第五節　風濕熱病人的護理

　　風濕熱是由于A組乙型溶血性鏈球菌感染后發生的一種全身結締組織病。本病常侵犯關節、心臟、皮膚，也可累及神經及其他臟器。7～16歲學齡兒童發病較多見，多發于冬春陰雨潮濕季節。
　　一、病因
　　鏈球菌感染是誘發風濕熱的病因。有研究者提出病毒可能是風濕性心瓣膜病和風濕熱的病因，也可能是細菌與病毒協同作用。
　
　　二、臨床表現
　�。ㄒ唬┣膀尠Y狀
　　發病前2～5周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染的臨床表現，如發熱、咽喉痛、頜下淋巴結腫大、咳嗽等癥狀。
　　（二）典型的臨床表現
　　1.發熱　約50%～70%的病人可有發熱，熱型不規則。輕病人常僅有低熱或無發熱。高熱多見于兒童，成人多中等度發熱。
　　2.關節炎　關節炎約占病例的66%，關節痛占56%。典型的關節炎呈游走性、多發性、同時侵犯數個大關節，以膝、踝、肘、腕、肩關節較常見。急性發作時受累關節表現為紅腫、灼熱、疼痛和壓痛，活動受限制。
　　3.心臟炎　可累心肌、心內膜和心包。心內膜最常侵犯二尖瓣、其次主動脈瓣。典型心臟炎病人常主訴心悸、氣短、心前區不適�？捎行募鈪^收縮期雜音，早期雜音響度有易變性。
　　4.環形紅斑　發生率在3%以下。為淡紅色、環形、中央蒼白，多分布在軀干、肢體的近端，時隱時現，大小不一，壓之褪色，不癢。有時幾個紅斑互相融合成不規則環形。
　　5.皮下結節　發生率在3%以下，常在心臟炎時出現。多發現于關節伸側的皮下組織，尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無粘連，無紅腫炎癥，稍硬、無痛的小結節。
　　6.舞蹈病　多發生在兒童，在風濕熱的后期出現。為一種無目的、不自主的軀干或肢體的動作。
　　
　　三、輔助檢查
　�。ㄒ唬�急性炎癥測定
　　1.白細胞總數輕、中度增高，中性粒細胞稍增高。
　　2.紅細胞沉降率加速（ESR）。但當心功能不全時，由于肝充血影響其造纖維蛋白原功能低下，血沉可不加快。
　　3.C反應蛋白陽性。發病時常呈短暫的升高，起病兩周內最為敏感，陽性率可達80%，發病4周后陽性率可下降至25%～30%。
　　4.血清糖蛋白或粘蛋白增高。α₁糖蛋白是敏感的急性活動期指標。α₂糖蛋白在急性期后期或遷延活動期持續增高時間較長，是反映急性期修復或慢性增殖期的炎癥指標。對不典型病例，血清糖蛋白或粘蛋白的指標較血沉、C反應蛋白更有意義。
　�。ǘ�）鏈球菌感染的檢查
　　1.咽拭子培養　陽性率在20%～25%之間。
　　2.抗鏈球菌溶血素O試驗　＞500單位為異常。本法是最常用的鏈球菌抗體血清試驗.其優點為方法簡便、費用較低。
　　3.抗去氧核糖核酸酶試驗�。�250單位為異常。高峰維持時間較長，發病后4～6周達高峰，可維持數月之久。對于遷延病人或舞蹈病病人意義較大。
　　4.抗鏈球菌激酶試驗�。�80單位為異常。
　　5.抗透明質酸酶試驗　＞128單位為異常。
　�。ㄈ�）免疫學檢查
　　1.免疫球蛋白增高，IgG和IgM變化較明顯。
　　2.補體C3、C4、C3c增高，C3c在發病第二天就有變化。
　　3.循環免疫復合物增高，其陽性率為60%以上。對無并發癥的風濕熱有活動性診斷的意義。
　　4。心肌抗體測定，在風濕熱時心肌抗體 >1：20時。有心臟受累的定位診斷意義。
　　5.心肌抗體吸附試驗，陽性率為60%～70%，具有特異性。
　　6.應用單克隆抗體分析T淋巴細胞及其亞群，可有CD4／CD8增高，提示本病有免疫調節的異常。
　　7.外周血淋巴細胞促凝血活性試驗，是較敏感和特異的細胞免疫方法，陽性率為80%。
　�。ㄋ模�二維超聲心動圖檢查
　　風濕熱心臟炎時，此檢查可提示心臟增大、心包積液、心瓣膜增厚水腫及二尖瓣脫垂的超聲心動圖改變。
　　
　　四、治療原則
　　（一）一般治療
　　應注意保暖，避免潮濕、受寒。急性關節炎病人早期應臥床休息，待血沉、體溫正常后開始活動。青霉素是最有效的殺菌劑，常用劑量為80萬～160萬單位／日，分兩次肌肉注射，療程為10～14天。對于慢性或遷延型風濕熱，可采用：①卡星青霉素120萬單位/每1～3周，待上呼吸道感染控制后，再維持1個月間隔的預防性治療。②口服抗生素，如紅霉素、林可霉素等。
　　（二）抗風濕治療
　　首選藥物為非甾體類抗炎藥，常用阿司匹林，劑量4～6g／d，分3～4次口服。
　　對心臟炎一般采用糖皮質激素治療，常用潑尼松30～40mg／d，分3～4次口服，待病情穩定后逐漸減量至10～15mg／d，維持治療。病情嚴重者可靜脈滴注地塞米松5～1Omg／d或氫化可的松200mg／d，待病情穩定后，改為口服激素治療。
　　單純關節炎療程為6～8周，心臟炎的療程最短。

