第七節　泌尿系統損傷病人的護理

　　泌尿系統包括上尿路和下尿路，上尿路包括腎和輸尿管，下尿路包括膀胱和尿道。泌尿系統損傷中以男性尿道損傷最常見。
　　一、腎損傷
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　　1.開放性損傷　因槍彈、刀刃等銳器所致損傷，常伴有胸、腹部等其他器官的復合型損傷，病情較嚴重。
　　2.閉合性損傷　因直接暴力或間接暴力等所致的損傷。直接暴力時由于腹部或背腰部受到外力沖撞或擠壓是腎損傷最常見的原因。根據損傷程度分為腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層裂傷和腎蒂損傷。
　　（二）臨床表現
　　1.血尿　是腎損傷的常見癥狀，輕微腎損傷僅見鏡下血尿，如腎挫傷；嚴重腎裂傷則呈大量肉眼血尿，血塊可阻塞尿道；腎蒂血管斷裂或輸尿管斷裂時，血尿可不明顯，甚至無血尿。
　　2.疼痛　由于腎實質損傷及腎包膜張力增加所致。血塊通過輸尿管時可發生腎絞痛。血液或尿液滲入腹腔或合并腹內臟器損傷時，出現全腹疼痛和腹膜刺激癥狀。
　　3.腰、腹部腫塊　腎周圍血腫和尿外滲使局部形成腫塊，有明顯觸痛和肌強直。
　　4.發熱　尿外滲易繼發感染并形成腎周膿腫，出現全身中毒癥狀。
　　5.休克　單純性腎挫傷，休克多不嚴重，可在數小時內恢復。腎有裂傷時，休克為進行性。腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷時，因創傷和失血常發生休克，甚至危及生命。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　1.實驗室檢查　血尿是診斷腎損傷的重要依據。尿常規檢查可見多量紅細胞，紅細胞與血細胞比容持續性降低提示有活動性出血。腎組織損傷可釋放大量乳酸脫氫酶，尿中含量可增高。
　　2.B超　能提示腎損傷的部位和程度，對腎周血腫、尿外滲有診斷意義。
　　3.排泄性尿路造影　明確腎損傷的程度與范圍，了解雙腎功能及形態。
　　4.動脈造影　若尿路造影未能充分了解。腎情況，尤其是當傷側腎不顯影時，作腹主動脈造影，可顯示腎動脈和腎實質損傷情況。若傷側腎動脈完全梗阻，表示為外傷性血栓形成，宜緊急施行手術。有持久性血尿者亦應作動脈造影，以確定有無腎動脈瘺或創傷性腎動脈瘤。
　　5.CT　可清晰顯示腎皮質裂傷，尿外滲和血腫范圍，顯示無活力的腎組織，并可了解肝、脾、胰腺及大血管等的情況，為首選檢查。
　　（四）治療原則
　　若無合并其他臟器損傷，多數腎挫裂傷可經非手術治療而治愈，僅少數需要手術治療。
　　1.緊急處理伴休克者　應迅速給予輸血、復蘇，并確定其有無合并其他臟器損傷，做好手術探查準備。
　　2.非手術治療　絕對臥床休息，一般休息2～4周，過早下地活動可能再度出血。密切觀察生命體征、血尿顏色和腰腹部腫塊的變化，及時補充血容量和能量，應用廣譜抗生素預防感染，使用止痛、鎮靜和止血藥物。
　　3.手術治療　包括腎修補、腎部分切除或腎切除術；血或尿外滲引起腎周膿腫時則行腎周引流術。
　　（五）護理問題
　　1.焦慮、恐懼　與出現血尿，擔心腎損傷后腎切除有關
　　2.組織灌注量改變　與腎損傷、出血有關
　　3.疼痛　與腎損傷后腎周血腫、腎包膜緊張有關
　　4.體溫過高　與血腫或尿外滲造成繼發感染有關
　　5.知識缺乏　與缺乏腎損傷后治療及康復的知識有關
　　6.生活自理缺陷　與腎損傷后病人絕對臥床有關
　�。�六）護理措施
　　1.休息　絕對臥床休息2～4周，即使血尿消失，仍需繼續臥床休息至預定時間。
　　2.嚴密監測血壓、脈搏、呼吸、神志并注意病人全身癥狀。腎臟為實質性器官，結構比較脆弱，血流又很豐富。故開放性腎損傷，約85%合并休克，閉合性腎損傷約有40%合并休克。
　　3.病情觀察
　　（1）動態觀察血尿顏色的變化，若血尿顏色逐漸加深，說明出血加重；血尿為腎損傷的常見癥狀，常與損傷的程度有密切關系。
　�。�2）準確測量并記錄腰腹部腫塊的大小、觀察腹膜刺激征的輕重，以判斷滲血、滲尿情況。
　　（3）定時檢測血紅蛋白和血細胞比容，以了解出血情況及其變化。
　�。�4）定時觀察體溫和血白細胞計數，以判斷有無繼發感染。
　　4.觀察疼痛的部位及程度　傷側軀體或上腹部疼痛一般為鈍痛，由于腎被膜張力增加或軟組織損傷所致。尿液、血液滲入腹腔或同時有腹腔內臟損傷，可出現腹部疼痛及腹膜刺激癥狀。
　　5.維持水、電解質及血容量的平衡　及時輸液，保持足夠尿量，在病情允許下鼓勵病人經口攝入；應用止血藥物，減少或控制出血，根據病情及時補充血容量，預防休克發生。
　　6.有手術指征者，在抗休克同時，積極進行各項術前準備。危重病人盡量少搬動去做檢查，以免加重損傷和休克。
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　　1.大部分腎挫裂傷病人經非手術療法可治愈，絕對臥床休息是因為腎組織比較脆弱，損傷后4～6周腎挫裂傷才趨于愈合，過早活動易使血管內凝血塊脫落，發生繼發性出血�；謴秃�2～3個月不宜從事重體力勞動，不宜做劇烈運動。
　　2.多飲水，保持尿路通暢，減少尿液對損傷創面的刺激。
　　3.經常注意尿液顏色、排尿通暢程度及傷側腎局部有無脹痛感覺，發現異常及時復查。
　　4.五年內定期復查，以便及時發現并發癥。
　　5.嚴重損傷致。腎臟切除后，病人應注意保護對側腎臟。

