第二節(jié)　骨和關(guān)節(jié)化膿性感染病人的護理

　　一、化膿性骨髓炎
　　化膿性骨髓炎是指骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓由化膿菌感染引起的炎癥，是一種常見病。依據(jù)感染途徑可分三類：第一類是血源性骨髓炎，是指病人身體其他部位化膿性感染病灶的細菌經(jīng)血行擴散引起；第二類是創(chuàng)傷后骨髓炎，是指由開放傷或骨骼手術(shù)后引起的骨髓炎；第三類是外來性骨髓炎，是由周圍軟組織化膿性感染直接蔓延而來。化膿性骨髓炎又可按發(fā)病的急緩分為急性和慢性。臨床上多見于兒童，以急性血源性骨髓炎多見。
　　（一）病因
　　致病菌最多見的是金黃色葡萄球菌，其次是乙型溶血性鏈球菌，其他的致病菌有流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌，也可見肺炎球菌和白色葡萄球菌。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　起病急，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，達39℃以上。患兒可煩躁、驚厥，嚴重時發(fā)生休克或昏迷。患處持續(xù)性劇痛及深壓痛，患肢活動受限。當(dāng)骨膜下膿腫形成或已進人軟組織中，患肢局部紅、腫、熱、痛或有波動感。膿腫可穿破皮膚形成竇道。合并化膿性關(guān)市炎時，出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛。
　　（三）輔助檢查
　　1.實驗室檢查　血白細胞及中性粒細胞明顯增高，中性粒細胞一般在90%以上；紅細胞沉降率加快；血細菌培養(yǎng)，為獲得培養(yǎng)陽性結(jié)果，要在寒戰(zhàn)、高熱時取血，最好在應(yīng)用抗生素之前取血；局部膿腫穿刺膿液做細菌培養(yǎng)。血、膿細菌培養(yǎng)結(jié)果對臨床抗生素應(yīng)用有指導(dǎo)作用。
　　2.影像學(xué)檢查
　　（1）X線檢查；早期X線檢查無改變，晚期可出現(xiàn)病骨干骺區(qū)骨質(zhì)破壞，骨密質(zhì)破壞變薄，亦可見密度很高的死骨形成。
　　（2）CT檢查：可見骨膜下膿腫，并可發(fā)現(xiàn)較小的骨膿腫及軟組織內(nèi)的深部膿腫。
　　（3）放射性核素骨顯像：由于病變部位血管擴張和增多，早期膿液聚在干骺端，發(fā)病48小時可有陽性結(jié)果，但不能定性。
　　（四）治療原則
　　1.抗生素治療　早期應(yīng)用廣譜、聯(lián)合、大劑量有效抗生素，抗生素應(yīng)用越早越好，細菌培養(yǎng)結(jié)果對使用抗生素有指導(dǎo)作用。為鞏固療效，退熱后3周內(nèi)不要停藥。
　　2.支持療法　高熱病人進行降溫，注意保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，給予營養(yǎng)豐富、易消化的飲食，增強抗病能力，可少量多次輸新鮮血液。
　　3.局部制動　為減輕疼痛，防止發(fā)生肢體攣縮畸形和病理性骨折、脫位，應(yīng)用局部持續(xù)皮牽引或石膏固定。
　　4.手術(shù)治療　早期經(jīng)全身抗生素治療48～72小時，若效果不佳，可予以手術(shù)治療。手術(shù)的目的是引流膿液，控制病變發(fā)展。引流方法一是鉆孔，二是開窗。于骨髓腔內(nèi)置管，應(yīng)用抗生素液持續(xù)沖洗引流。可閉式灌洗引流，膿液少時也可應(yīng)用單純閉式引流。
　　（五）護理問題
　　1.體溫過高　與急性感染有關(guān)
　　2.疼痛　與急性感染有關(guān)
　　3.有傷口引流異常的危險　與引流管脫出、阻塞等因素有關(guān)
　　4.有失用綜合征的危險：關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等與合并化膿性關(guān)節(jié)炎、病理性骨折或長期制動等因素有關(guān)
　　5.潛在并發(fā)癥：化膿性關(guān)節(jié)炎、膿毒血癥或感染性休克、肢體畸形、大劑量抗生素使用的副作用
　　（六）護理措施
　　1.一般護理　臥床休息，多飲水，給予營養(yǎng)豐富、易消化的飲食。抬高患肢，以利于淋巴和靜脈回流，減輕腫脹。
　　2.密切觀察
　　（1）全身變化：觀察生命體征的變化，高熱者給予酒精擦浴或溫水擦浴進行物理降溫，多飲水，補液。
　　（2）局部變化：對于患肢疼痛、腫脹等遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。
　　3.抗感染治療　應(yīng)用抗生素，注意藥物效果及反應(yīng)。
　　4.術(shù)后護理
　　（1）切口觀察及引流護理：保持引流通暢，防止阻塞和扭曲。滴入瓶高于床面60～70cm，引流瓶低于床面50cm，引流速度為術(shù)后第1日快速滴入，以后維持50～60滴／分。詳細記錄引流液的性質(zhì)及引流液量。傷口及時換藥。
　　（2）患肢護理：防止疼痛、攣縮、畸形和病理性骨折。患肢制動，但制動肢體可進行肌肉等長收縮，未制動部位進行功能鍛煉，以免肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。
　　（七）健康指導(dǎo)
　　1.適當(dāng)講解疾病的原因、表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，宣講治療與護理計劃有關(guān)措施的方法及意義。
　　2.教育病人和親屬及時住院治療，爭取早期診斷和處理，避免轉(zhuǎn)化成慢性骨髓炎。切莫病急亂投醫(yī)或者進行封建迷信活動，延誤診治時機。
　　3.適時指導(dǎo)肢體功能鍛煉的方法與步驟。避免各種并發(fā)癥或病理性骨折。
　　4.告知出院后用藥、功能活動、肢體保護、飲食營養(yǎng)、復(fù)診時間等注意事項。如有復(fù)發(fā)癥狀和體征時應(yīng)及時就診，警惕慢性骨髓炎形成。

