第三節　脊柱及脊髓損傷病人的護理

　　一、脊柱骨折
　　脊柱骨折以胸、腰椎骨折多見，頸椎骨折常伴有脫位、脊髓損傷，易致殘或危及生命。
　　（一）病因
　　主要原因是暴力，多數由間接暴力引起，少數因直接暴力所致。直接暴力所致的脊柱骨折，多見于戰傷、爆炸傷、直接撞傷等。
　　（二）臨床表現
　　局部疼痛、腫脹、脊柱活動受限，骨折處棘突有明顯壓痛和叩擊痛；胸、腰椎骨折常有后突畸形；合并截癱時，損傷脊髓平面感覺、運動、反射障礙，高位截癱可出現呼吸困難，甚至呼吸停止。
　　（三）輔助檢查
　　1.X線可顯示骨折部位、類型和程度，關節脫位，棘突間隙改變等。
　　2.CT、MRI可進一步顯示骨骼、關節和椎管的變化。
　　（四）治療原則
　　病人伴有多發性損傷，如顱腦損傷、胸部損傷、腹部損傷、嚴重的內外出血以及休克等危及生命的急癥應優先處理。
　　1.胸、腰椎骨折
　　（1）單純壓縮骨折：椎體壓縮不足1／3的病人或老年病人不能耐受復位和固定者，臥硬板床，骨折部位加厚枕，使脊柱過伸，3日后開始腰背肌鍛煉，初起臀部不離床左右移動，以后背伸，使臀部離開床面，逐漸加大力度，傷后第3個月可以少許下床，3個月后逐漸增加下床活動的時間。椎體壓縮大于1／3的年輕病人，可用雙踝懸吊法過伸復位，復位后石膏背心固定3個月，固定期間堅持每日背肌鍛煉。
　　（2）爆破型骨折：有神經癥狀和有骨折片擠入椎管內的，需手術治療。
　　2.頸椎骨折
　　（1）穩定型骨折：牽引復位，復位后石膏固定。
　　1）頜枕帶牽引：輕度壓縮骨折采用頜枕帶臥位牽引復位，牽引重量3kg，復位后頭頸胸石膏固定3個月，石膏干固后可起床活動。
　　2）顱骨牽引：壓縮明顯或雙側椎間關節脫位采用持續顱骨牽引復位，牽引重量3～5kg，復位后再牽引2～3周，頭頸胸石膏固定3個月。
　　（2）爆破型骨折：原則上手術治療，一般經前路手術，祛除骨片、減壓、植骨融合及內固定。該類損傷一般病情嚴重，若存在嚴重并發傷，待病情穩定后再行手術。
　　（五）護理問題
　　1.有皮膚完整性受損的危險　與活動障礙和長期臥床有關
　　2.潛在并發癥：脊髓損傷、失用性肌萎縮、關節僵硬等
　　（六）護理措施
　　1.急救搬運　脊柱骨折、脫位很易引起脊髓損傷，其中有部分病人由于急救搬運不當引起，因此要強調搬運方法，正確的搬運方法是：三人平托病人，同步行動，將病人放在脊柱板、木板或門板上；也可將病人保持平直體位，整體滾動到木板上。嚴禁彎腰、扭腰。如有頸椎骨折、脫位，需要另加一人牽引固定頭部，并與身體保持一致，同步行動。
　　2.保持皮膚的完整性。預防壓瘡發生
　　（1）軸式翻身：損傷早期應每2～3小時翻身一次，分別采用仰臥和左、右側臥位。側臥時，兩腿之間應墊軟枕。每2小時檢查皮膚一次。
　　（2）保持病床清潔干燥和舒適：有條件的可使用特制翻身床、小墊床、明膠床墊、電腦分區域充氣床墊、波紋氣墊等。注意保護骨突部位，使用氣墊或棉圈等使骨突部位懸空，定時對受壓的骨突部位進行按摩。保持個人清潔衛生和床單平整干燥。
　　（3）避免營養不良：保證足夠的營養素攝入，提高機體抵抗力。
　　（七）健康教育