　　二、膀胱損傷
　　膀胱損傷是指膀胱壁在受到外力的作用時發生膀胱漿膜層、肌層、黏膜層的破裂、引起膀胱腔完整性破壞、血尿外滲。
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　　1.閉合性腹部損傷　可由直接或間接暴力所致，可合并腹部其他器官損傷或尿道損傷。膀胱充盈時遭受外力打擊，易導致膀胱破裂。大多數閉合性膀胱破裂是由于骨盆骨折所致。
　　2.開放性腹部損傷　大多數為火器、利刃損傷，多見于戰時，且多并發其他器官損傷。
　　3.醫源性損傷　常見的原因是分娩異常，盆腔腫瘤手術，經尿道膀胱腫瘤或前列腺電切術等誤傷膀胱。
　�。ǘ�）臨床表現
　　1.休克　骨盆骨折合并大出血，膀胱破裂致尿外滲或腹膜炎，常發生休克。
　　2.腹痛和腹膜刺激癥狀，腹膜內破裂時，尿液流人腹腔引起全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，并有移動性濁音。腹膜外破裂時，下腹部疼痛，壓痛及肌緊張。膀胱壁輕度挫傷僅有下腹部疼痛和少量終末血尿。
　　3.血尿和排尿困難　有尿意，但不能排尿或僅排出少量血尿。其原因是尿液流入腹腔或膀胱周圍。
　　4.尿瘺　膀胱破裂與體表、直腸或陰道相通時，引起傷口漏尿、膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　1.膀胱造影　是確診膀胱破裂的主要手段。可顯示膀胱周圍造影劑外溢或造影劑進入腹腔，從而可確切地判斷有無膀胱破裂。
　　2.X線檢查　腹部平片還可顯示骨盆的骨折。
　　3.導尿檢查　懷疑膀胱破裂的病人可進行導尿，膀胱破裂時導尿管可順利插入膀胱（尿道損傷不易插入），但僅流出少量血尿或無尿流出。疑有后尿道損傷時，在放置導尿管前應作逆行尿道造影，以免加重創傷。
　　4.膀胱注水試驗　在無其他診斷條件下可以應用，但必須嚴格注意無菌操作。從導尿管注入滅菌生理鹽水200ml，片刻后吸出。液體外漏時吸出量會減少，腹腔液體回流時吸出量會增多。若液體進出量差異很大，提示膀胱破裂。
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　　1.緊急處理　對嚴重損傷、出血導致休克者，積極抗休克治療。膀胱破裂應盡早應用抗
　　生素預防感染。
　　2.非手術治療　膀胱挫傷或早期較小的膀胱破裂，膀胱造影時僅有少量尿外滲，留置導尿管持續通暢引流尿液7～10天，破口可自愈。
　　3.手術治療　較重的膀胱破裂，須盡早手術（修補并作恥骨上膀胱造瘺）。
　　（五）護理問題
　　1.潛在并發癥：休克
　　2.疼痛　與組織損傷、尿外滲后并發腹膜炎有關
　　3.有泌尿系感染的危險　與留置尿管有關
　　4.排尿異常　與膀胱損傷有關
　　5.恐懼、焦慮　與膀胱損傷后疼痛和出現血尿有關
　　6.知識缺乏　與缺乏有關膀胱損傷后康復的知識有關
　�。�六）護理措施
　　1.生命體征的觀察　密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸和血壓的變化。
　　2.任何原因引起的腹膜內膀胱破裂和開放性膀胱損傷應首先防止休克，根據損傷的部位、程度，積極準備手術治療，如修補裂口，充分引流尿外滲，恥骨上膀胱造口等。
　　3.排尿情況的觀察　有無排尿困難和血尿。
　　4.疼痛的觀察　疼痛的程度，部位。腹膜外破裂疼痛限于下腹部，腹膜內破裂，疼痛可由下腹部擴散至全腹部。
　　5.恥骨上膀胱造瘺的護理。
　�。�1）保持引流管通暢：注意有無血塊堵塞、導管扭曲、受壓、脫落等情況，以免影響尿液引流。正確固定造瘺管，防止過度牽拉造成病人的不適。
　�。�2）沖洗導管：術后如出血量多需沖洗，可采用連續滴入、間斷開放法沖洗導管，沖洗速度每分鐘60滴，每隔30分鐘開放導管1次，待血色變淡時，可改為間斷沖洗或每日2次。每次沖洗量不宜超過100ml膀胱部分切除術者每次沖洗量應少于50ml。
　�。�3）選擇沖洗液：可選用無菌生理鹽水、0.02%呋喃西林；感染較重者可用0.2%～0.5%新霉素溶液；銅綠假單胞菌感染者應用2.2%苯氧乙醇或0.25%～0.5%醋酸液交替沖洗。
　�。�4）保護造瘺口周圍皮膚：傷口敷料浸濕時應及時更換，清潔造瘺管周圍的皮膚，外涂氧化鋅軟膏，避免尿液刺激。
　　（5）拔管時間：一般留置12天。拔管前先夾管，觀察尿道排尿通暢才可拔管，如尿道排尿困難則延期拔管，拔管后造口有少量漏尿為暫時現象。長期留置者應每隔4～6周，在無菌的條件下更換造瘺管。
　　（七）健康教育
　　1.膀胱造瘺或留置導尿管在拔除之前要進行膀胱功能訓練，如夾閉導尿管，使膀胱擴張到一定程度，以達到訓練的目的。
　　2.膀胱破裂合并骨盆骨折的病人，其中部分病人會有勃起障礙，在傷愈后應加強心理性勃起訓練，或采取輔助治療方法。

