第十三章 腫瘤病人的護理
第一節 食管癌病人的護理
食管癌是常見的消化道腫瘤，發病年齡多在40歲以上，男性多于女性。食管癌以中胸段多見，其次為下胸段及上胸段。絕大多數為鱗狀上皮癌，其次是腺癌。按病理形態分為髓質型、蕈傘型、潰瘍型和縮窄型，其中以髓質型最多見，惡性程度高。癌腫最先向黏膜下層擴散，繼而浸潤肌層并向四周擴散，侵及鄰近組織和器官。淋巴轉移是食管癌的主要轉移途徑，血行轉移較晚。
一、病因
食管癌的病因至今尚不完全清楚。在體內、外形成的亞硝胺類化合物，有較強的致癌作用，某些真菌能促進或合成亞硝胺。正常人飲食中缺乏動物蛋白質、微量元素（鉬、鐵、鋅、氟、硒）、維生素A或維生素B，與食管癌變有關；長期飲烈性酒、吸煙、飲食粗硬、過熱或進食過快，可造成食管慢性刺激和損傷，增加了對致癌物的易感性。另外，齲齒、口腔不潔、食管慢性炎癥等慢性刺激，與食管癌的發生也有關系。
二、臨床表現
早期癥狀多不明顯，偶有咽下食物哽噎感、停滯感或異物感；胸骨后悶脹不適或疼痛，疼痛多為隱痛、刺痛或燒灼樣痛。間歇期可無癥狀，易被病人忽略。中、晚期的典型癥狀為進行性吞咽困難，初為吞干食困難，繼而半流質，最后流質也難以咽下。如食管梗阻嚴重，可將剛進入的食物及唾液嘔出，病人逐漸消瘦、脫水。隨著病情發展，腫瘤侵及鄰近器官并出現相應癥狀，如聲音嘶啞、持續性胸背部痛；如形成氣管食管瘺時，可出現進食嗆咳和肺部感染。腫瘤發生淋巴轉移時，可出現鎖骨上淋巴結腫大。晚期病人可有不同程度脫水，消瘦、貧血和低蛋白血癥等惡液質，以及出現肝腫大觸及腫塊，胸水、腹水等。
三、輔助檢查
1.細胞學檢查 帶網氣囊食管脫落細胞學檢查是一種簡便易行的普查篩選診斷方法。
2.X線 食管吞鋇造影檢查早期食管癌可見局限性食管黏膜皺襞增粗和中斷，小的充盈缺損或龕影；中晚期食管癌可顯示病變部位管腔不規則充盈缺損、管腔狹窄，病變段管壁僵硬等典型征象。
3.內鏡檢查 食管纖維內鏡能在直視下觀察病變形態，并可鉗取活組織作病理學檢查。
4.CT和MRI 顯示食管癌向腔外擴展的范圍，以及淋巴結轉移情況。
四、治療原則
食管癌以手術治療為主，配合放療和化療等綜合治療。早期病例首選根治性切除手術，手術切除病變食管并重建食管，常采用胃或結腸經食管床上提至胸腔內與食管殘端吻合。晚期腫瘤不能切除的病例，宜做姑息性減狀通路手術，如食管腔內置管術或胃造瘺術等，以解決病人的進食困難。
五、護理問題
1.營養失調：低于機體需要量與吞咽困難、手術后禁食有關
2.焦慮與對癌癥的恐懼及擔心疾病預后有關
3.潛在并發癥：吻合口瘺、肺部感染、乳糜胸
六、護理措施
（一）營養支持
向能進食者提供高蛋白、高熱量、富含維生素的流質或半流質飲食。不能進食者，需要提供腸內、腸外營養，并做好血生化監測，必要時輸全血、血漿或清蛋白，以糾正低蛋白血癥和貧血。
（二）心理護理
應加強與病人和家屬的溝通，講解治療的新進展及配合治療的注意事項。實施耐心的心理疏導。為病人營造安靜舒適的環境，以促進睡眠，必要時使用鎮靜類藥物。爭取親屬在心理和經濟方面的積極支持和配合，解除病人的后顧之憂。
（三）放療、化療的護理
向病人解釋治療目的。放療2～3周時易出現放射性食管炎，表現為進食燒灼痛，此時病人應避免進干、硬食物，以免發生食管穿孔。放療期間因病變部位水腫使進食困難加重，應預先向病人作好解釋工作。化療病人常出現惡心、嘔吐、脫發、骨髓抑制等反應，要采取降低副作用的措施。
（四）手術病人的護理
