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2012年護士資格證重點輔導第十六章 第10節(jié) 化膿性腦膜炎病人的護理

時間:2012-05-15 15:32來源:護士資格考試 作者:lengke 點擊:
  

第十節(jié) 化膿性腦膜炎病人的護理


  化膿性腦膜炎是由化膿性細菌感染引起腦脊膜化膿性炎癥,常合并化膿性腦炎或腦膿腫,是一種嚴重的顱內感染性疾病,病死率較高,好發(fā)于嬰幼兒、兒童和老年人。  
  一、病因
  機體抵抗力低時,病菌侵入人體形成菌血癥,細菌經血液循環(huán)進入顱內引起腦膜炎。
  
最常見的致病菌是流感嗜血桿菌、肺炎球菌和腦膜炎雙球菌。
  感染途徑:
血行感染,繼發(fā)于菌血癥或身體其他部位化膿性感染灶;鄰近病灶直接侵入,如中耳炎、鼻竇炎、開放性腦外傷等;顱內病灶直接蔓延,如腦膿腫破入蛛網膜下腔或腦室;醫(yī)源性感染,見于腦室引流或腰穿,腦外科手術。
  
  二、臨床表現
  1.多呈
暴發(fā)性或急性起病
  2.
感染癥狀,發(fā)熱、畏寒及上呼吸道感染癥狀。
  3.
顱壓增高癥狀:劇烈頭痛、嘔吐等。
  4.
腦膜刺激癥狀:頸項強直,克氏征、布氏征陽性等。
  5.腦實質損害癥狀:意識障礙、精神癥狀,抽搐及偏癱。
  6.腦膜炎雙球菌菌血癥時,出現皮疹,始為紅色斑丘疹,后轉為
皮膚瘀斑
  
  三、輔助檢查
  1.血常規(guī) 白細胞總數及中性粒細胞均升高。
  2.腦脊液檢查 壓力增高,外觀渾濁或呈膿性;白細胞總數增高,
多型核占多數,免疫球蛋白IgGIgM增高,細菌涂片或細菌培養(yǎng)陽性
  3.腦電圖 彌散性慢波。
  4.影像學檢查 病變早期CTMRI檢查正常,隨著病情的進展,其信號增強。
  
  四、治療原則
  針對病原菌選用足量敏感抗生素,防治感染性休克。
  1.抗菌治療
  
肺炎球菌:青霉素或頭孢曲松等;
  流感嗜血桿菌:氨芐西林或頭孢三代;
  腦膜炎雙球菌:青霉素、氨芐西林或頭孢三代;
  腸道革蘭陰性桿菌(如大腸埃希菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌)氨芐西林或頭孢三代
  注意:應用抗生素23天后,復查腦脊液。
  2.皮質激素應用 地塞米松每日1020mg靜脈滴注,連續(xù)35天。
  3.對癥治療 脫水降壓,高熱予物理降溫,保持呼吸道通暢,驚厥者給予鎮(zhèn)靜。
  
  五、護理問題
  1.體溫升高 與顱內感染有關
  2.疼痛 與顱壓增高有關
  3.軀體移動障礙 與意識障礙、偏癱有關
  4.有外傷的危險 與抽搐、偏癱有關
  
  六、護理措施
  1.絕對臥床休息,
床頭抬高15°30°,提供安靜舒適的環(huán)境。
  2.頭偏向一側,去枕平臥,遵醫(yī)囑使用快速脫水劑。
  3.協(xié)助生活護理,做好皮膚護理。
  4.密切觀察神志意識,生命體征、瞳孔、表情、姿勢等變化。
  5.用藥護理
  
  七、健康教育
  加強心理溝通,給予心理安慰。
  附:小兒化膿性腦膜炎
  化膿性腦膜炎是小兒常見的感染性疾病之一。由于小兒處于生長發(fā)育期間,免疫功能不成熟,機體抵抗力弱,血一腦屏障功能不健全,常易引發(fā)感染,尤以嬰幼兒感染常見。其臨床表現以
發(fā)熱、嘔吐、頭痛、煩躁、嗜睡、驚厥、腦膜刺激征及腦脊液改變?yōu)橹饕卣?/span>
  (一)病因
  化膿性腦膜炎常見致病菌與患兒年齡關系密切。
  
