第八節　宮頸癌病人的護理

　　宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。宮頸癌以鱗狀細胞癌最為多見，其次為腺癌和鱗腺癌。子宮頸癌病變多發生在宮頸外口的原始鱗柱交接部與生理性鱗柱交接部間所形成的移行帶區。子宮頸癌的癌前病變稱為宮頸上皮內瘤樣變，其中包括宮頸不典型增生及宮頸原位癌。子宮頸癌有較長的癌前病變階段，宮頸細胞學檢查可使子宮頸癌得到早期診斷，早期治療。

　　一、病因
　　宮頸癌病因目前尚未完全明確，國內外大量臨床和流行病學資料表明，早年性生活、早育、多產、宮頸慢性炎癥以及有性亂史者發病率明顯增高；此外宮頸癌的發病還與經濟狀況、種族和地理因素有關；近年來大量的研究表明，人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌發生的主要危險因素。只有高危型HPV感染，同時在吸煙、長時間口服避孕藥、激素、性傳播性疾病等其他輔助因素的影響和協同下才有可能發生宮頸癌。
　　

　　二、臨床表現
　　（一）癥狀
　　1.接觸性出血　早期表現為同房后出血或雙合診檢查后出血，以后可出現月經間期出血或絕經后出血，晚期出血量可增多，甚至癌腫破壞大血管造成大出血。
　　2.排液　多發生在陰道出血后，早期量少，呈白色或淡黃色，隨腫瘤組織的破潰可產生漿液性的分泌物；晚期可出現膿性分泌物或米湯樣惡臭排液。
　　3.疼痛　為晚期的癥狀，由于侵犯宮旁組織和神經，可出現嚴重持續性腰骶部或坐骨神經痛。病灶壓迫輸尿管或直腸，可出現尿頻、尿急、肛門墜脹等。
　　4.晚期由于病變廣泛，可因靜脈、淋巴回流受阻致輸尿管積水、尿毒癥。長期疾病消耗可出現惡病質。
　　（二）體征
　　早期無明顯癥狀，隨著宮頸癌的生長發展，宮頸局部可出現以下4種體征：
　　（1）外生型：宮頸表面有息肉樣或乳頭樣贅生物向外生長，形成菜花狀；
　　（2）內生型：宮頸肥大、質硬，表面光滑或有輕度潰瘍，宮頸段膨大如桶狀；
　　（3）潰瘍型：癌組織脫落出現凹陷性潰瘍或如火山口樣空洞；
　　（4）頸管型：病灶隱蔽在宮頸管，是由特殊的浸潤性生長擴散到宮頸管，病灶浸潤陰道壁時可形成冰凍骨盆。
　　
　　三、輔助檢查
　　1.宮頸脫落細胞學檢查是宮頸癌篩查的主要方法。
　　2.宮頸和宮頸管活體組織檢查是確定宮頸癌前病變和宮頸癌的最可靠方法。
　　3.宮頸碘試驗　在碘不染色區取材活檢可提高診斷率。
　　4.陰道鏡檢查、造影、膀胱鏡、直腸鏡檢查有助于確定癌腫臨床分期。
　　例題
　　1.子宮頸刮片的標本應放入下列哪種溶液中
　　A.0.9%氯化鈉
　　B.1%氫氧化鈉
　　C.10%氫氧化鈉
　　D.75%乙醇
　　E.95%乙醇

　 『正確答案』E
『答案解析』子宮頸刮片細胞學檢查在宮頸癌的好發部位——宮頸鱗柱狀上皮交接處取材，標本放人95%乙醇中進行固定，故該題選E項。考查數據，應牢固記憶以避錯。