　　病人出院后須繼續康復鍛煉，預防失用性肌萎縮和關節僵硬的發生。

　　二、脊髓損傷
　　（一）病因
　　脊髓損傷是脊椎骨折、脫位的嚴重并發癥，移位的椎骨或突人椎管內的骨折片，可壓迫或損傷脊髓或馬尾神經，引起癱瘓。若損傷平面以下的感覺、運動、反射及括約肌功能部分喪失，為不完全癱瘓；若功能完全喪失為完全癱瘓。胸腰椎骨折引起脊髓損傷出現下肢癱瘓，稱為截癱；如頸髓損傷引起高位癱瘓，稱為四肢癱瘓，簡稱四癱。脊髓損傷后出現癱瘓，但由于損傷的程度不同，用截癱指數將癱瘓程度量化，截癱指數分別用“0”、“1”、“2”表示，“0”代表沒有或基本沒有癱瘓；“1”代表功能部分喪失；“2”代表完全或接近完全癱瘓；一般記錄肢體的自主運動、感覺及兩便三項功能，最后數字相加即是該病人的截癱指數。
　　（二）臨床表現
　　1.脊髓震蕩　損傷后短暫的功能障礙，表現為弛緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺、運動、反射及括約肌功能喪失，數分鐘、數小時或稍長時間逐漸恢復，直至完全恢復，一般不留后遺癥。
　　2.脊髓挫傷和脊髓受壓　傷后出現損傷平面以下的感覺、運動、反射及括約肌功能部分或完全喪失，可以是單側，也可是雙側，雙側多在同一平面。其預后決定于脊髓損傷的程度、受壓解除的時間。一般2～4周后逐漸演變為痙攣性癱瘓，肌張力增高、腱反射亢進，出現病理性錐體束征。胸段脊髓損傷表現為截癱，頸段損傷表現為四肢癱，上頸段損傷表現為四肢痙攣性癱瘓，下頸段損傷表現為上肢弛緩性癱瘓，下肢為痙攣性癱瘓。
　　3.脊髓半切征　損傷平面以下同側肢體的運動和深感覺喪失，對側肢體的痛覺和溫度覺喪失。
　　4.脊髓斷裂　損傷平面以下的感覺、運動、反射和括約肌功能完全喪失。
　　5.脊髓圓錐損傷　成人脊髓終止于第1腰椎體的下緣，當第1腰椎骨折可損傷脊髓圓錐，表現為會陰部皮膚鞍狀感覺消失、括約肌功能及性功能障礙，而雙下肢的感覺和運動功能保持正常。
　　（三）輔助檢查
　　1.X線脊柱正、側位攝片，觀察骨折、脫位及移位情況。
　　2.CT、MRI可顯示脊髓受壓和椎管內軟組織情況。
　　（四）常見并發癥
　　1.癱瘓　因脊髓損傷部位和程度不同，表現各異。高位頸髓損傷可導致死亡，低位頸髓損傷可出現高位截癱，即四肢癱。
　　2.呼吸系統并發癥　脊髓損傷癱瘓病人長期臥床，呼吸道內大量分泌物不能排出，引起墜積性肺炎。若為頸髓損傷，呼吸功能直接受到影響，呼吸道感染和呼吸衰竭是脊髓損傷的嚴重并發癥。
　　3.泌尿系感染和結石　脊髓損傷后括約肌功能障礙，排尿異常、長期留置尿管，導致泌尿道的感染和結石。長期臥床又易發生骨質脫鈣，尿中鈣鹽增加，促使泌尿系結石的形成。
　　4.壓瘡　脊髓損傷癱瘓病人長期臥床，皮膚感覺喪失，易發生局部神經營養障礙，供血不足，皮膚壞死形成壓瘡。
　　5.其他
　　（1）體溫異常：是頸髓損傷后體溫調節中樞喪失調節功能，病人可出現體溫過高或過低。
　　（2）腹脹、便秘：長期臥床胃腸功能受到抑制，出現消化功能和胃腸活動減弱，引起腹脹和便秘。
　　（五）治療原則