1.術前護理
（1）一般護理：做好術前常規護理，吸煙者術前2周戒煙。訓練病人深呼吸、有效咳嗽排痰的動作；積極治療口腔慢性病灶。
（2）消化道準備：術前3天給流質飲食，在餐后飲溫開水漱口，以沖洗食管。并且每餐后或睡前口服新霉素及甲硝唑溶液，以達到食管黏膜消炎的作用。對食管梗阻的病人，術前3天每晚插胃管用抗生素生理鹽水沖洗食管，以減輕組織水腫，降低術后感染及吻合口瘺的發生率。
行結腸代食管者應做好腸道準備。術前3～5日口服腸道抗生素，如甲硝唑或新霉素等；術前2日進食無渣流質，術前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食。
手術日晨放置胃管及十二指腸營養管，通過梗阻部位時不能強行插入，以免穿破食管。通過有困難者，胃管置于梗阻部位上端，手術中由醫生在直視下插入胃內。
2.術后護理
（1）一般護理：術后待病人麻醉清醒，生命體征平穩后取半臥位。術后每15～30分鐘測量生命體征一次，記錄24小時液體出入量，觀察傷口敷料有無脫落及滲血滲液等。
（2）作好胸腔閉式引流管護理：維持胸腔閉式引流通暢，觀察引流液量、性狀并記錄。若術后3小時內胸腔閉式引流量為每小時1OOml，呈鮮紅色并有較多血凝塊，病人出現煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足的表現，應考慮有活動性出血；若引流液量多，由清亮漸轉渾濁，則提示有乳糜胸，應及時報告醫師，協助處理。
（3）胃腸減壓護理：食管癌切除行胃代食管術后，易發生胃內氣體及液體潴留，膨脹的胃造成吻合口張力增加，并在胸內直接壓迫心肺，干擾呼吸循環功能。胃腸減壓應保持胃管通暢，若引流不暢時，可用少量生理鹽水低壓沖洗。如胃管脫出后不應再盲目插入，避免戳穿吻合口。結腸代食管手術后，如從管內吸出大量血性液體，或嘔出大量咖啡樣液伴全身中毒癥狀，應考慮代食管的結腸有壞死的可能，需立即通知醫生并協助處理。
（4）飲食的護理：術后3～5日內嚴格禁飲禁食，禁食期間持續胃腸減壓，經靜脈補充液體和營養。術后禁食時間應適當延長，待肛門排氣后即可停止胃腸減壓。留置十二指腸營養管的病人，先滴入少量溫鹽水，次日開始滴入38～
（5）并發癥的觀察與處理
1）吻合口瘺：是食道癌手術后最嚴重的并發癥，多發生在術后5～7天。消化道內容物的漏出，導致胸膜腔感染，表現為持續高熱、呼吸困難、胸痛、患側胸膜腔積氣積液，全身中毒癥狀明顯，重者可發生感染性休克。處理應立即禁食禁飲、胃腸減壓、胸腔閉式引流、抗感染治療和營養支持等。
2）乳糜胸：乳糜胸多因傷及胸導管所致。乳糜胸多發生在術后2～10日，少數病例可在2～3周后出現。術后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液。恢復進食后，乳糜液漏出增多，大量積聚在胸腔內，可壓迫肺及縱隔并向健側移位。病人表現為胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。如未及時治療，可在短時期內造成全身消耗、衰竭死亡。一旦發生乳糜胸，即置胸腔閉式引流，及時排除胸腔內乳糜液，促使肺膨脹。可負壓持續吸引，有利于胸膜形成粘連，同時采用胃腸外營養支持治療。
3）肺不張、肺部感染：由于疼痛限制病人呼吸、咳嗽，或胃上拉至胸腔內使肺受壓等因素，術后易發生肺不張、肺感染。患有慢性肺部疾病者，術前戒煙、控制肺內感染；術后加強呼吸道管理，叩背協助病人有效咳痰。
