第二節 胃癌病人的護理
胃癌是消化道常見的惡性腫瘤，胃癌多見于胃竇部，約占50%，高發年齡為40～60歲。
一、病因及分類
1.病因 尚未完全清楚。目前認為與胃潰瘍、萎縮性胃炎、胃息肉惡變有關；胃幽門螺桿菌也是重要因素之一；其他與環境、飲食及遺傳因素有關。淋巴轉移是胃癌的主要轉移途徑，發生較早，晚期最常見的是肝轉移，其他如肺、腦、腎、骨。
2.分類
（1）胃癌大體類型分為：早期胃癌和進展期胃癌。早期胃癌：是指癌組織浸潤僅限于黏膜或黏膜下層，不論其有無淋巴結轉移。進展期胃癌：是癌組織已浸潤肌層、漿膜層或漿膜層外組織。進展期胃癌按Borrmann分類分為4型：Ⅰ型即結節型；Ⅱ型指無浸潤的潰瘍型；Ⅲ型指有浸潤的潰瘍型；Ⅳ型即彌漫型。
（2）胃癌的組織類型：按世界衛生組織的分類法分為：①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③低分化腺癌；④粘液腺癌；⑤印戒細胞癌；⑥未分化癌；⑦特殊類型癌，包括類癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、小細胞癌。
3.胃癌的轉移途徑 有直接浸潤、淋巴轉移、血行轉移及腹腔種植轉移。
二、臨床表現
1.癥狀 早期無明顯癥狀，半數病人較早出現上腹隱痛，一般服藥后可暫時緩解。當胃竇梗阻時有惡心、嘔吐宿食，賁門部癌可有進食梗阻感。少量出血時糞便隱血試驗陽性。晚期病人出現惡病質。
2.體征 體檢早期可僅有上腹部深壓痛；晚期病人可捫及上腹部腫塊。若出現肝臟等遠處轉移時，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結腫大。發生直腸前凹種植轉移時，直腸指診可摸到腫塊。
三、輔助檢查
1.內鏡檢查 纖維胃鏡是診斷早期胃癌的有效方法，可直接觀察病變部位，并做活檢確定診斷。超聲胃鏡能觀察到胃黏膜以下各層次和胃周圍鄰近臟器的圖像。
2.影像學檢查
（1）X線鋇餐檢查：X線氣鋇雙重對比檢查可發現較小而表淺的病變。
（2）腹部超聲：主要用于觀察胃的鄰近臟器受浸潤及淋巴結轉移的情況。
（3）螺旋CT：有助于胃癌的診斷和術前臨床分期。
3.實驗室檢查糞便隱血試驗常呈持續陽性。
四、治療原則
早期發現、早期診斷和早期治療是提高胃癌療效的關鍵。手術是首選的方法，輔以化療、放療及免疫治療等以提高療效。
1.手術治療
（1）根治性手術：是整塊切除胃的全部或大部、大、小網膜和區域淋巴結，并重建消化道。
（2）微創手術：包括胃鏡下的胃黏膜病灶切除和腹腔鏡下的胃楔形切除、胃部分切除，甚至是全胃切除。晚期癌腫浸潤并廣泛轉移者，行姑息性切除術、胃空腸吻合術可以解除梗阻癥狀。
（3）姑息性切除術。
（4）短路手術。
2.化療 是最主要的輔助治療方法。
3.其他治療 包括放療、熱療、免疫治療、中醫中藥治療等。
五、護理問題
1.焦慮或恐懼 與胃癌確診、手術危險性、并發癥的發生有關
2.營養失調：低于機體需要量與下列因素有關：①攝入食物不足，消化吸收不良；②腫瘤所致消耗性代謝；③消化道對化療的反應；④禁飲食、嘔吐等
3.舒適的改變 與頑固性呃逆、切口疼痛有關
4.潛在并發癥 胃癌穿孔、出血、幽門梗阻、化療副作用及手術后有關并發癥。
六、護理措施
