第七節　膀胱癌病人的護理

　　膀胱癌是最常見的泌尿系統腫瘤，好發于50～70歲，男性多于女性。

　　一、病因
　　研究發現，在染料、橡膠、塑料、油漆等工業或生活中長期接觸苯胺類化學物質，容易誘發膀胱癌。膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿結石、色氨酸和菸酸代謝異常也可能是膀胱癌的誘因。吸煙也是膀胱癌重要的致癌因素。

　　二、臨床表現
　　膀胱癌病理以細胞分化和浸潤程度最重要。組織類型中上皮性腫瘤占95%以上。分化程度分為三級：Ⅰ級分化良好，低度惡性；Ⅲ級分化不良屬高度惡性；Ⅱ級分化程度居Ⅰ、Ⅲ級之間，屬中度惡性。生長方式可分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。淋巴轉移常見，晚期血行轉移到肝、肺、骨和皮膚等處。
　　1.血尿　為膀胱腫瘤最常見和最早出現的癥狀，多數為全程無痛肉眼血尿，偶見終末或鏡下血尿，血尿間歇出現，量多少不一。出血可自行停止，容易造成“治愈”或“好轉”的錯覺。
　　2.尿頻、尿痛屬晚期癥狀。
　　3.排尿困難和尿潴留發生于腫瘤較大或堵塞膀胱出口時。
　　4.其他腫瘤浸潤輸尿管口可引起腎積水。晚期有貧血、水腫、腹部腫塊等表現。

　　三、輔助檢查
　　1.影像學檢查
　　（1）B型超聲檢查：可發現直徑0.5cm以上的膀胱腫瘤。
　　（2）X線檢查：排泄性尿路造影可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤，膀胱造影可見充盈缺損。
　　（3）CT、MRI：可了解腫瘤浸潤深度及局部轉移病灶。
　　2.實驗室檢查　尿脫落細胞檢查可找到腫瘤細胞，但分化良好者不易檢出。
　　3.內鏡檢查　膀胱鏡檢查是最重要的檢查手段，能直接觀察腫瘤位置、大小、數目、形態、浸潤范圍等，并可取活組織檢查。

　　四、治療原則
　　以手術治療為主的綜合治療。原則上單發、表淺、較小的腫瘤可采取保留膀胱的手術；較大、多發、反復復發及三角區腫瘤，應行膀胱全切術。凡保留膀胱的手術治療，術后需要進行膀胱內藥物灌注治療，以預防或推遲腫瘤復發。

　　五、護理問題
　　1.焦慮／恐懼　與擔心術后排尿方式改變有關
　　2.排尿異常　與術后膀胱造瘺（留置引流管）有關
　　3.知識缺乏　與缺乏膀胱癌的治療、護理方面的知識有關
　　4.疼痛　與手術所致的組織損傷有關
　　5.自我形象紊亂　與膀胱癌手術后所致尿流改道有關

