第八節(jié) 阿爾茨海默病病人的護理
阿爾茨海默病(AD):是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性退行性變性疾病
病因及發(fā)病機制尚不清楚。
主要臨床表現(xiàn):癡呆綜合征。
特點:是形態(tài)學上出現(xiàn)大腦皮質(zhì)萎縮,并伴有神經(jīng)元纖維纏結(jié)及老年斑。潛隱起病,病程呈進行性發(fā)展。
一、病因及發(fā)病機制
(一)病因
1.遺傳學 家系研究顯示AD與一級和二級親屬的癡呆家族史有關。
2.社會心理因素
(二)發(fā)病機制
1.大腦皮質(zhì)萎縮
大腦皮質(zhì)各區(qū)出現(xiàn)萎縮
以前額葉、顳葉及頂葉受累最多,特別是海馬結(jié)構(gòu)。
大腦重量減輕。
2.神經(jīng)元改變
神經(jīng)元數(shù)量減少或喪失,皮質(zhì)神經(jīng)元脂褐質(zhì)聚集,星形細胞增生。
隨著神經(jīng)元喪失伴有大量的神經(jīng)元纖維纏結(jié)、老年斑或神經(jīng)炎性斑,這是AD的特征性病理改變。這些病理改變多見于萎縮皮質(zhì),以顳頂區(qū)最明顯。
3.突觸變性和消失
4.神經(jīng)元存在顆粒性空泡變性
5.膽堿能功能 記憶和認知功能與膽堿能系統(tǒng)有關。
AD病人膽堿能系統(tǒng)受損部位主要在海馬、杏仁核、藍斑和中縫核。
二、臨床表現(xiàn)
AD起病潛隱,發(fā)展緩慢,無明確的起病期,病程進行性發(fā)展。
1.記憶障礙 AD的早期突出癥狀或核心癥狀。
特點:近事遺忘先出現(xiàn),記不住新近發(fā)生的事,對原有工作不能勝任。
主要累及短時記憶、記憶保存和學習新知識困難。不能完成新的任務
表現(xiàn):忘性大、好忘事、丟三落四,嚴重時剛說的話或做過的事情轉(zhuǎn)眼就忘記。
隨著病情的進展,出現(xiàn)遠記憶障礙,記不清自己經(jīng)歷。記不清親人的姓名及成員間關系和稱呼,出門迷路,不知方向而走失,定向力障礙日益明顯。
隨著記憶障礙加重,可出現(xiàn)虛構(gòu)癥狀。
視空間和定向障礙:是AD的早期癥狀之一。
畫圖測試不能精確臨摹簡單的立體圖。
2.言語障礙 呈現(xiàn)特定模式,首先出現(xiàn)語義學障礙
表現(xiàn):找詞困難、用詞不當或張冠李戴。講話絮叨,病理性贅述。
可以出現(xiàn)閱讀和書寫困難,進而出現(xiàn)命名困難。
最初僅限于少數(shù)物品,以后擴展到普通常見的物體命名。
言語障礙進一步發(fā)展為語法錯誤、錯用詞類、語句顛倒,最終胡亂發(fā)音、不知所云,或緘默不語。
3.失認和失用
失認:是指感覺功能正常,但不能認識或鑒別物體,如不能識別物體、地點
和面容(不認識鏡中自己像)。
失用:是指理解和運動功能正常。但不能執(zhí)行運動,
表現(xiàn):不能正確完成系列動作,如先裝好煙斗再打火;
不能按照指令執(zhí)行可以自發(fā)完成的動作如不會穿衣,把褲子套在頭上.不會系鞋帶,系腰帶,把筷子用嘴嚼,原是裁縫而不會裁剪衣服,不會用剪子等。
4.智力障礙 全面的智力減退
包括理解、推理、判斷、抽象、概括和計算等認知功能。
5.人格改變
多見額葉、顳葉受累的病人常有明顯的人格改變
或是既往人格特點的發(fā)展,或向另一極端偏離。
病人變得孤僻,不主動交往,自私,行為與身份與原來的素質(zhì)與修養(yǎng)不相符合
情緒變化變得容易波動,易激惹,有時欣快,無故打罵人,與病前判若兩人。
6.進食、睡眠和行為障礙
7.精神癥狀
疾病早期以高級皮質(zhì)功能障礙為主
疾病中期可出現(xiàn)各種精神障礙
(1)錯認和幻覺:
可出現(xiàn)錯認,把照片或鏡子中的人錯認為真人而與之對話;
少數(shù)病人出現(xiàn)聽幻覺,并與之對話。
(2)妄想:
多為非系統(tǒng)的偷竊、被害、貧窮和嫉妒內(nèi)容。
(3)情緒障礙:情感淡漠是早期常見的癥狀。
8.災難反應
“災難”反應,即突然而強烈的言語或人身攻擊發(fā)作。該反應的終止和發(fā)作往往都很突然。
9.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 多見于晚期病人
如下頜反射,強握反射,口面部不自主動作如吸吮,撅嘴等。
三、心理學檢查是診斷有無癡呆及癡呆嚴重程度的重要方法。
