第四節　關節脫位病人的護理

　　一、概述
　　骨的關節面失去正常的對合關系，為關節脫位。
　　（一）病因
　　1.創傷性脫位　由外界暴力引起的脫位，是脫位的常見病因。
　　2.先天性脫位　由于胚胎發育異常，導致骨關節結構缺陷，出生后已發生脫位。
　　3.病理性脫位　骨關節患某種疾病，如骨關節結核、骨腫瘤等，使得骨關節結構破壞，關節失去穩定，受到輕微外力發生脫位。
　　4.習慣性脫位　創傷性脫位破壞了關節囊、韌帶，使關節松弛，以后再受到輕微外力即可引起脫位，習慣性脫位的引起與初次脫位治療不當有關系。
　　（二）臨床表現
　　1.一般表現　脫位的關節疼痛、腫脹、壓痛、關節功能喪失。
　　2.特征表現　畸形、彈性固定、關節盂空虛。
　　（三）輔助檢查
　　X線檢查確定有無脫位及脫位方向，并了解有無骨折。
　　（四）治療原則
　　1.復位　手法復位為主，早期進行手法復位效果好，而且越早越好，脫位后血腫機化，瘢痕組織充填關節盂，給手法復位造成困難。伴有關節內骨折及軟組織嵌入、陳舊性脫位手法復位失敗的病人采用手術復位。
　　2.固定　復位后固定有利于關節囊、韌帶及周圍軟組織得以修復，但時間不可過長，以免引起關節僵硬，一般固定2～3周。
　　3.功能鍛煉　目的是防止肌肉萎縮、關節僵硬。固定后即開始功能鍛煉，早期舒縮患部周圍的肌肉及其他關節，去除固定后，逐漸活動患部關節，主動活動為主，被動為輔，配合理療。
　　（五）護理問題
　　1.疼痛　與關節損傷有關
　　2.軀體移動障礙　與關節損傷及傷肢固定有關
　　3.有血管、神經受損的危險　與關節脫位有關
　　4.有皮膚完整性受損的危險　與外固定有關
　　5.知識缺乏：缺乏有關復位后繼續治療及正確功能鍛煉的知識
　　（六）護理措施
　　1.作好解釋與安慰，消除病人精神緊張的情緒或心理負擔。
　　2.受傷初期、復位與固定后或手術后注意觀察傷肢遠端皮膚的色澤、溫度、感覺和指（趾）活動情況，觸摸動脈搏動并與健側相比較。如發現異常，及時與醫師聯系。
　　3.遵醫囑給予鎮靜、止痛藥物。當病人生活自理有障礙時，采取有效的協助措施，并給予指導和訓練。
　　4.受傷關節早期可冷敷，以減輕局部組織滲血和腫脹。2～3日后可熱敷，以促進積血和水腫吸收，加快損傷組織修復。后期必要時配合理療或使用中藥洗劑、擦劑。
　　5.維持受傷關節的功能位固定，執行外固定（石膏、牽引）的有關護理措施。
　　6.向病人及家屬講解關節脫位治療和康復的知識，說明功能鍛煉的重要性和必要性。
　　（七）健康教育
　　1.教育病人要盡早就診，及時檢查，及時進行復位，避免發展成陳舊性脫位。
　　2.教育病人及家屬充分認識患肢固定的要求及意義，預防習慣性脫位。
　　3.傷肢固定期間指導病人進行脫位關節周圍肌群的等長性舒縮活動，并增強患肢其他正常關節的主動運動；解除固定后逐漸增強受傷關節的活動范圍及力度，促進該關節功能的恢復。

　　二、常見的關節脫位
　　（一）肩關節脫位
　　1.病因和分類　多為間接暴力引起，身體側位跌倒時，手掌著地，外展、外旋的暴力撕破關節囊前部，肱骨頭滑出肩胛孟而脫位。也可發生在向后跌倒時，肱骨后側被撞擊，暴力使肩關節前脫位。肩關節脫位依暴力作用方向及受傷時體位分為前脫位、后脫位、下脫位、盂上脫位四種類型，前脫位多見。前脫位又分為喙突下脫位、鎖骨下脫位和盂下脫位，以喙突下脫位多見。肩關節脫位可伴有肩鎖關節脫位和肱骨大結節撕脫骨折。
　　2.臨床表現　肩部疼痛、腫脹，不能活動，以健手托扶患側前臂，頭部傾斜于患側。三角肌塌陷，呈“方肩”畸形，原關節盂處空虛。杜加試驗陽性，即病人患側手掌搭在對側肩上，患側肘部不能緊貼胸壁；或肘部緊貼胸壁，手掌不能搭在對側肩上。
　　3.治療原則
　　（1）復位：以手法復位。方法有病人取臥位的手牽足蹬法和病人取坐位的牽引回旋法。
　　（2）固定：復位后將肩關節固定于內收、內旋、屈肘90°用三角巾懸吊于胸前，固定3周。
　　（3）功能鍛煉：固定期間活動手和腕，解除固定后逐漸活動肩關節。
　　（二）肘關節脫位
　　1.病因病理　肘關節脫位較多見。多由間接暴力引起。跌倒時，上臂伸直，手掌著地，暴力傳導至尺、橈骨上端，尺骨鷹嘴突產生杠桿作用，使尺、橈骨近端向后上移位，形成后脫位。肘后方受直接暴力打擊，可發生尺骨鷹嘴骨折和肘關節前脫位，少見。嚴重的肘關節脫位可導致神經、血管損傷，甚至發生Volkmann前臂缺血性攣縮。
　　2.臨床表現　肘部疼痛、腫脹、活動障礙，明顯畸形，肘部彈性固定在半屈位，肘后空虛，可摸到凹陷，肘后三點關系失常。
　　3.治療原則
　　（1）復位：盡早手法復位，少數手法復位失敗采用手術切開復位。
　　（2）固定：復位后用長臂石膏托固定肘關節于屈肘90°，前臂三角巾懸吊于胸前，一般固定2～3周。
　　（3）功能鍛煉：固定期間活動手指及肩部，去除固定后逐漸活動肘部，以主動活動為主，被動活動要輕柔，以免引起損傷和骨化性肌炎。
　　（三）髖關節脫位
　　1.病因病理　髖關節脫位為間接外力所致，即當髖關節屈曲或伴有內收時，膝部受到強大的暴力作用，經股骨干傳至股骨頭向后沖出關節囊。也可于病人彎腰工作時，暴力作用于腰骶部，同樣可使股骨頭向后沖出關節囊，發生髖關節后脫位。髖關節脫位按脫位后股骨頭的位置分為以下三類：后脫位、前脫位、中心脫位，其中后脫位最多見，約占85%～90%；前脫位和中心脫位少見，多發生于重大交通事故。中心脫位都伴有骨盆骨折，甚至盆腔內臟器損傷，一般都出現失血性休克。
　　2.臨床表現　疼痛、功能障礙，患肢出現典型的屈曲、內收、內旋、短縮畸形，臀部可觸及股骨頭。
　　3.治療原則
　　（1）復位：復位宜盡早進行，最好在24小時內，超過24小時后再復位較困難。手法復位方法有提拉法和旋轉法。手法復位失敗后行手術復位。
　　（2）固定：復位后置患肢于外展中立位，皮牽引或穿丁字鞋固定2～3周，嚴禁屈曲、內收、內旋動作，避免再脫位。
　　（3）功能鍛煉：固定期間作股四頭肌等長收縮，3周后開始活動關節，4周后扶拐下地，3個月內患肢不能負重，以防止股骨頭變形。