　　六、護理措施
　　1.術前護理
　　（1）心理護理：病人可表現為對癌癥的否認，對預后的恐懼及不接受尿流改道，應根據病人的具體情況，做耐心的心理疏導，以消除其恐懼、焦慮、絕望的心理。
　　（2）觀察血尿程度：血尿程度與腫瘤程度并不一定成正比，應每日觀察尿的顏色、性狀，病程長、體質差、晚期腫瘤出現明顯血尿者，應臥床休息，做好記錄。
　　（3）觀察有無膀胱刺激癥狀：出現時說明膀胱腫瘤瘤體較大或為數較多，或腫瘤侵入較深。
　　（4）飲食：囑病人食用高蛋白、易消化、營養豐富的食品，以糾正貧血，改善全身營養狀況。多飲水可稀釋尿液，以免血塊引起尿路堵塞。
　　（5）行膀胱全切腸道代膀胱術的病人，按腸切除術前準備。
　　2.術后護理
　　（1）觀察生命體征：膀胱癌全切除術后，由于手術創面大，滲血可能較多。因此應嚴密觀察生命體征，保證輸血、輸液通暢。早期發現休克的癥狀和體征，及時進行治療和護理。
　　（2）膀胱腫瘤電切術后常規沖洗1～3天，應密切觀察膀胱沖洗引流液的顏色，根據引流液顏色的變化，及時調整沖洗速度，防止血塊堵塞尿管，確保尿管通暢，防止氣囊破裂。停止膀胱沖洗后應指導病人多飲水，起到自家沖洗的作用。
　　（3）膀胱腫瘤電切術后6小時，病人即可進食，以營養豐富、粗纖維飲食為主，忌辛辣刺激食物，防止便秘。
　　（4）膀胱全切術后應持續胃腸減壓，密切觀察胃液的性質、顏色、量，并做好記錄。待胃腸功能恢復后拔除胃管開始進食，從糖水、米湯開始，逐漸過渡到流食、半流食，直至普食。密切觀察病人進食后有無惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛、腸梗阻癥狀。
　　（5）回腸膀胱術后，應密切觀察造瘺口的大小、形狀、顏色，剛手術后正常造瘺口腫脹、鮮紅、潮濕，如果灰暗且發紺，則可能是由于血液供應受阻礙造成的，需立即通知醫生。保持傷口、造瘺口部位敷料清潔干燥。通常在造瘺口腫脹消退后，約手術后第7天即可測量造瘺口的大小，但在6～8周內造瘺口仍會持續地收縮。尿液顏色由血性逐漸變清澈，伴有粘性分泌物，這是尿液刺激腸黏膜所引起的正常現象。
　　（6）預防感染：定時測體溫及血白細胞變化，觀察有無感染發生。保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，定時翻身、叩背、咳痰，若痰液粘稠，給予霧化吸入，適當活動等措施可預防感染發生。
　　（7）引流管的護理
　　1）各種引流管，應貼標簽分別記錄引流情況，保持引流通暢。回腸膀胱或可控膀胱因腸黏膜分泌粘液，易堵塞引流管，注意及時擠壓將粘液排出，有貯尿囊者可用生理鹽水每4小時沖洗1次。
　　2）拔管時間：回腸膀胱術后10～12天拔除輸尿管引流管和回腸膀胱引流管，改為佩戴皮膚造口袋；可控膀胱術后8～10天拔除腎盂輸尿管引流管，12～14天拔除貯尿囊引流管，2～3周拔除輸出道引流管，訓練自行排尿。

　　七、健康教育
　　1.術后適當鍛煉，加強營養，增強體質。
　　2.禁止吸煙，對密切接觸致癌物質者加強勞動保護，可能會防止或減少膀胱腫瘤的發生。
　　3.用藥指導。若病情允許，術后半個月行放療和化療。膀胱保留術后病人能憋尿者，即行膀胱灌注化療治療，是預防或推遲腫瘤復發的措施。每周灌注1次，共6次，以后每月1次，持續兩年。灌注時插導尿管，排空膀胱中的尿液，以蒸餾水或等滲鹽水稀釋的藥液灌入膀胱后平、俯、左、右側臥位，每15分鐘輪換體位1次，共2小時。
　　4.定期復查
　　（1）浸潤性膀胱癌術后定期復查肝、腎、肺等臟器功能，及早發現轉移病灶。
　　（2）放療、化療期間，定期查血、尿常規，一旦出現骨髓抑制，應暫停治療。
　　（3）任何保留膀胱的手術后病人都應有嚴密的隨訪，須定期復查膀胱鏡，術后第一年應每3個月做膀胱鏡一次，1年無復發者酌情延長復查時間。應反復強調復查的重要性，并說服病人主動配合。
　　5.自我護理　尿流改道術后腹部佩戴集尿袋者，應指導病人正確地使用集尿袋，學會自我護理，避免集尿袋的邊緣壓迫造口，保持清潔，定時更換尿袋。可控膀胱術后，開始每2～3小時導尿1次，逐漸延長間隔時間至每3～4小時1次，導尿時要注意保持清潔，定期用生理鹽水或開水沖洗貯尿囊，清除粘液及沉淀物，若無殘余尿，很少發生上行感染。