3.胃造瘺病人護理 食管癌晚期手術無法切除癌腫時，常采用胃造瘺作為姑息性減狀手術，其方法是在胃前壁做一小口，向胃腔內置入一根橡皮管，此管從前腹壁戳創引出，手術72小時后，胃與腹壁的腹膜粘連形成一個瘺管。通過導管灌注食物或手術后行胃腸減壓。
（1）灌食前準備：①選擇合適的食物，如牛奶、果汁、米湯、肉沫湯、雞湯等流質飲食。通常一天需要2000～2500ml流質飲食，每3～4小時灌一次，每次300～500ml。灌注的食物用過濾器過濾，避免食物殘渣堵塞造瘺管，食物最好現用現配；②灌食用物包括：灌食器、溫水、導管、紗布和橡皮筋。
（2）灌食方法：病人取半臥位，將導管一端連接在造口管上，另一端連接灌食器；將食物放入灌食器，灌食器保持適當的高度，借助重力作用使食物均勻緩慢流人胃內。灌食速度勿過快，每次勿灌食過多。灌完后用20～30ml溫水沖洗導管以免殘留食物，凝固阻塞，并能保持管內清潔，減少細菌滋生。取下灌食器，將造口管子折曲，紗布包裹，用橡皮筋綁緊，再適當固定在腹壁上。
（3）造瘺管護理：胃造瘺管每周更換一次，一個月后可以拔除造瘺管，在灌食前插入導管即可。保持造瘺口周圍皮膚清潔，每次灌食后用溫水拭凈皮膚，并在瘺口周圍涂氧化鋅軟膏，或貼保護膜防止皮膚發生糜爛。
七、健康教育
1.指導飲食 指導術后病人建立飲食習慣，飲食應少食多餐，細嚼慢咽，以高熱能、高蛋白、易消化的軟食為宜。若病人進食后出現胸悶和呼吸困難癥狀，多因胸腔內胃膨脹壓迫心肺所引起，預防方法是餐后2小時不能平臥；食物反流癥狀較重者，睡眠時應把枕頭墊高，防止胃液反流至食道引起惡心和嘔吐癥狀，并服用抑制胃酸分泌的藥物。要戒煙酒，避免過燙及辛辣等刺激性食物。禁止進食帶骨、刺等硬質食物，防止發生晚期吻合口瘺，質硬的藥片或藥丸，也應研碎后再服。長期胃造瘺者，應教會病人自我護理的方法。
2.結腸代食管術后，因結腸逆蠕動，病人口腔常嗅到糞臭氣味，應向病人耐心解釋，一般經半年后癥狀會逐步減輕，并指導其注意口腔衛生。
3.術后循序漸進的肩關節功能鍛煉，避免長期制動造成肩關節僵硬和上肢肌肉萎縮。
4.定期復查，堅持后續放療、化療。
練習題：
1.食管癌術后護理，下列哪項是錯誤的
A.病人平穩取半臥位
B.鼓勵病人咳嗽排痰
C.保持各引流管通暢
D.術后1周即可進食
E.術后2～3天腸功能恢復可拔胃管
『正確答案』D
2.食管癌術前準備階段對不能吞咽者給予
A.高熱量、低蛋白、高維生素半流食
B.低熱量、低蛋白半流食
C.高熱量、高蛋白半流食
D.高熱量、高蛋白、高維生素半流食
E.禁食
『正確答案』D
3.在食管癌護理過程中，胃管不通采用什么措施
A.少量等滲鹽水沖洗
B.多量鹽水用力沖洗
C.向上提胃管
D.向下送胃管
E.拔出胃管更換
『正確答案』A
4.下列哪項情況不是食管癌的特征
A.男性較多
B.食管中段發病率最高
C.疼痛不是早期癥狀
D.常伴有胸悶、氣促
E.多是鱗狀上皮癌
『正確答案』D
5.下列哪項不是早期食管癌的臨床表現
A.咽部不適感
B.食物停滯感
C.進行性咽下困難
D.進食哽噎感
E.X線鋇餐顯示食管粘膜紊亂
『正確答案』C
6.食管癌的典型癥狀是
A.進行性消瘦
B.進行性咽下困難
C.進食不暢伴嘔吐
D.間歇性胸痛
E.低熱及貧血
『正確答案』B
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