　　二、化膿性關(guān)節(jié)炎
　　化膿性關(guān)節(jié)炎指發(fā)生在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的化膿性感染。好發(fā)于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。多見于小兒，尤以營養(yǎng)不良的小兒居多；男性多于女性。
　　（一）病因
　　多由身體其他部位或鄰近關(guān)節(jié)部位的化膿性病灶內(nèi)的細菌通過血液循環(huán)播散或直接蔓延至關(guān)節(jié)腔所致；其次，開放性關(guān)節(jié)損傷后繼發(fā)感染也是致病因素之一。約85%的致病菌為金黃色葡萄球菌，其次分別為白色葡萄球菌、淋病雙球菌、肺炎球菌及大腸埃希菌等。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　1.癥狀　起病急驟，全身不適，乏力，食欲減退，寒戰(zhàn)高熱，體溫可達39℃以上；可出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒多見驚厥。病變關(guān)節(jié)處疼痛劇烈。
　　2.體征　病變關(guān)節(jié)功能障礙。
　　（1）淺表關(guān)節(jié)病變者：可見關(guān)節(jié)紅、腫、熱，局部壓痛明顯；浮髕實驗可為陽性。病人為緩解疼痛，關(guān)節(jié)多處于半屈曲位。
　　（2）深部關(guān)節(jié)病變者：如髖關(guān)節(jié)，因有皮下組織和周圍肌覆蓋，局部紅、腫、熱不明顯。由于疼痛，關(guān)節(jié)常處于屈曲、外展、外旋位，病人為避免疼痛，常拒絕做相關(guān)關(guān)節(jié)的檢查。
　　（三）輔助檢查
　　1.實驗室檢查　血白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)比例增高，紅細胞沉降率增快。
　　2.影像學(xué)檢查　早期X線片可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙增寬；后期關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，關(guān)節(jié)面毛糙，可見骨質(zhì)破壞或增生，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形或骨性強直。
　　3.關(guān)節(jié)腔穿刺　穿刺液呈漿液性、纖維蛋白性或膿性，鏡下可見大量膿細胞，穿刺液細菌培養(yǎng)可明確致病菌。
　　（四）治療原則
　　早期診斷、早期治療，避免遺留嚴重并發(fā)癥。
　　1.非手術(shù)治療
　　（1）全身治療
　　1）應(yīng)用抗生素：早期、足量、全身性使用抗菌藥物，可根據(jù)關(guān)節(jié)液細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果選擇和調(diào)整敏感的抗生素。
　　2）支持治療：加強支持治療，以提高全身抵抗力。
　　（2）局部治療
　　1）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素：關(guān)節(jié)穿刺，抽出積液后注入抗生素，每曰1次，至關(guān)節(jié)積液消失、體溫正常。
　　2）關(guān)節(jié)腔灌洗：適用于表淺大關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)感染者。在關(guān)節(jié)部位取兩個不同點進行穿刺，經(jīng)穿刺套管置入灌注管和引流管。每日經(jīng)灌注管滴入含抗生素的溶液2000～3000ml，直至引流液清澈、細菌培養(yǎng)陰性后停止灌流；待引流數(shù)天至無引流液吸出、局部癥狀和體征消退即可拔管。
