第十一節(jié)　病毒性腦膜腦炎病人的護(hù)理

　　病毒性腦膜炎是由多種不同病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，主要侵襲腦膜而出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液中淋巴細(xì)胞增多。病程呈良性，多在2周以內(nèi)，一般不超過3周，有自限性，預(yù)后較好，多無并發(fā)癥。病毒侵犯腦膜同時(shí)若亦侵犯腦實(shí)質(zhì)則形成腦膜腦炎。根據(jù)病情情況可呈大小不同的流行，亦可散在發(fā)病。
　　
　　一、病因
　　本病大多數(shù)為腸道病毒感染，腸道病毒一般分為3種，即脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒及埃可病毒。這幾種腸道病毒均有許多亞型，如柯薩奇病毒有A型及B型，但兩型均可引起病毒性腦膜炎，其次為腮腺炎病毒及淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒，少數(shù)為皰疹性病毒包括單純皰疹病毒及水痘帶狀皰疹病毒。
　　
　　二、臨床表現(xiàn)
　　病情輕重差異很大，取決于病變主要是在腦膜還是腦實(shí)質(zhì)。一般說來，病毒性腦炎的臨床經(jīng)過較腦膜炎嚴(yán)重，重癥腦炎更易發(fā)生急性期死亡或后遺癥。
　　1.病毒性腦膜炎　由柯薩奇病毒或埃可病毒所致的病毒性腦膜炎，臨床表現(xiàn)相似。嬰幼兒，兒童及成人均可患病。急性起病，或先有上感或前驅(qū)傳染性疾病。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡。年長(zhǎng)兒會(huì)訴頭痛，嬰兒則煩躁不安，易激惹。一般很少有嚴(yán)重意識(shí)障礙和驚厥，可有頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。但無局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病程大多在1～2周。
　　2.病毒性腦炎　起病急，但其臨床表現(xiàn)因主要病理改變?cè)谀X實(shí)質(zhì)的部位、范圍和嚴(yán)重程度而有不同。病毒性腦炎病程大多2～3周。
　　（1）大多數(shù)患兒在彌漫性大腦病變基礎(chǔ)上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、反復(fù)驚厥發(fā)作、不同程度意識(shí)障礙和顱壓增高癥狀。驚厥大多呈全部性，但也可有局灶性發(fā)作，嚴(yán)重者呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。患兒可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮質(zhì)狀態(tài)等不同程度意識(shí)改變。若出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則或瞳孔不等大，要考慮顱內(nèi)高壓并發(fā)腦疝可能性。部分患兒尚伴偏癱或肢體癱瘓表現(xiàn)。
　　（2）有的患兒病變主要累及額葉皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，臨床則以反復(fù)驚厥發(fā)作為主要表現(xiàn)，伴或不伴發(fā)熱。多數(shù)為全部性或局灶性強(qiáng)直-陣攣或陣攣性發(fā)作，少數(shù)表現(xiàn)為肌陣攣或強(qiáng)直性發(fā)作。皆可出現(xiàn)癇性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。
　　（3）若腦部病變主要累及額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)，患者則主要表現(xiàn)為精神情緒異常，如躁狂、幻覺、失語(yǔ)以及定向力、計(jì)算力與記憶力障礙等。伴發(fā)熱或無熱。多種病毒可引起此類表現(xiàn)，但由單純皰疹病毒引起者最嚴(yán)重，該病毒腦炎的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)易見含病毒抗原顆粒的包涵體，有時(shí)被稱為急性包涵體腦炎，常合并驚厥與昏迷，病死率高。其他還有以偏癱、單癱、四肢癱或各種不自主運(yùn)動(dòng)為主要表現(xiàn)者。不少患者可能同時(shí)兼有上述多種類型表現(xiàn)。當(dāng)病變累及錐體束時(shí)出現(xiàn)陽(yáng)性病理征。
　　
　　三、輔助檢查
　　1.周圍白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度升高。
　　2.腦脊液檢查　外觀無色透明，壓力正常或稍高，白細(xì)胞輕至中度升高，一般在（25～250）×10⁶／L。發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)中性多核白細(xì)胞為主，但迅速轉(zhuǎn)為單核細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。蛋白輕度增加，糖正常，氯化物偶可降低。涂片和培養(yǎng)無細(xì)菌發(fā)現(xiàn)。
　　3.病毒學(xué)檢查　部分患兒腦脊液病毒培養(yǎng)及特異性抗體測(cè)試陽(yáng)性。恢復(fù)期血清特異性抗體滴度高于急性期4倍以上有診斷價(jià)值。
　　4.腦電圖　以彌漫性或局限性異常慢波背景活動(dòng)為特征，少數(shù)伴有棘波、棘慢綜合波。慢波背景活動(dòng)只能提示異常腦功能，不能證實(shí)病毒感染性質(zhì)。某些患者腦電圖也可正常。
