第六節　尿石癥病人的護理

　　尿路結石也稱尿石癥，是泌尿外科最常見的疾病之一。尿石癥包括腎結石、輸尿管結石、膀胱結石和尿道結石。尿路結石可引起泌尿系統的直接損傷、梗阻、感染和腎衰竭。

　　一、病因
　　尿路結石是一種不正常的結晶過程，尿液中形成結石的鹽類呈過飽和的狀態，尿中結晶抑制物的含量不足，以及核基質的存在，構成了結石形成的三大主要因素。雖然尿路結石的形成原因尚未明確，但和下列因素有關。
　　（一）流行病學因素
　　包括年齡、性別、職業、飲食成分和結構、水分攝入量、氣候、代謝和遺傳等因素影響尿路結石的形成。
　　（二）尿液因素
　　1.形成結石物質排出過多，尿液中鈣、草酸或尿酸排出量增加。
　　2.尿pH改變　磷酸鈣及磷酸鎂銨結石易在堿性尿中形成，尿酸結石和胱氨酸結石在酸性尿中形成。上尿道結石大多為草酸鈣結石，膀胱結石以磷酸鎂胺結石為主。
　　3.尿液濃縮及尿中抑制晶體形成物質不足。（枸緣酸、焦磷酸鹽等）
　　（三）泌尿系局部因素
　　尿路梗阻、尿路感染（細菌、壞死產物、膿塊作為結石核心）及尿路異物（導尿管、線頭）。

　　二、臨床表現
　　1.腎和輸尿管結石　主要表現是與活動有關的疼痛和血尿。其程度與結石的部位、大小、活動與否及有無損傷、感染、梗阻等有關。極少數病人可長期無自覺癥狀，直到出現感染或積水時才發現。
　　（1）疼痛：腎結石可引起腎區疼痛伴肋脊角叩痛。腎盂內大結石及腎盞結石，可無明顯癥狀。當結石在腎盂輸尿管處嵌頓時，可出現腎絞痛，絞痛突然發生，并向肩部、輸尿管、下腹部及會陰部放射，同時伴有惡心、嘔吐。
　　（2）血尿：絞痛發作時或發作后，出現肉眼或鏡下血尿。血尿為結石損傷黏膜所致，
　　疼痛和血尿相繼出現是腎和輸尿管結石的特點，多為鏡下血尿，損傷嚴重時有肉眼血尿。
　　（3）其他癥狀：結石引起嚴重的腎積水時，可觸到增大的腎臟；繼發急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有發熱、畏寒、膿尿、腎區壓痛。雙側上尿路完全性梗阻時可導致無尿。
　　2.膀胱結石
　　（1）排尿突然中斷：膀胱結石的典型癥狀，改變體位尿可繼續排出。
　　（2）排尿困難和膀胱刺激征：結石堵塞尿道口，出現尿路不暢，結石損傷膀胱黏膜或合并感染，可出現血尿和尿頻、尿痛和尿急的膀胱刺激癥狀。

　　三、輔助檢查
　　（一）實驗室檢查
　　1.尿液檢查可有鏡下血尿，合并感染時可見膿細胞。尿液生化檢查可測定鈣、磷、尿酸、草酸等，有助于結石原因分析。
　　2.血液生化檢查了解代謝情況。
　　3.結石成分分析是制定預防措施的依據。
　　（二）影像學檢查
　　1.泌尿系X線平片　90%以上的結石能在正、側位平片中發現。
　　2.排泄性尿路造影　可明確結石的位置。
　　3.B型超聲檢查　可以發現平片不能顯示的小結石和透X線結石，還能顯示腎結構改變和腎積水等。
　　4.逆行腎盂造影　僅適用于其他方法不能確診時。
　　5.腎圖　可判斷泌尿系梗阻程度及雙側腎功能。
　　（三）輸尿管腎鏡檢查
　　適用于其他方法不能確診或同時進行治療時。

　　四、治療原則
　　（一）非手術治療
　　適用于結石小于0.6cm，光滑、無尿路梗阻或感染、腎功能正常者。包括自行排石和藥物排石。
　　（二）體外沖擊波碎石（ESWL）
　　大多數上尿路結石適用此法，最適宜于<2.5cm的結石。兩次治療間隔時間大于7天。
　　（三）手術治療
　　1.非開放手術　輸尿管腎鏡取石或碎石術、經皮腎鏡取石或碎石術。
　　2.開放手術　僅少數病人，如結石遠端存在梗阻、部分泌尿系畸形、結石嵌頓緊密及非手術治療失敗、腎積水感染嚴重或病腎無功能等，需要開放手術治療。

　　五、護理問題
　　1.疼痛　與梗阻存在或結石活動刺激有關
　　2.有體液不足的危險　與腎腸反射引起惡心、嘔吐、腹瀉、血尿、術后出血等引起失血過多有關
　　3.尿潴留　與梗阻存在，致排尿不暢有關
　　4.知識缺乏　與對上尿路結石的致病因素和治療過程的缺乏，以及對家庭治療及預防復發知識的缺乏有關
　　5.焦慮　與擔心腎衰竭有關

