第十節(jié)　化膿性腦膜炎病人的護(hù)理

　　化膿性腦膜炎是由化膿性細(xì)菌感染引起腦脊膜化膿性炎癥，常合并化膿性腦炎或腦膿腫，是一種嚴(yán)重的顱內(nèi)感染性疾病，病死率較高，好發(fā)于嬰幼兒、兒童和老年人。　　
　　一、病因
　　機(jī)體抵抗力低時(shí)，病菌侵入人體形成菌血癥，細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入顱內(nèi)引起腦膜炎。
　　最常見的致病菌是流感嗜血桿菌、肺炎球菌和腦膜炎雙球菌。
　　感染途徑：①血行感染，繼發(fā)于菌血癥或身體其他部位化膿性感染灶；②鄰近病灶直接侵入，如中耳炎、鼻竇炎、開放性腦外傷等；③顱內(nèi)病灶直接蔓延，如腦膿腫破入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室；④醫(yī)源性感染，見于腦室引流或腰穿，腦外科手術(shù)。
　　
　　二、臨床表現(xiàn)
　　1.多呈暴發(fā)性或急性起病。
　　2.感染癥狀，發(fā)熱、畏寒及上呼吸道感染癥狀。
　　3.顱壓增高癥狀：劇烈頭痛、嘔吐等。
　　4.腦膜刺激癥狀：頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征、布氏征陽(yáng)性等。
　　5.腦實(shí)質(zhì)損害癥狀：意識(shí)障礙、精神癥狀，抽搐及偏癱。
　　6.腦膜炎雙球菌菌血癥時(shí)，出現(xiàn)皮疹，始為紅色斑丘疹，后轉(zhuǎn)為皮膚瘀斑。
　　
　　三、輔助檢查
　　1.血常規(guī)　白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均升高。
　　2.腦脊液檢查　壓力增高，外觀渾濁或呈膿性；白細(xì)胞總數(shù)增高，多型核占多數(shù)，免疫球蛋白IgG和IgM增高，細(xì)菌涂片或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。
　　3.腦電圖　彌散性慢波。
　　4.影像學(xué)檢查　病變?cè)缙?span lang="EN-US">CT或MRI檢查正常，隨著病情的進(jìn)展，其信號(hào)增強(qiáng)。
　　
　　四、治療原則
　　針對(duì)病原菌選用足量敏感抗生素，防治感染性休克。
　　1.抗菌治療
　　肺炎球菌：青霉素或頭孢曲松等；
　　流感嗜血桿菌：氨芐西林或頭孢三代；
　　腦膜炎雙球菌：青霉素、氨芐西林或頭孢三代；
　　腸道革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌）氨芐西林或頭孢三代。
　　注意：應(yīng)用抗生素2～3天后，復(fù)查腦脊液。
　　2.皮質(zhì)激素應(yīng)用　地塞米松每日10～20mg靜脈滴注，連續(xù)3～5天。
　　3.對(duì)癥治療　脫水降壓，高熱予物理降溫，保持呼吸道通暢，驚厥者給予鎮(zhèn)靜。
　　
　　五、護(hù)理問題
　　1.體溫升高　與顱內(nèi)感染有關(guān)
　　2.疼痛　與顱壓增高有關(guān)
　　3.軀體移動(dòng)障礙　與意識(shí)障礙、偏癱有關(guān)
　　4.有外傷的危險(xiǎn)　與抽搐、偏癱有關(guān)
　　
　　六、護(hù)理措施
　　1.絕對(duì)臥床休息，床頭抬高15°～30°，提供安靜舒適的環(huán)境。
　　2.頭偏向一側(cè)，去枕平臥，遵醫(yī)囑使用快速脫水劑。
　　3.協(xié)助生活護(hù)理，做好皮膚護(hù)理。
　　4.密切觀察神志意識(shí)，生命體征、瞳孔、表情、姿勢(shì)等變化。
　　5.用藥護(hù)理
　　
　　七、健康教育
　　加強(qiáng)心理溝通，給予心理安慰。
　　附：小兒化膿性腦膜炎
　　化膿性腦膜炎是小兒常見的感染性疾病之一。由于小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育期間，免疫功能不成熟，機(jī)體抵抗力弱，血一腦屏障功能不健全，常易引發(fā)感染，尤以嬰幼兒感染常見。其臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、嘔吐、頭痛、煩躁、嗜睡、驚厥、腦膜刺激征及腦脊液改變?yōu)橹饕�特�?/span>。
　　（一）病因
　　化膿性腦膜炎常見致病菌與患兒年齡關(guān)系密切。
　　新生兒及＜2個(gè)月：以革蘭陰性桿菌為主，如大腸桿菌、副大腸桿菌等，陽(yáng)性球菌可見金黃色葡萄球菌感染。
　　＞2個(gè)月～兒童期：以流感嗜血桿菌、奈瑟腦膜炎雙球菌和肺炎雙球菌為主。
　　傳播途徑：主要通過上呼吸道感染或皮膚等處的化膿性感染，新生兒常見臍部。
　　致病菌由感染灶入血，經(jīng)血液循環(huán)波及腦膜，引起腦膜和腦組織的炎性改變。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　1.化膿性腦膜炎在小兒任何年齡均可發(fā)病。90%以上的病例在生后1個(gè)月～5歲發(fā)生。
　　四季均有發(fā)生。冬春季節(jié)感染腦膜炎患兒，其病原菌以肺炎鏈球菌多見；
　　春秋季常見的有腦膜炎奈瑟菌、B型流感嗜血桿菌。
　　化膿性腦膜炎分為兩種：
　　①暴發(fā)型：患兒起病急，發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐等，腦膜刺激征陽(yáng)性。皮膚迅速出現(xiàn)出血點(diǎn)或瘀斑，意識(shí)障礙、血壓下降和彌散性血管內(nèi)凝血，進(jìn)行性休克等癥狀，治療若不及時(shí)24小時(shí)內(nèi)死亡。常見病原菌為腦膜炎奈瑟菌。