　　
　　四、治療原則
　　1.藥物治療　阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷），每次5～10mg／kg，每8小時(shí)1次。或其衍生物更昔洛韋（丙氧鳥苷），每次5mg／kg，每12小時(shí)1次。兩種藥物均需連用10～14天，靜脈滴注給藥。主要對(duì)單純皰疹病毒作用最強(qiáng)，對(duì)其他如水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒，EB病毒也有抑制作用。
　　病毒性腦膜炎由柯薩奇或埃可病毒所致者，一般采用激素地塞米松（氟美松）靜脈滴注以控制炎性反應(yīng)，成人劑量為15mg／d，兒童酌減。早期適量應(yīng)用甘露醇及呋塞米（速尿）脫水劑可減輕腦水腫癥狀。當(dāng)考慮尚難排除單純皰疹病毒或水痘帶狀皰疹病毒感染者，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗病毒制劑。對(duì)發(fā)生呼吸困難，吞咽障礙及抽搐的患者應(yīng)對(duì)癥采用呼吸機(jī)，鼻飼飲食及藥物處理。
　　2.對(duì)癥治療　本病缺乏特異性治療。但由于病程自限性，急性期正確的支持與對(duì)癥治療，是保證病情順利恢復(fù)、降低病死率和致殘率的關(guān)鍵，主要治療原則包括：
　　（1）維持水、電解質(zhì)平衡與合理營(yíng)養(yǎng)供給，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況不良者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)劑或白蛋白。
　　（2）控制腦水腫和顱壓內(nèi)高壓。
　　（3）控制驚厥發(fā)作及嚴(yán)重精神行為異常。
　　
　　五、護(hù)理問題
　　1.體溫過高　與病毒血癥有關(guān)
　　2.急性意識(shí)障礙　與腦實(shí)質(zhì)炎癥有關(guān)
　　3.軀體移動(dòng)障礙　與昏迷、癱瘓有關(guān)
　　4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量　與攝入不足有關(guān)
　　5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高征
　　
　　六、護(hù)理措施
　　1.保持呼吸道通暢　對(duì)臥床不起者，應(yīng)注意及時(shí)吸痰、排痰、翻身，防止墜積性肺炎和壓瘡的發(fā)生。重癥必要時(shí)行氣管切開術(shù)；對(duì)高熱者應(yīng)作物理降溫；保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。
　　2.高熱護(hù)理　①體溫上升階段：寒顫時(shí)注意保暖；②發(fā)熱持續(xù)階段：應(yīng)用退熱藥時(shí)注意補(bǔ)充水分；③退熱階段：及時(shí)更換汗?jié)褚路�，防止受涼�?span lang="EN-US">
　　3.飲食指導(dǎo)　進(jìn)食清淡、易消化的飲食，如瘦肉稀飯、面條、青菜湯等。
　　4.病情觀察　觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓，觀察神志狀態(tài)、瞳孔大小呼吸節(jié)律，防止腦疝的發(fā)生。
　　5.肢體鍛煉
　　（1）讓患兒癱瘓的肢體處于功能位置。
　　（2）對(duì)于清醒患兒，要更多關(guān)心、體貼患兒，增強(qiáng)自我照顧能力和信心。
　　（3）經(jīng)常與患兒交流，促進(jìn)其語(yǔ)言功能的恢復(fù)。
　　（4）及早對(duì)患兒肢體肌肉進(jìn)行按摩及做伸縮運(yùn)動(dòng)。
　　（5）恢復(fù)期患兒，鼓勵(lì)并協(xié)助患兒進(jìn)行肢體主動(dòng)功能鍛煉。
　　（6）活動(dòng)時(shí)要循序漸進(jìn)、注意安全、防止碰傷。
　　6.昏迷的護(hù)理　①取平臥位，頭偏向一側(cè)，以便讓分泌物排出；②可抬高床頭30°，利于靜脈回流，降低腦靜脈竇壓力，利于降低顱內(nèi)壓；③每2小時(shí)翻身1次，拍背促痰排出，減少墜積性肺炎，動(dòng)作宜輕柔；④密切觀察瞳孔及呼吸，防止因移動(dòng)體位致腦疝形成和呼吸驟停。⑤保持呼吸道通暢、給氧，如有痰液堵塞，立即氣管插管吸痰，必要時(shí)行氣管切開或使用人工呼吸機(jī)。⑥盡早給予鼻飼，保證熱量供應(yīng)；⑦做好口腔護(hù)理；⑧保持鎮(zhèn)靜，因任何躁動(dòng)不安均能加重腦缺氧，可使用鎮(zhèn)靜劑。
　　
　　七、健康教育
　　向患者介紹病情，作好心理護(hù)理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，作好智力訓(xùn)練和癱瘓肢體功能訓(xùn)練。
　　同步練習(xí)題
　　1.80%小兒病毒性腦膜炎、腦炎的病原體為
　　A.腸道病毒
　　B.蟲媒病毒
　　C.腮腺炎病毒
　　D.皰疹病毒
　　E.腺病毒
　　『正確答案』A

　　2.病毒性腦膜炎患兒的腦脊液檢查結(jié)果中可出現(xiàn)
　　A.外觀混濁
　　B.壓力降低
　　C.細(xì)胞數(shù)減少
　　D.蛋白質(zhì)正常
　　E.糖和氯化物正常
　　『正確答案』E

　　3.患兒男，5歲，一周前流涕。繼之高熱、頭痛、嗜睡、精神異常、意識(shí)障礙、口唇有皰疹。白細(xì)胞正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液基本正常。首先應(yīng)考慮
　　A.結(jié)核性腦膜炎
　　B.化膿性腦膜炎
　　C.病毒性腦膜炎
　　D.腦膿腫
　　E.腦栓塞
　　『正確答案』C