　　為防止脊髓進一步損傷，應及早采取合適的固定，盡早解除由椎骨骨折、脫位以及血腫等因素對脊髓的壓迫，以免壓迫過久發生不可恢復的損害，這是保證脊髓功能恢復的關鍵。
　　應用激素、脫水利尿藥物減輕脊髓水腫，如地塞米松、甲基潑尼松龍或甘露醇等。盡早應用高壓氧治療效果較好。
　　（六）護理問題
　　1.氣體交換受損　與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理呼吸道無效致分泌物存留有關
　　2.體溫過高或過低　與脊髓損傷、自主神經系統功能紊亂有關
　　3.尿潴留　與脊髓損傷及液體攝入受限有關
　　4.便秘　與脊髓神經損傷、液體攝入不足、飲食及不活動有關
　　5.自我形象紊亂　與軀體移動和感覺障礙有關
　　6.有皮膚完整性受損的危險　與感覺及活動障礙有關
　　（七）護理措施
　　1.心理護理　脊椎骨折或伴有脊髓損傷，使病人心理負擔很大，擔心治療效果、長期臥床、生活不能自理等，表現焦躁不安，性格改變。甚至輕生念頭。要加強心理支持，主動關心病人，使其正視現實，增強治療信心。
　　2.生活護理　加強生活護理，盡量滿足病人的生活需要，堅持做好基礎、皮膚和口腔護理，加強大、小便管理。鼓勵病人逐漸鍛煉，盡量做到生活自理。外傷性截癱病人3個月后，指導病人練習坐起，逐漸使用拐杖或輪椅下地活動。
　　3.飲食護理　提供富有營養的易消化飲食，鼓勵病人多吃水果蔬菜，多飲水。
　　4.體溫異常的護理
　　（1）高熱護理：酒精擦浴、冰袋、冰帽等物理降溫；藥物降溫；室內保持適宜的溫、濕度；多飲水，給易消化飲食。
　　（2）低溫護理：注意保暖，提高室溫，物理升溫，給易消化營養豐富的飲食。
　　5.截癱并發癥護理
　　（1）呼吸道護理：疼痛、長期臥床、呼吸肌麻痹等因素均可導致呼吸不暢，發生墜積性肺炎，甚至呼吸衰竭。鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽、翻身拍背，同時給予霧化吸入抗生素、地塞米松或糜蛋白酶，以稀釋分泌物利于排出，必要時吸痰。對于呼吸機輔助呼吸的病人，注意呼吸機的監管。有氣管切開的病人，保持呼吸道通暢，加強氣管切開的護理。
　　（2）泌尿系統護理：做好留置尿管的護理。早期留置尿管持續引流，2～3周后定時開放，每4～6小時開放1次，平時夾閉，以使膀胱充盈，防止膀胱萎縮及感染，并訓練自律性膀胱功能。鼓勵病人多飲水，預防泌尿系統感染和結石的發生。
　　（3）皮膚護理：截癱長期臥床的病人，骨突起部位的皮膚長時間受壓，易發生壓瘡。預防的關鍵是間歇性解除壓迫。防治方法是床褥平整、保持皮膚清潔、應用氣墊或分區充氣床墊、定時翻身，每2～3小時1次，24小時不間斷。對骨突起部位進行局部50%乙醇擦洗和按摩。已發生壓瘡的，淺表的可紅外線燈烘烤，壓瘡深的祛除壞死組織，換藥，炎癥控制后植皮。
　　（八）健康教育 1.病人出院后須繼續康復鍛煉，并預防并發癥的發生。
　　2.指導病人練習床上起坐，使用輪椅、助行器等上下床和行走。
　　3.指導病人及家屬應用清潔導尿技術進行間歇導尿，預防長期留置導尿而引起泌尿系感染。
　　4.告知病人需定期返院檢查，進行理療有助于刺激肌收縮和功能恢復。