　　②亞急型：發(fā)病前數(shù)日可有上呼吸道或胃腸道感染的癥狀，年長(zhǎng)兒可訴頭痛、肌肉酸痛，嬰幼兒則表現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、煩躁、易激惹、精神委靡、目光凝視、驚厥、昏迷。常見病原菌為流感嗜血桿菌或肺炎雙球菌。
　　2.新生兒化膿性腦膜炎
　　缺乏典型的癥狀和體征。起病時(shí)表現(xiàn)可與新生兒敗血癥相似，有發(fā)熱或體溫波動(dòng)、面色青灰、拒乳、凝視、哭聲聲調(diào)高而尖，心率慢，發(fā)紺、驚厥。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為嗜睡、前囟緊張膨隆，但腦膜刺激征不明顯。病原菌以大腸埃希菌、葡萄球菌多見，所以新生兒患敗血癥時(shí)應(yīng)警惕化膿性腦膜炎的發(fā)生。
　　查體可見：顱內(nèi)壓增高、頭痛、嘔吐，嬰幼兒可有前囟飽滿、顱縫增寬、雙側(cè)瞳孔反射不對(duì)稱，甚至出現(xiàn)腦疝、腦膜刺激征，20%～30%可出現(xiàn)部分或全身驚厥。
　　3.并發(fā)癥　硬腦膜下積液、腦積水、腦室管膜炎。
　　（三）輔助檢查
　　1.腦脊液　腦脊液檢查為本病確診的重要依據(jù)。
　　（1）壓力升高，外觀混濁或呈膿性，白細(xì)胞數(shù)明顯增多達(dá)1OOO×10⁶／L以上，以中性粒細(xì)胞為主；蛋白升高，糖和氯化物下降。
　　（2）涂片革蘭染色找菌（陽(yáng)性率70%～90%）。
　　（3）腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)。
　　（4）腦脊液檢測(cè)細(xì)菌抗原。
　　2.血象
　　（1）白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，可高達(dá)（20～40）×10⁹／L。
　　（2）分類以中性粒細(xì)胞增加為主，占80%以上。
　　（3）嚴(yán)重感染時(shí)，白細(xì)胞可不增高。
　　3.其他血培養(yǎng)、皮膚瘀斑涂片找菌陽(yáng)性及頭顱CT等。
　　（四）治療原則
　　早期用藥、聯(lián)合用藥、堅(jiān)持用藥、對(duì)癥處理、治療并發(fā)癥及支持療法，主要采取抗生素進(jìn)行病原學(xué)治療。
　　（五）護(hù)理問題
　　1.體溫過高　與感染有關(guān)
　　2.潛在并發(fā)癥：腦疝
　　（六）護(hù)理措施
　　1.一般護(hù)理及飲食管理
　　（1）保持病室的溫度在18～22℃，濕度50%～60%。
　　（2）鼓勵(lì)患兒多飲水，體溫＞38.5℃時(shí)，應(yīng)在30分鐘內(nèi)使體溫降至正常水平。降溫的方法可用物理降溫（頭枕冰袋、酒精擦浴、溫水浴）或藥物降溫[阿苯片、對(duì)乙酰氨基酚（百服寧）、酚麻美敏（泰諾）、阿司匹林等]，密切監(jiān)測(cè)體溫，并記錄。降溫后30分鐘測(cè)體溫一次。遵醫(yī)囑定時(shí)給予抗生素。協(xié)助或給予口腔護(hù)理，每日2～3次。給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，不能進(jìn)食者，給予鼻飼。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。
　　2.觀察病情，對(duì)癥處理　觀察皮膚彈性、黏膜濕潤(rùn)的程度。15～30分鐘巡視病房1次，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生并作好搶救準(zhǔn)備工作。嚴(yán)密觀察患兒生命體征、神志、瞳孔的變化，如有異常（脈搏減慢、呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔不等大等圓、對(duì)光反射減弱或消失）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、脫水藥。驚厥發(fā)作時(shí)將患兒側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，備好吸痰物品。
　　3.防治并發(fā)癥　評(píng)估皮膚情況及可能受損的程度。保持皮膚（尤其注意臀部）清潔、干燥，大小便不能控制者應(yīng)及時(shí)更換被污染的用品并沖洗肛周。及時(shí)更換潮濕的衣服，先穿患側(cè)，再穿健側(cè)，脫衣服時(shí)，應(yīng)先脫健側(cè)，再脫患側(cè)。保持肢體在功能位上，防止足下垂的發(fā)生。每1～2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止擦傷。減少探視的人員及探視次數(shù)，絕對(duì)臥床休息，治療及護(hù)理工作應(yīng)相對(duì)集中，減少不必要的干擾。
　　強(qiáng)調(diào)：腰穿后去枕平臥6小時(shí)，以防頭痛
　　（七）健康教育
　　幫助患兒及家長(zhǎng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，根據(jù)患兒及家長(zhǎng)的情況，介紹病情、治療和護(hù)理的目的，取得患兒及家長(zhǎng)的配合及信任。預(yù)防化膿性腦膜炎，首先預(yù)防細(xì)菌引起的上呼吸道感染。對(duì)恢復(fù)期的患兒，應(yīng)積極進(jìn)行各種功能訓(xùn)練，減少或減輕后遺癥。
　　同步練習(xí)題
　　1.新生兒化膿性腦膜炎最常見的致病菌是
　　A.葡萄球菌
　　B.肺炎雙球菌
　　C.大腸埃希菌
　　D.腦膜炎奈瑟菌
　　E.銅綠假單胞菌
　　『正確答案』C