新生兒及<2個月:以革蘭陰性桿菌為主,如大腸桿菌、副大腸桿菌等,陽性球菌可見金黃色葡萄球菌感染。
  
2個月~兒童期:以流感嗜血桿菌、奈瑟腦膜炎雙球菌和肺炎雙球菌為主。
  
傳播途徑:主要通過上呼吸道感染或皮膚等處的化膿性感染,新生兒常見臍部
  致病菌由感染灶入血,經血液循環(huán)波及腦膜,引起腦膜和腦組織的炎性改變。
  (二)臨床表現
  1.化膿性腦膜炎在小兒任何年齡均可發(fā)病。90%以上的病例在生后
1個月~5發(fā)生。
  四季均有發(fā)生。
冬春季節(jié)感染腦膜炎患兒,其病原菌以肺炎鏈球菌多見
  
春秋季常見的有腦膜炎奈瑟菌、B型流感嗜血桿菌。
  化膿性腦膜炎分為兩種:
  
暴發(fā)型:患兒起病急,發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐等,腦膜刺激征陽性。皮膚迅速出現出血點或瘀斑,意識障礙、血壓下降和彌散性血管內凝血,進行性休克等癥狀,治療若不及時24小時內死亡。常見病原菌為腦膜炎奈瑟菌
  
亞急型:發(fā)病前數日可有上呼吸道或胃腸道感染的癥狀,年長兒可訴頭痛、肌肉酸痛,嬰幼兒則表現發(fā)熱、嘔吐、煩躁、易激惹、精神委靡、目光凝視、驚厥、昏迷。常見病原菌為流感嗜血桿菌或肺炎雙球菌
  2.新生兒化膿性腦膜炎
  
缺乏典型的癥狀和體征。起病時表現可與新生兒敗血癥相似,有發(fā)熱或體溫波動、面色青灰、拒乳、凝視、哭聲聲調高而尖,心率慢,發(fā)紺、驚厥。神經系統(tǒng)表現為嗜睡、前囟緊張膨隆,但腦膜刺激征不明顯病原菌以大腸埃希菌、葡萄球菌多見,所以新生兒患敗血癥時應警惕化膿性腦膜炎的發(fā)生。
  查體可見:顱內壓增高、頭痛、嘔吐,嬰幼兒可有前囟飽滿、顱縫增寬、雙側瞳孔反射不對稱,甚至出現腦疝、腦膜刺激征,20%30%可出現部分或全身驚厥。
  3.并發(fā)癥 
硬腦膜下積液、腦積水、腦室管膜炎。
  (三)輔助檢查
  1.腦脊液 
腦脊液檢查為本病確診的重要依據
  (1)壓力升高,外觀混濁或呈膿性,白細胞數明顯增多達1OOO×106L以上,以中性粒細胞為主;蛋白升高,糖和氯化物下降。
  (2)涂片革蘭染色找菌(陽性率70%90%)。
  (3)腦脊液細菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗。
  (4)腦脊液檢測細菌抗原。
  2.血象
  (1)白細胞總數明顯增高,可高達(2040×109L
  (2)分類以中性粒細胞增加為主,占80%以上。
  (3)嚴重感染時,白細胞可不增高。
  3.其他血培養(yǎng)、
皮膚瘀斑涂片找菌陽性及頭顱CT等。
  (四)治療原則
  早期用藥、聯(lián)合用藥、堅持用藥、對癥處理、治療并發(fā)癥及支持療法,主要采取抗生素進行病原學治療。
  (五)護理問題
  1.體溫過高 與感染有關
  2.
潛在并發(fā)癥:腦疝
  (六)護理措施
  1.一般護理及飲食管理
  (1)保持病室的溫度在1822℃,濕度50%60%
  (2)鼓勵患兒多飲水,
體溫>38.5℃,應在30分鐘內使體溫降至正常水平。降溫的方法可用物理降溫(頭枕冰袋、酒精擦浴、溫水浴)或藥物降溫[阿苯片、對乙酰氨基酚(百服寧)、酚麻美敏(泰諾)、阿司匹林等],密切監(jiān)測體溫,并記錄。降溫后30分鐘測體溫一次。遵醫(yī)囑定時給予抗生素。協(xié)助或給予口腔護理,每日23次。給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食,不能進食者,給予鼻飼。準確記錄24小時出入量。
  2.觀察病情,對癥處理 觀察皮膚彈性、黏膜濕潤的程度。1530分鐘巡視病房1次,定時監(jiān)測體溫(T)、脈搏(P)、呼吸(R)、血壓(BP)并記錄,發(fā)現問題及時通知醫(yī)生并作好搶救準備工作。嚴密觀察患兒生命體征、神志、瞳孔的變化,如有異常(
脈搏減慢、呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔不等大等圓、對光反射減弱或消失)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、脫水藥。驚厥發(fā)作時將患兒側臥位或頭偏向一側,備好吸痰物品。
  3.防治并發(fā)癥 評估皮膚情況及可能受損的程度。保持皮膚(尤其注意臀部)清潔、干燥,大小便不能控制者應及時更換被污染的用品并沖洗肛周。及時
更換潮濕的衣服,先穿患側,再穿健側,脫衣服時,應先脫健側,再脫患側。保持肢體在功能位上,防止足下垂的發(fā)生。每12小時翻身1次,翻身時避免拖、拉、拽等動作,防止擦傷。減少探視的人員及探視次數,絕對臥床休息,治療及護理工作應相對集中,減少不必要的干擾。
  強調:
腰穿后去枕平臥6小時,以防頭痛
  (七)健康教育
  幫助患兒及家長樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,根據患兒及家長的情況,介紹病情、治療和護理的目的,取得患兒及家長的配合及信任。預防化膿性腦膜炎,首先預防細菌引起的上呼吸道感染。對恢復期的患兒,應積極進行各種功能訓練,減少或減輕后遺癥。
  同步練習題
  1.新生兒化膿性腦膜炎最常見的致病菌是
  A.葡萄球菌
  B.肺炎雙球菌
  C.大腸埃希菌
  D.腦膜炎奈瑟菌
  E.銅綠假單胞菌
  『正確答案』C