　　
　　四、治療原則
　　根據病人的臨床分期、年齡及全身情況確定治療方案。常用的治療方法為：
　　①手術治療：采用子宮根治及盆腔淋巴清掃術；
　　②放射治療：早期以腔內照射為主；晚期以外照射為主，內照射為輔；
　　③手術及放射綜合治療：用于病灶較大的病人，術前放療縮小病灶再行手術；
　　④化學藥物治療：主要用于晚期或復發轉移的病人。
　　
　　五、護理問題
　　1.知識缺乏 缺乏術前準備及術后注意事項的相關知識
　　2.焦慮 與惡性腫瘤有關
　　3.疼痛 與腹部手術傷口有關
　　4.有感染的危險 與腹部傷口、留置尿管、引流管有關
　　5.自我形象紊亂 與子宮、卵巢摘除、雌激素分泌不足有關
　　
　　六、護理措施
　　（一）一般護理
　　1.心理護理 向病人及家屬講解手術范圍、手術方法、術后可能出現的不適及應對方法，減輕病人心理壓力，使病人做好充分的心理準備。給需要進行放、化療的病人以心理支持，并告知病人輔助治療的重要性，鼓勵病人克服放化療的副作用并堅持完成療程，以提高生存率。
　　2.飲食指導 ①指導病人進食高蛋白、高熱量、易消化、富含維生素的食物。②手術當日禁食，術后第一天可以進食流食，根據排氣的情況逐漸進食半流食、普食。③注意在排氣前不能飲牛奶、豆漿及含糖的飲料，以防止脹氣的發生。
　　3.活動指導 術前指導病人練習床上翻身及肢體活動，預防術后血栓形成。
　　（二）疾病護理
　　1.手術前護理 如果手術范圍僅為全子宮切除術，則按婦科開腹手術前護理常規做術前準備；如果行子宮頸癌根治性手術，則需作以下準備：
　　（1）皮膚準備：術前一日備皮，剃除自劍突下至大腿上1／3處及會陰部，兩側至腋中線范圍內的所有汗毛和陰毛，并徹底清潔臍部。
　　（2）配血：宮頸癌根治術常規配800～1000ml血，以備手術當中使用。
　　（3）陰道準備：術前一日用肥皂水擦洗陰道2次，用0.2‰的碘附溶液沖洗陰道，并在后穹隆處放入甲硝唑，放藥后囑病人平臥5～10分鐘再活動。術日當天清晨用0.2‰的碘附溶液沖洗陰道，用碘酒酒精消毒宮頸。
　　（4）腸道準備：術前三日改無渣飲食，按醫囑給腸道制菌藥物。術前一日口服恒康正清散清潔腸道，晚上視排便的情況給予洗腸。術前一日晚十點以后禁食，十二點以后禁水直至手術，術日當天為接臺手術者如感到饑餓可遵醫囑給予靜脈輸液。術前當日晨視排便情況給予洗腸。
　　（5）留置尿管：術日晨插尿管，由于術后保留尿管7～14天，應使用抗菌尿管及抗反流尿袋，以減少泌尿系感染的發生。
　　（6）對于年老、體弱、營養條件差、極度消瘦的病人在手術前可以在骶尾、肩胛部、足跟等受壓的骨隆突處貼減壓貼膜，預防壓瘡的發生。
　　（7）手術前取下所有首飾、活動的義齒、金屬物品，體內有金屬固定器、起搏器的要告知醫生。
　　（8）更換干凈的病號服。
　　2.手術后護理
　　（1）體位：根據手術情況按全麻或硬膜外麻醉術后護理常規，觀察病人的神志、意識，保持呼吸道通暢，防止誤吸。
　　（2）嚴密監測生命體征，常規使用心電監護。
　　（3）觀察陰道出血量的顏色、性質、量。
　　（4）觀察傷口滲血的情況。
　　（5）保持各種引流管的通暢，并觀察記錄引流液的顏色、性質和量。
　　（6）術后保留尿管1～2周，觀察尿的顏色、性質和量及病人尿道口的情況；保留尿管期間每天擦洗尿道口及尿管2次，每周更換尿袋；保持尿管通暢并使尿袋低于尿道口水平，防止逆行感染。拔除尿管時動作輕柔，避免損傷尿道黏膜，拔除尿管后鼓勵病人飲水、排尿，3次正常排尿后測膀胱內殘余尿量，低于100ml為合格，大于100ml以上或病人不能自主排尿的情況下需重新留置尿管。
　　（7）活動：手術后6～8小時后即可在床上翻身活動，術后第1日可改半臥位，根據體力于下午或術后第2日下地活動。