　　2.引起暴發(fā)性腦膜炎的最常見致病菌是
　　A.大腸埃希菌
　　B.肺炎鏈球菌
　　C.腦膜炎奈瑟菌
　　D.金黃色葡萄球菌
　　E.綠膿桿菌
　　『正確答案』C

　　3.嬰幼兒化膿性腦膜炎特有的臨床表現(xiàn)為
　　A.腦疝
　　B.前囟飽滿、顱縫增寬
　　C.頭痛、嘔吐
　　D.腦膜刺激征
　　E.驚厥
　　『正確答案』B

　　4.可出現(xiàn)在化膿性腦膜炎腦脊液檢查結(jié)果中的是
　　A.外觀清亮
　　B.糖正常
　　C.淋巴細(xì)胞大量增多
　　D.蛋白質(zhì)明顯增多
　　E.氯化物正常
　　『正確答案』D

　　5.患兒，2歲，化膿性腦膜炎，入院后出現(xiàn)意識(shí)不清，呼吸不規(guī)則，兩側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍。可能的并發(fā)癥是
　　A.腦疝
　　B.腦膿腫
　　C.腦積水
　　D.腦室管膜炎
　　E.嗜睡、昏迷
　　『正確答案』A

　　6.患兒女，3個(gè)月。主因發(fā)熱2天，抽搐1天就院，入院時(shí)體溫39.3℃，出現(xiàn)抽搐并伴有噴射性嘔吐，體檢：前囟飽滿，雙側(cè)瞳孔反射不對(duì)稱。腦膜刺激征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞2000×10⁶／L，中性粒細(xì)胞為主，該患兒可能
　　A.高熱驚厥
　　B.電解質(zhì)紊亂
　　C.低鈣驚厥
　　D.癲癇發(fā)作
　　E.化膿性腦膜炎
　　『正確答案』E

　　7.男，6月，診斷化膿性腦膜炎，經(jīng)抗生素治療一周后熱退，病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查腦脊液細(xì)胞數(shù)由1500×10⁶／L降至50×10⁶／L。近2天又開始發(fā)燒，體溫39.8℃，并出現(xiàn)頻繁嘔吐，可能并發(fā)了
　　A.硬膜下積液
　　B.腦性癱瘓
　　C.膠質(zhì)細(xì)胞瘤
　　D.蛛網(wǎng)膜下腔出血
　　E.神經(jīng)母細(xì)胞瘤
　　『正確答案』A

　　8.護(hù)理化膿性腦膜炎患兒哪項(xiàng)措施錯(cuò)誤
　　A.術(shù)后2小時(shí)可抱起喂奶
　　B.密切觀察生命征
　　C.去枕平臥6小時(shí)
　　D.觀察局部有無出血現(xiàn)象
　　E.如顱壓增高可按醫(yī)囑用脫水劑
　　『正確答案』A