　　2.手術(shù)治療
　　（1）關(guān)節(jié)切開引流：適用于難以行關(guān)節(jié)腔灌洗的較深大的關(guān)節(jié)化膿者。手術(shù)時徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壞死組織、纖維素性沉積物并用生理鹽水沖洗后，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入硅膠管，進行持續(xù)性灌洗。
　　（2）關(guān)節(jié)矯形術(shù)：適用于關(guān)節(jié)功能嚴重障礙者，常用手術(shù)方式為關(guān)節(jié)融合術(shù)或截骨術(shù)。
　　（五）護理問題
　　1.體溫過高　與關(guān)節(jié)的化膿性感染有關(guān)
　　2.疼痛　與關(guān)節(jié)感染有關(guān)
　　3.有廢用綜合征的危險　與活動受限有關(guān)
　　（六）護理措施
　　1.維持病人體溫在正常范圍
　　（1）降溫：病人高熱期間，采取有效的物理或藥物等降溫措施。
　　（2）控制感染：根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素控制關(guān)節(jié)腔的感染。
　　（3）保持創(chuàng)面清潔和引流通暢：及時更換創(chuàng)面敷料，注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)；避免因引流管阻塞致關(guān)節(jié)腔內(nèi)膿液積聚、感染難以控制而引起的發(fā)熱。
　　2.緩解疼痛
　　（1）休息和制動：急性期病人應(yīng)適當(dāng)休息、抬高患肢，促進局部血液回流和減輕腫脹；以減輕疼痛；保持患肢于功能位，以預(yù)防關(guān)節(jié)畸形及病理性脫位。
　　（2）止痛：采取非藥物措施，如聽音樂、聊天等；或藥物止痛，如服用鎮(zhèn)痛劑。
　　3.功能鍛煉　為防止長期制動導(dǎo)致的肌萎縮或減輕關(guān)節(jié)粘連，急性期病人可作患肢骨骼肌的等長收縮和舒張運動；待炎癥消退后，關(guān)節(jié)未明顯破壞者可進行關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。
　　（七）健康教育
　　1.按醫(yī)囑繼續(xù)服藥，并堅持功能鍛煉，如骨四頭肌的收縮練習(xí)、髖膝關(guān)節(jié)的屈伸活動等，防止關(guān)節(jié)僵硬及萎縮的發(fā)生。
　　2.定期復(fù)查，患有關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)畸形者更應(yīng)該注意長期復(fù)查，及時與醫(yī)生聯(lián)系，進行必要的治療。
　　練習(xí)題:
　　急性化膿性骨髓炎好發(fā)于
　　A.骨骺
　　B.骨干
　　C.干骺端
　　D.骨膜下
　　E.軟組織

　　『正確答案』C

　　下列關(guān)于化膿性關(guān)節(jié)炎的說法哪項是錯誤的？
　　A.本病兒童多見
　　B.最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌
　　C.髖及膝關(guān)節(jié)最少見
　　D.中毒癥狀嚴重者，應(yīng)切開排膿
　　E.關(guān)節(jié)穿刺，關(guān)節(jié)液混濁，細菌培養(yǎng)陽性

　　『正確答案』C

　　急性骨髓炎的主要致病菌是
　　A.乙型鏈球菌
　　B.白色葡萄球菌
　　C.溶血性鏈球菌
　　D.金黃色葡萄球菌
　　E.結(jié)核桿菌

　 『正確答案』D