　　2）灌腸溶液選擇正確。
　　3）操作中注意關心、體貼和保護病人。
　　（二）簡易通便法
　　1.目的　通過簡便、經濟、有效的措施，為病人解除便秘。適用于年老、體弱和久病臥床的便秘病人。
　　2.評估
　　（1）病人病情、診斷及排便情況。
　　（2）病人意識狀態、心理狀況、生命體征。
　　（3）病人對簡易通便的理解和配合程度。
　　3.計劃
　　（1）病人準備：病人了解簡易通便目的、過程、注意事項和配合方法。
　　（2）環境準備：關閉門窗，必要時屏風遮擋。
　　（3）物品準備：通便劑、衛生紙，根據不同通便劑準備剪刀、乳膠手套或紗布。
　　4.實施
　　（1）開塞露法：是由甘油或山梨醇制成。使用時剪去塑料容器封口端，先擠出少許藥液潤滑開口處。請病人采取左側臥位，放松肛門括約肌，將開塞露前端開口處輕輕插入肛門后擠出全部藥液入直腸內。保留5～10分鐘后排便。
　　（2）甘油栓法：是由甘油和明膠制成的栓劑。使用時戴手套或紗布包裹手指，捏住甘油栓底部，輕輕插入肛門至直腸內，抵住肛門處輕輕按揉。保留5～10分鐘后排便。
　　（3）肥皂栓法：將肥皂削成圓錐形，底部直徑約1cm、長約3～4cm。使用時戴手套或紗布包裹手指，將肥皂栓蘸熱水后輕輕插入肛門內。應注意有肛裂、肛門黏膜潰瘍及肛門劇烈疼痛病人，不宜采用此法。
　　5.評價
　　（1）操作程序正確，方法熟練。按需要選擇通便法。
　　（2）操作中注意關心、體貼和保護病人。
　　（三）肛管排氣法
　　將肛管從肛門插入直腸，使其排除腸腔內積氣的方法。
　　1.目的 排除腸腔內積氣，以減輕腹脹。
　　2.評估
　　（1）病人病情、診斷及腹脹情況。
　　（2）病人意識狀態、心理狀況及生命體征。
　　（3）病人對肛管排氣法的理解和配合程度。
　　3.計劃
　　（1）病人準備：病人了解肛管排氣的目的、過程、注意事項和配合方法。
　　（2）環境準備：關閉門窗，必要時屏風遮擋。
　　（3）物品準備：治療盤內備消毒的肛管置于彎盤內、帶玻璃接頭的橡膠管、玻璃瓶內盛水3／4滿度、瓶口系帶；潤滑油、棉簽、膠布；另備安全別針，衛生紙，屏風等。
　　4.實施
　　（1）肛管排氣法操作要點：
　　1）完成各種準備后，護士著裝整齊，洗手、戴口罩，攜帶用物至病人床旁，查對并解釋。
　　2）協助病人左側臥位或平臥位，注意遮蓋病人，只暴露肛門。
　　3）將玻璃瓶系于床邊，橡膠管一端插入玻璃瓶內的水中，以防止空氣進入直腸內加重腹脹，并可觀察氣體排出情況。
　　4）玻璃接頭端與肛管相連，潤滑肛管前端，囑病人張口呼吸，將肛管自肛門輕輕插入直腸15～18cm，用膠布固定肛管于臀部。將橡膠管留出能夠翻身的長度，用安全別針固定在床單上。
　　5）觀察和記錄玻璃瓶內液面下氣泡逸出即排氣情況，如排氣不暢，可幫助病人更換體位或按摩腹部，以促進排氣。保留肛管不超過20分鐘，因長時間留置肛管，會降低肛門括約肌的功能，甚至導致永久性松弛。
　　6）排氣完畢，拔出肛管置于彎盤內，清潔肛門。協助病人取舒適體位，詢問病人腹脹減輕情況，整理床單位及用物并記錄。需要時2～3h后再行肛管排氣法。
　　（2）健康教育：向病人及家屬宣教疾病的知識與避免腹脹的辦法，如：正確選擇飲食類型、增加活動等，指導其保持健康生活習慣。
　　5.評價
　　（1）用物齊全，操作程序正確，方法熟練。肛管插入深度合適，留置時間正確。
　　（2）病人感覺腹脹減輕。
　　（3）操作中注意關心、體貼和保護病人。

　　習題：
　　李先生，在剖腹探查術后3日出現腹部不適，體檢腹部膨隆，叩診呈鼓音。最佳的處理方法是
　　A.清潔灌腸
　　B.保留灌腸
　　C.大量不保留灌腸
　　D.肛管排氣
　　E.服藥導瀉

　　 [答疑編號500696110208]
　　『正確答案』D