　　五、護理問題
　　1.疼痛　與關節炎癥有關
　　2.自理能力受限　與發熱、關節炎癥有關
　　3.潛在的并發癥：心臟病變、激素副作用
　　
　　六、護理措施
　　1.心臟炎的護理
　　（1）病情觀察：注意心率、心律及心音，有無煩躁不安、面色蒼白、多汗、氣急等心力衰竭表現。詳細記錄，及時處理。
　　（2）絕對臥床休息，無心臟炎者2周，有心臟炎時輕者4周，重者6～12周，伴心力衰竭者待心功能恢復后再臥床3～4周，血沉接近正常時方可逐漸下床活動，活動量應根據心率、心音、呼吸、有無疲勞而調節。一般恢復至正�；顒恿克�需時間是：無心臟受累者1個月，輕度心臟受累者2～3個月，嚴重心臟炎伴心力衰竭者6個月。
　�。�3）加強飲食護理，給予易消化、高蛋白、高維生素食品，有心力衰竭者適當地限制鹽和水，少量多餐，詳細記錄出入水量，并保持大便通暢。
　　（4）遵醫囑用潑尼松抗風濕治療，有心力衰竭者加用洋地黃制劑，同時配合吸氧、利尿、維持水電解質、酸堿平衡等治療。
　�。�5）做好一切生活護理。
　　2.關節炎的護理　關節痛時，可令病人保持舒適的體位，避免痛肢受壓，移動肢體時動作輕柔。做好皮膚護理。
　　3.心理護理　關心愛護病人，耐心解釋各項檢查、治療、護理措施的意義，爭取合作。及時解除病人的各種不適感，如發熱、出汗、疼痛等，增強病人戰勝疾病的信心。
　　4.正確用藥并觀察其副作用　抗風濕治療療程較長，重癥病例潑尼松總療程約8～12周，輕癥病例用阿司匹林的總療程約3～6周。服藥期間應注意副作用。阿司匹林可引起胃腸道反應、肝功能損害和出血。飯后服用或同服氫氧化鋁可減少對胃的刺激。加用維生素K防止出血。阿司匹林引起多汗時應及時更衣防受涼。潑尼松可引起滿月臉、肥胖、消化道潰瘍、腎上腺皮質功能不全、精神癥狀、血壓增高、電解質紊亂、抑制免疫等。應密切觀察，避免交叉感染及骨折。心力衰竭需用洋地黃治療，心肌炎時對洋地黃敏感且易出現中毒，注意有無惡心嘔吐、心律不齊、心動過緩等副作用，并應注意補鉀。

　　七、健康教育
　　1.注意衛生，居室要通風、防潮、保暖，尤其對人口較集中的場所應尤為注意，以避免鏈球菌的傳播。
　　2.要加強體育鍛煉，提高抗病能力。
　　3.對咽喉部鏈球菌感染情況應積極控制。
　　4.預防風濕熱復發，首選卡星青霉素120萬單位／月，肌注。如有青霉素過敏可用紅霉素或磺胺嘧啶，但需要注意血象，防止白細胞減少癥發生。兒童病人最少預防至18歲，成人病人預防不短于5年。
　　5.局部病灶處理：對慢性扁桃體炎或咽喉炎應積極處理，如藥物治療無效，可考慮手術摘除，但術前要無風濕活動，要進行青霉素預防性治療。
　　同步練習題
　　1.與風濕熱的發病最為相關的病原菌是
　　A.肺炎鏈球菌
　　B.流感嗜血桿菌
　　C.金黃色葡萄球菌
　　D.A組乙型溶血性鏈球菌
　　E.大腸桿菌

　　『正確答案』D

　　2.風濕熱主要臨床表現應除外
　　A.心臟炎
　　B.關節痛
　　C.舞蹈病
　　D.皮下結節
　　E.環形紅斑
　　『正確答案』B

　　3.患者男性，28歲，1周前受涼后發熱，T37.5℃，咽痛，頜下淋巴結腫大，輕度心悸、氣短，伴關節疼痛，以肩、肘、腕為主。血沉80mm／h，血白細胞10.5×10⁹／L，免疫學檢查異常，可能的診斷是
　　A.風濕熱
　　B.風濕性關節炎
　　C.系統性紅斑狼瘡
　　D.風濕性心臟病
　　E.類風濕關節炎

　 『正確答案』A