1.緩解病人的焦慮與恐懼 護士要主動與病人交談，向病人解釋胃癌手術治療的必要性，鼓勵病人表達自身感受和學會自我放松的方法；并根據病人的個體情況進行有針對性的心理護理，以增強病人對手術治療的信心。此外，護士還應鼓勵家屬和朋友給予病人關心和支持，使其能積極配合治療和護理。
2.改善病人的營養狀況
（1）術前營養支持：護士應根據病人的飲食和生活習慣，合理制定飲食。給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；對不能進食者，應遵醫囑給予靜脈輸液，補充足夠的熱氮量，必要時輸血漿或全血，以改善病人的營養狀況，提高其對手術的耐受性。
（2）術后營養支持的護理
1）腸外營養支持：術后需及時補充病人所需要的水、電解質和營養素，必要時輸血清蛋白或全血，以改善病人的營養狀況，促進切口的愈合。同時應詳細記錄24小時出入量，為合理輸液提供依據。
2）早期腸內營養支持：術后早期經喂養管輸注實施腸內營養支持，對改善病人的全身營養狀況、維護腸道屏障結構和功能、促進腸功能早日恢復、增加機體的免疫功能、促進傷口和腸吻合口的愈合等都有益處。應根據病人的個體情況，合理制定營養支持方案。護理應注意：①喂養管的護理：妥善固定喂養管，防止滑脫、移動、扭曲和受壓；保持喂養管的通暢，防止營養液沉積堵塞導管，每次輸注營養液前后用生理鹽水或溫開水20～30ml沖管，輸液過程中每4小時沖管一次。②控制輸入營養液的溫度、濃度和速度：以接近體溫
3）飲食護理：腸蠕動恢復后可拔除胃管，拔胃管后當日可少量飲水或米湯；第2日半量流質飲食。每次50～80ml；第3日進全量流食，每次100～150ml，以蛋湯、菜湯、藕粉為宜；若進食后無腹痛、腹脹等不適，第4日可進半流質飲食，如稀飯；第10～14日可進軟食。少食產氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少量多次，開始時每日5～6餐，以后逐漸減少進餐次數并增加每次進餐量，逐步恢復正常飲食。全胃切除術后，腸管代胃容量較小，開始全流質飲食時宜少量、清淡；每次進食后需觀察病人有無腹部不適。
3.采用有效措施，促進舒適感
（1）體位：全麻清醒前去枕平臥位，頭偏向一側。麻醉清醒后，若血壓穩定取低半臥位，有利于呼吸和循環，減少切口縫合處張力，減輕疼痛不適。
（2）保持有效的胃腸減壓：減少胃內積氣、積液。
（3）鎮痛：對切口疼痛所致的不適，可遵醫囑給予鎮痛藥物。
（4）休息：為病人創造良好的休息環境，保證病人的休息和睡眠。
4.并發癥的觀察、預防和護理
（1）術后出血：包括胃和腹腔內出血。
1）病情觀察：嚴密觀察病人的生命體征，包括血壓、脈搏、心率、呼吸、神志和體溫的變化。
2）禁食和胃腸減壓：胃腸減壓的負壓要適當，避免負壓過大損傷胃黏膜。觀察胃腸減壓引流液的量和顏色。胃手術后24小時內可有少量暗紅色或咖啡色液體從胃管引出，一般不超100～300ml，以后胃液逐漸轉清。若術后短期內從胃管引流出大量鮮紅色血液，持續不止，應警惕有術后出血，需及時報告醫師處理。
3）加強對腹腔引流的觀察：觀察和記錄腹腔引流液的量、顏色和性質；若術后持續從腹腔引流管引出大量新鮮性液體，應懷疑有腹腔內出血。須及時通知醫生處理。
4）止血和輸血：若病人術后發生胃出血，應遵醫囑應用止血藥物和輸新鮮血等，或用冰生理鹽水洗胃。若經非手術療法不能有效止血或出血量500ml／h，應積極完善術前準備，并做好相應的術后護理。
（2）感染