　　（8）預防靜脈血栓：術后正確穿著抗血栓壓力帶以促進下肢靜脈的回流，減少靜脈血栓的發生。
　　3.晚期宮頸癌病人的對癥護理
　　（1）宮頸癌并發大出血：應及時報告醫生，備齊急救藥物和物品，配合搶救，并以明膠海綿及紗布條填塞陰道，壓迫止血。
　　（2）有大量米湯樣或惡臭膿樣陰道排液者，可用1：5000高錳酸鉀溶液擦洗陰道。擦洗時動作應輕柔，以免引起大出血。
　　（3）持續性腰骶部痛或腰腿痛者可適當選用止痛劑。
　　（4）有貧血、感染、消瘦、發熱等惡病質表現者，應加強護理，預防肺炎、口腔感染、壓瘡等并發癥，按醫囑行支持療法和抗生素治療。
　　（三）子宮動脈栓塞化療的護理
　　子宮頸癌Ⅱb期及以上較晚期別的病人因腫瘤侵犯周圍組織范圍較寬，為了能夠爭取手術機會，在術前會先行子宮動脈栓塞化療術，以使腫瘤組織局限。
　　1.心理護理 講解化療的作用、副作用等相關知識。
　　2.術前護理
　　（1）備皮：術前一日備皮，范圍是臍水平至大腿上1／3，兩側至腋中線，以腹股溝處最為重要。
　　（2）術前測空腹體重、身高，以準確計算化療藥物的劑量。
　　（3）術日晨禁食、禁水。
　　3.術后護理
　　（1）術后穿刺點加壓包扎24小時。
　　（2）術后24小時可適當床上翻身活動，但插管側下肢制動24小時，同時注意觀察同側的足背動脈搏動。
　　（3）術后保留尿管24小時。
　　（4）嚴密觀察陰道出血量和傷口出血量。
　　（5）給病人講解化療藥的副作用及應對措施，并遵醫囑給藥，以減輕毒副反應。
　　（6）術后疼痛遵醫囑給予止痛藥。
　　
　　七、健康教育
　　1.告知病人宮頸癌發病相關高危因素及防范措施。
　　2.教育已婚婦女定期進行防癌普查，積極治療宮頸炎、宮頸CIN，阻斷宮頸癌的發生。
　　3.鼓勵病人調整心理狀態，積極參加社交活動，保持樂觀態度，提高生活質量。
　　4.教育病人養成良好的衛生習慣，避免不潔及無保護性生活。
　　5.對病人進行術后性生活的指導，教育病人要根據疾病恢復情況及復查結果并在醫生的指導下逐漸恢復性生活。
　　6.告知病人腫瘤隨訪的目的和重要性，使其積極配合隨訪。
　　（1）隨訪時間：第1年內，出院后1個月行首次隨防，以后每2～3個月復查1次。第2年每3～6個月復查1次。3～5年后，每半年復查1次。從第6年開始每年復查1次。出現不適癥狀應立即就診。
　　（2）隨訪內容：內容包括術后檢查、血常規檢查和胸部X線檢查。
　　7.向病人講解疼痛、腹脹的應對措施，指導病人使用放松技術，例如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松、聽音樂等。
　　例題
　　（1～2題共用題干）
　　患者43歲，女性，因患子宮頸癌行根治術。
　　1.護士術前1日為她做的術前準備內容，不包括
　　A.陰道沖洗
　　B.皮膚準備
　　C.灌腸
　　D.安置導尿管
　　E.術前指導

　　『正確答案』D

　　2.該病人術后拔除導尿管的時間是
　　A.24小時
　　B.48小時
　　C.1～2天
　　D.3～5天
　　E.10～14天
　　『正確答案』E
『答案解析』（1）手術前1日不需要安置導尿管，術前當天去手術室前安置即可。（2）子宮頸癌手術涉及范圍比較廣，術后需要留置導尿管的時間也長些，按需要通常術后10～14天才拔導尿管。

　　3.腹部手術病人的陰道沖洗次數，描述正確的是
　　A.術前1天，沖洗3次
　　B.術前2天，每天3次
　　C.術前3天，每天2次
　　D.術前5天，每天1次
　　E.術前5天，每天2次

　　『正確答案』C
『答案解析』陰道沖洗促進陰道血液循環，減少陰道分泌物，使陰道和宮頸保持清潔，一般術前3天開始，每天2次，故答案選C。