　　三、尿道損傷
　　尿道損傷，多見于男性。男性尿道損傷以尿生殖隔為界，分為前、后兩段。前尿道包括球部和陰莖體部，損傷以球部多見；后尿道包括前列腺和膜部，損傷以膜部多見。尿道損傷有四種病理類型：尿道挫傷、尿道裂傷、尿道斷裂、尿外滲。
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　　1.開放性損傷　因彈片、銳器傷所致。
　　2.閉合性損傷　常因外來暴力所致，多為挫傷或撕裂傷。會陰部騎跨傷可引起尿道球部損傷，是最多見的尿道損傷。骨盆骨折引起膜部尿道撕裂或撕斷，是后尿道損傷最常見的原因。經尿道器械操作不當可引起球膜部交界處尿道損傷。
　�。ǘ�）臨床表現
　　尿道損傷最主要的臨床表現是尿道出血，排尿困難及尿潴留。常發生休克，特別是骨盆骨折后尿道損傷或合并其他內臟損傷者。休克的程度常與損傷嚴重程度一致，出血性休克常為早期死亡原因之一。
　　1.休克　骨盆骨折所致后尿道損傷，可引起損傷性或失血性休克。
　　2.疼痛　尿道球部損傷時會陰部腫脹、疼痛，排尿時加重。后尿道損傷表現為下腹部疼痛，局部肌緊張、壓痛。合并骨盆骨折者，移動時疼痛加劇。
　　3.尿道出血　前尿道破裂時可見尿道外口流血，后尿道破裂時可無尿道口流血或僅少量血液流出。
　　4.排尿困難　尿道挫裂傷后因局部水腫或疼痛性括約肌痙攣，發生排尿困難。尿道斷裂時，則可發生尿潴留。
　　5.血腫及尿外滲　尿道騎跨傷或后尿道損傷引起尿生殖隔撕裂時，會陰、陰囊部出現血腫及尿外滲，并發感染時則出現全身中毒癥狀。
　　（三）輔助檢查
　　1.導尿　導尿可以檢查尿道是否連續、完整。在嚴格無菌操作下，如能順利插入導尿管，則說明尿道連續而完整。一旦插入導尿管，應留置導尿以引流尿液并支撐尿道。
　　2.逆行尿道造影　是確定尿道損傷程度的主要方法，可確定尿道損傷的部位，尿道斷裂可有造影劑外滲，尿道損傷則無外滲征象。
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　　1.緊急處理　合并休克者首先應抗休克治療。骨盆骨折病人須平臥，勿隨意搬動，以免加重損傷。尿潴留不宜導尿或未能立即手術者，可行恥骨上膀胱穿刺。
　　2.非手術治療　閉合性損傷應首先在嚴格無菌條件下試插導尿管，如試插成功，應留置導尿管7～14天作為支架，以利于尿道的愈合。
　　3.手術治療　試插導尿管不成功者考慮手術治療。
　　（五）護理問題
　　1.疼痛　與局部受傷、尿液刺激損傷的尿道等有關
　　2.有感染的危險　與尿道損傷、尿外滲有關
　　3.排尿異常　與尿道損傷有關
　　4.焦慮　與擔心尿道損傷影響排尿及生育功能有關
　　5.知識缺乏：缺乏有關尿道損傷后治療及預后的有關知識
　�。�六）護理措施
　　1.密切觀察生命體征，防治休克。
　　2.術后常規留置導尿管2～3周，應做好引流管的護理，以預防泌尿系統感染。
　　3.因病人臥床時間較長，為保持大便通暢，術后第3天開始服用緩瀉劑。
　　4.合并骨盆骨折者，應執行骨盆骨折護理常規。
　　5.尿道狹窄者需定期進行尿道擴張，做好健康教育，確保病人堅持治療。
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　　1.前、后尿道損傷經手術治療修復后，病人常出現尿道狹窄，需定期進行尿道擴張以避免尿道狹窄導致的排尿困難。
　　2.繼發性功能障礙的病人應訓練心理性勃起加輔助治療。
　　練習題：
　　提示膀胱破裂的表現是
　　A.有尿意但不能排尿而膀胱空虛
　　B.尿潴留
　　C.排尿突然中斷
　　D.假性尿失禁
　　E.導尿管不易插入
　　『正確答案』A