我國已經(jīng)引進和修訂了許多國際通用的簡捷、快速的篩查工具,具有良好的診斷效度,敏感性與特異性均較好。簡述如下:
1.簡易智力狀況檢查(MMSE) 由Folstein于1975年編制。
2.長谷川癡呆量表(HDS)
3.日常生活能力量表(ADL) 1969年由Lawton和Brody制定。
四、治療原則本病病因未明,針對病因治療很難,一般采取以下措施:
(一)促智藥或改善認知功能的藥物
目的在于改善認知功能,延緩疾病的進展。
1.乙酰膽堿酯酶抑制劑(ACHE)
已知記憶力及認知功能與膽堿能系統(tǒng)有密切關系且發(fā)現(xiàn)病人AChE活性明顯減退。
(1)多奈哌齊(安理申):
改善認知功能,服用6個月治療期間,可見到癥狀無進一步惡化,
主要不良反應為:腹瀉、肌肉痙攣、乏力、惡心及失眠等。
(2)艾斯能:
是選擇性地作用于腦皮質(zhì)和海馬的乙酰膽堿酯酶抑制劑。
艾斯能治療:可以延緩阿爾茨海默病病人癥狀的進展速度
可在6個月內(nèi)沒有惡化。
(3)石杉堿甲(哈伯因):
是我國研制的膽堿酯酶抑制劑,對認知功能、日常生活能力有改善。
主要不良反應是消化道癥狀。
2.促腦代謝及推遲癡呆進程
二氫麥角堿:有擴張血管作用,促進大腦對葡萄糖和氧的作用,提高大腦神經(jīng)細胞代謝功能
對癡呆病人警覺性,焦慮、抑郁等有一定改善作用。
(二)對癥治療
主要針對癡呆伴發(fā)的各種精神癥狀。
1.抗焦慮藥物
苯二氮卓類:如有焦慮、激越、失眠癥狀,可考慮應用短效苯二氮卓類
以勞拉西泮、奧沙西泮、阿普唑侖最常用
其他可選擇丁螺環(huán)酮等藥。
2.抗抑郁藥
首先:予以心理社會支持、改善環(huán)境,必要時應用抗抑郁藥。
選擇5一羥色胺再攝取抑制劑:(氟伏沙明、西酞普蘭、舍曲林、帕羅西汀、氟西汀)和其他新型抗抑郁藥如文拉法辛、米氮平等。
3.抗精神病藥
有助于控制病人的行為紊亂、激越、攻擊性和幻覺妄想等。
選用新型抗精神病藥物,如利培酮、奧氮平、奎硫平等,一般用量較小。
五、護理問題
1.有受傷的危險
2.自尊紊亂
3.個人應對無效
4.有暴力行為的危險
5.自理能力缺陷
六、護理措施
1.基礎護理
(1)生活護理:
協(xié)助病人晨晚間護理、協(xié)助洗澡、更衣、修剪指(趾)甲
保持皮膚清潔,防止皮膚感染。
(2)維持正常的營養(yǎng)代謝:
提供軟食或流質(zhì)飲食
維持機體水、電解質(zhì)的平衡。
暴飲、暴食病人要控制其進食量;
拒絕進食病人,鼓勵與他人一起進餐,以增進食欲;
進食量不夠或完全不能進食者,協(xié)助喂食,注意喂食速度和進食姿勢,以免發(fā)生嗆咳。
(3)排泄護理:訓練定時排泄習慣
大小便失禁病人需及時處理,
尿潴留病人誘導排尿或?qū)颍?span lang="EN-US">
便秘病人給予緩瀉劑。
(4)睡眠護理:
創(chuàng)造睡眠環(huán)境
晚餐不宜過飽
晚餐后不宜多飲水
不宜參加引起興奮的娛樂活動
日間增加活動時數(shù),保證夜間睡眠,必要時給予藥物輔助。
2.安全護理
(1)建立舒適、安全的病房環(huán)境:確保病人安全,使其獲得安全感和歸屬感。
(2)增加現(xiàn)實感:不隨意變更病人病室內(nèi)的物品陳設。
(3)建立良好的護患關系:
(4)床位的安置
(5)環(huán)境的安全:
提供病人穿著輕便、防滑的軟底鞋。
在病人進行日常生活料理時,給予足夠的時間或耐心協(xié)助。
(6)專人陪護:給病人佩帶身份識別卡(姓名、地址、聯(lián)系人、電話等),走失時方便尋找。
3.癥狀護理
(1)提供關心、問候、周到而耐心的護理,維護病人的尊嚴。
(2)協(xié)助病人制訂日常生活時間表,盡量保持規(guī)律性生活方式
(3)觀察病情變化。
(4)幫助病人日常活動和個人衛(wèi)生料理,穿衣、洗澡、如廁等,
對自理能力不足者,按嚴重程度分別進行生活料理操作訓練,由簡而繁,重復強化,幫助病人保持現(xiàn)有的自理能力。
(5)對行為退縮、懶散的病人進行行為訓練
(6)對有自殺、自傷或攻擊行為的病人,密切觀察其情緒反應,及時發(fā)現(xiàn)輕生觀念和暴力傾向,去除危險因素,主動提供護理。
嚴禁單獨活動;必要時采取保護性約束,必要時專人護理。
七、健康教育
1.給病人和家屬介紹疾病特征、臨床表現(xiàn),防止發(fā)生并發(fā)癥。
2.教育家屬如何幫助病人進一步恢復生活功能和社會功能,延緩癡呆進展速度。
3要始終保持積極向上的樂觀情緒。