  2.引起暴發(fā)性腦膜炎的最常見致病菌是
  A.大腸埃希菌
  B.肺炎鏈球菌
  C.腦膜炎奈瑟菌
  D.金黃色葡萄球菌
  E.綠膿桿菌
  『正確答案』C

  3.嬰幼兒化膿性腦膜炎特有的臨床表現為
  A.腦疝
  B.前囟飽滿、顱縫增寬
  C.頭痛、嘔吐
  D.腦膜刺激征
  E.驚厥
  『正確答案』B

  4.可出現在化膿性腦膜炎腦脊液檢查結果中的是
  A.外觀清亮
  B.糖正常
  C.淋巴細胞大量增多
  D.蛋白質明顯增多
  E.氯化物正常
  『正確答案』D

  5.患兒,2歲,化膿性腦膜炎,入院后出現意識不清,呼吸不規(guī)則,兩側瞳孔不等大,對光反射遲鈍。可能的并發(fā)癥是
  A.腦疝
  B.腦膿腫
  C.腦積水
  D.腦室管膜炎
  E.嗜睡、昏迷
  『正確答案』A

  6.患兒女,3個月。主因發(fā)熱2天,抽搐1天就院,入院時體溫39.3℃,出現抽搐并伴有噴射性嘔吐,體檢:前囟飽滿,雙側瞳孔反射不對稱。腦膜刺激征陽性。實驗室檢查:白細胞2000×106L,中性粒細胞為主,該患兒可能
  A.高熱驚厥
  B.電解質紊亂
  C.低鈣驚厥
  D.癲癇發(fā)作
  E.化膿性腦膜炎
  『正確答案』E

  7.男,6月,診斷化膿性腦膜炎,經抗生素治療一周后熱退,病情好轉,復查腦脊液細胞數由1500×106L降至50×106L。近2天又開始發(fā)燒,體溫39.8℃,并出現頻繁嘔吐,可能并發(fā)了
  A.硬膜下積液
  B.腦性癱瘓
  C.膠質細胞瘤
  D.蛛網膜下腔出血
  E.神經母細胞瘤
  『正確答案』A

  8.護理化膿性腦膜炎患兒哪項措施錯誤
  A.術后2小時可抱起喂奶
  B.密切觀察生命征
  C.去枕平臥6小時
  D.觀察局部有無出血現象
  E.如顱壓增高可按醫(yī)囑用脫水劑
  『正確答案』A

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