　　留置導尿管病人的護理，哪項是錯誤的
　　A.保持尿管通暢
　　B.每日觀察尿量、顏色、性質
　　C.保持引流裝置的無菌
　　D.導尿管每日更換一次，以免細菌生長
　　E.用帶氣囊尿管，以免尿管脫落
　　『正確答案』D

　　尿道損傷術后，預防尿道狹窄的主要措施是
　　A.預防感染
　　B.留置導尿管7～10天
　　C.注射抗生素
　　D.后期應定期作尿道擴張
　　E.局部理療
　　『正確答案』D

　　腎損傷非手術護理下列哪項是錯誤的
　　A.定時觀察生命體征
　　B.注意血尿情況
　　C.觀察體溫變化
　　D.早期起床活動
　　E.注意腹痛的變化
　　『正確答案』D

　　騎跨所致的尿道斷裂多發生在
　　A.海綿體部
　　B.球部
　　C.膜部
　　D.前列腺部
　　E.以上都不是
　　『正確答案』B

　　下列哪項是腎損傷的主要表現
　　A.腰部疼痛
　　B.血尿
　　C.尿外滲
　　D.尿潴留
　　E.腹部疼痛
　　『正確答案』B

　　病人骨盆骨折，肉眼血尿，試插尿管可順利入膀胱，注射生理鹽水200ml，但僅抽出50ml，應考慮是
　　A.后尿道損傷
　　B.膀胱損傷并后尿道斷裂
　　C.前尿道損傷
　　D.膀胱破裂
　　E.輸尿管下段破裂
　　『正確答案』A