　　六、護理措施
　　（一）非手術治療
　　1.大量飲水，每日飲水量3000ml以上，平均分于全天，睡前應飲250ml，以增加尿量，保持每日尿量在2000ml以上，降低尿中形成結石物質的濃度，減少晶體沉淀。在有感染時，尿量多可促進引流，有利于感染的控制。
　　2.當結石合并感染時，應注意體溫及全身情況的觀察，遵醫囑應用抗生素。
　　3.腎絞痛的病人，應囑其臥床休息、深呼吸、肌肉放松以減輕疼痛。遵醫囑給予解痙止痛藥物。
　　4.調節尿液pH，根據結石的成分堿化或酸化尿液，口服檸檬酸鉀或氯化銨等。（磷酸鈣及磷酸鎂銨結石易在堿性尿中形成，尿酸結石和胱氨酸結石在酸性尿中形成）
　　5.中西醫結合療法包括中西藥、解痙、利尿、針刺等，可促進排石。
　　6.在病情允許的情況下指導病人進行適當的跳躍活動，有助結石排出。
　　7.體外沖擊波碎石治療后應注意生命體征、排尿情況及尿液性狀的觀察，臥床休息一周，注意碎石排出情況，宜用過濾網過濾尿液。
　　8.根據結石分析結果，指導病人合理飲食，動物蛋白和食糖的攝入要適量（除主食外，每天需補充蛋白質25～30g）。含鈣結石者宜食用含纖維豐富之食物，限制含鈣、草酸成分多的食物。濃茶、菠菜、番茄、土豆、蘆筍等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果含鈣量高。尿酸結石者不宜服用含嘌呤高的食物，如動物內臟、豆制品、啤酒等。
　　9.根據結石部位，指導體外沖擊波碎石治療后的排石體位。對于腎結石體外沖擊波碎石治療后囑病人向患側臥位48～72小時，以后逐漸間斷起立，以防碎石屑快速排出形成石結，造成輸尿管梗阻，出現腎絞痛、發熱、尿閉等癥狀。
　　（二）手術治療
　　1.手術前護理　遵醫囑給抗生素控制感染。了解疼痛部位、性質，觀察血尿情況及有無結石排出。對于輸尿管切開取石的病人，術前1小時拍攝腹平片，進行結石定位。故拍攝后應保持定位時的體位。
　　2.手術后護理　注意傷口及引流管的護理，腎盂造瘺者，不常規沖洗，以免引起感染。必須沖洗時，應嚴格無菌操作，低壓沖洗，沖洗量不超過5～10ml，并在醫生的指導下進行。腎實質切開取石及腎部分切除的病人，應絕對臥床2周，以減輕腎的損傷，防止再出血。恥骨上膀胱切開取石術后應保持切口清潔干燥，敷料被浸濕時要及時更換。

　　七、健康教育
　　對于出院病人很重要的是預防結石復發，因此健康教育應教給病人預防的方法。
　　1.飲水防石　飲水起到利尿作用，飲水的多少決定尿量的多少，常規每天需飲水3000ml以上，并且要平均分于全天，尤其是睡前及半夜飲水效果更好。為預防結石的復發，每天尿量應維持在2000～3000ml，以稀釋尿液，減少尿中晶體沉積。
　　2.飲食指導　根據結石成分調節飲食。動物蛋白和食糖的攝入要適量（除主食外，每天需補充蛋白質25～30g）。含鈣結石者宜食用含纖維豐富之食物，限制含鈣、草酸成分多的食物。濃茶、菠菜、番茄、土豆、蘆筍等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果含鈣量高。尿酸結石者不宜服用含嘌呤高的食物，如動物內臟。
　　3.藥物預防　根據結石成分，血、尿鈣磷、尿酸、胱氨酸和尿pH，采用藥物降低有害成分、堿化或酸化尿液，預防結石復發。出院前教會病人自測尿液pH值，因pH值下降（4.5～5.5）易形成結石。
　　4.體外沖擊波碎石的病人，要注意過濾尿液中的結石。
　　5.預防骨脫鈣伴甲狀旁腺功能亢進者，必須摘除腺瘤或增生組織。鼓勵長期臥床者功能鍛煉，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出。
　　6.按規定時間復診，觀察有無復發及殘余結石情況。若出現腰痛、血尿等癥狀，及時就診。
　　練習題：
　　1.腎、輸尿管結石的主要臨床表現是
　　A.腎絞痛，血尿
　　B.尿末痛，尿流中斷
　　C.排尿痛，尿流細和滴尿
　　D.慢性膀胱刺激征，血尿和膿尿
　　E.無痛性間歇性血尿
　　『正確答案』A

　　2.上尿路結石是指
　　A.腎結石
　　B.輸尿管結石
　　C.膀胱結石
　　D.腎和輸尿管結石
　　E.輸尿管結石和膀胱結石
　　『正確答案』D

　　3.結石引起腎絞痛時，首先應采用
　　A.抗生素
　　B.內服溶石藥物
　　C.熱敷、針灸
　　D.解痙止痛
　　E.急癥手術切開取石
　　『正確答案』D

　　4.女性32歲，因左腎結石行ESWL治療，1周后排出2枚米粒大小結石，分析證實為磷酸鈣結石，下列預防結石再發的措施中，哪項是錯誤的
　　A.控制尿路感染
　　B.多飲水
　　C.多運動
　　D.酸化尿液
　　E.堿化尿液
　　『正確答案』E