1）完善術前準備：術前良好的胃腸道和呼吸道準備，利于有效預防術后并發癥。術前戒煙、進行有效咳嗽和深呼吸的訓練。
2）體位：全麻清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側，以免嘔吐時發生誤吸。清醒后若血壓穩定取低半臥位，有利于腹腔滲出液積聚于盆腔，一旦感染，便于引流。
3）口腔護理：減少細菌的繁殖。
4）保持腹腔引流通暢：放置引流的目的是及時引流腹腔內的滲血、滲液，避免腹腔內液體積聚繼發感染和膿腫形成。護理時應注意：①妥善固定引流管；②保持引流通暢；③觀察和記錄引流液的量、顏色和性質；④嚴格無菌操作，每日更換引流袋。
5）術后早期活動。
（3）吻合口瘺和殘端破裂
1）術前準備。
2）維持有效的胃腸減壓，可防止胃腸道內積液、積氣，減輕胃腸內壓力。①妥善固定和防止滑脫；②保持通暢；③觀察和記錄引流液的量、顏色和性質。若胃管引流通暢，而引流胃液量逐漸減少，則是胃腸蠕動恢復的標志。
3）加強觀察和記錄：注意觀察病人的生命體征和腹腔引流情況。
4）保護瘺口周圍皮膚。
5）支持治療的護理：根據醫囑補液，維持水、電解質和酸堿平衡。
6）合理使用抗菌藥：遵醫囑合理使用抗菌藥物。
（4）消化道梗阻：若病人出現惡心、嘔吐、腹脹、甚至腹痛和停止肛門排便排氣，應警惕消化道梗阻和殘胃蠕動無力所致的胃排空障礙。護理時應根據醫囑予以：
1）禁食、胃腸減壓，記錄出入水量。
2）維持水、電解質和酸堿平衡，給予腸外營養支持，糾正低蛋白。
3）應用促胃動力藥物，如多潘立酮等。
4）加強心理護理，減輕焦慮或抑郁。
5）非手術治療無效時，做好術前準備。
（5）傾倒綜合征
1）早期傾倒綜合征：主要指導病人通過飲食加以調整，包括少量多餐，避免過甜、過咸、過濃的流質飲食；宜進低碳水化合物、高蛋白飲食；進餐時限制飲水喝湯；進餐后平臥10～20分鐘。多數病人可緩解。
2）晚期傾倒綜合征：出現癥狀時稍進飲食，尤其是糖類即可緩解。飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質比例，少量多餐可防止其發生。
3）堿性反流性胃炎：對輕者，遵醫囑口服胃黏膜保護劑、胃動力藥；對重者，準備手術。同時做好相應的心理護理。
4）營養相關問題：加強飲食調節，食用高蛋白、低脂食物，補充鐵劑與足量維生素。
七、健康教育
1.向病人及家屬講解胃癌相關的防治知識，以增強病人和家屬治療疾病的信心。
2.對手術治療的病人，講解合理的飲食調理計劃及注意的事項。講解手術后并發癥的表現及預防。
3.對化療的病人，解釋化療的必要性、藥物的副作用及預防，以及治療期的注意事項。
4.囑病人出院后定期檢查，并接受醫護人員的康復指導。注意休息和適當的體育活動。
練習題：
1.早期胃癌的概念是
A.全身癥狀不明顯
B.沒有淋巴結轉移
C.癌細胞未侵入漿膜層
D.病灶直徑在
E.病灶局限于粘膜或粘膜下層
『正確答案』E
2.胃癌的好發部位是
A.賁門
B.胃底
C.胃竇
D.胃體小彎側
E.胃體大彎側
『正確答案』C
3.給胃癌病人做直腸指檢時發現盆腔內有硬結節，疑為轉移灶，此種轉移屬于
A.直接轉移
B.淋巴轉移
C.血液轉移
D.種植轉移
E.以上都不是
『正確答案』D
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