第五節　急性腎衰竭病人的護理

　　概述：急性腎衰竭是指由各種病因引起的腎功能在短期內（數小時或數日）急劇下降的臨床綜合征。
　　主要表現：少尿或無尿、血尿素氮和肌酐迅速升高、水、電解質、酸堿失衡、尿毒癥癥狀。
　　
　　一、病因
　　（一）腎前性急性腎衰竭
　　1.急性血容量不足
　　（1）消化道失液：
　　（2）各種原因引起的大出血：
　　（3）皮膚大量失液：
　　（4）第三間隙失液：
　　（5）過度利尿：利尿可引起失水失鹽。
　　2.心血管疾病:由于心排血量嚴重不足導致腎灌注不足見于：
　　（1）充血性心力衰竭。
　　（2）急性心肌梗死：
　　（3）心包填塞：
　　（4）腎動脈栓塞或血栓形成
　　（5）大面積肺梗死
　　（6）嚴重心律失常
　　3.末梢血管擴張或感染中毒：血壓降低過快過猛或感染中毒性休克
　　4.腎血管阻力增加：大手術后及麻醉時；
　　肝腎綜合征；
　　前列腺素抑制劑引起前列腺素分泌減少
　　（二）腎性急性腎衰竭
　　1.急性腎小管壞死　
　　2.急性腎毒性物質
　　（1）抗生素：
　　（2）造影劑：
　　（3）重金屬鹽類
　　（4）工業毒物：
　　（5）生物毒：
　　（6）其他：環孢素、大劑量靜點甘露醇等
　　3.腎小球疾病:腎小球腎炎
　　腎病綜合征
　　急進性腎炎
　　肺出血腎炎綜合征
　　血清病
　　4.急性間質性腎炎:
　　5.腎血管性疾患:腎動脈栓塞
　　血栓形成腹主動脈瘤
　　腎靜脈血栓形成
　　（三）腎后性急性腎衰竭
　　1.輸尿管結石　
　　2.尿道梗阻　
　　3.膀胱頸梗阻
　　4.前列腺增生肥大和癌變
　　5.膀胱腫瘤或膀胱內有較大的積血塊
　　6.婦科疾患　
　　7.神經源性膀胱炎：
　　
　　二、臨床表現：分為少尿期、多尿期及恢復期三個階段
　　1.少尿期
　　（1）少尿或無尿期：一般持續1～2周
　　尿量：每日尿量持續少于400ml為少尿
　　少于100ml為無尿
　　尿色：尿色深而混濁
　　尿檢：尿內有蛋白、紅細胞、白細胞、上皮細胞、顆粒管型
　　尿比重：1.010～1.015（早期則可達1.018）
　　（2）進行性氮質血癥：
　　血肌酐：絕對值每日升高44.2μmol／L
　　或在24～72小時內血肌酐相對值增加25%～100%
　　在創傷、高熱等情況時，血尿素氮、肌酐、鉀和有機酸的濃度增長較迅速
　　（3）水、電解質和酸堿平衡失調：
　　表現：水過多、嚴重者可導致急性心衰、肺水腫或腦水腫
　　高鉀血癥可誘發各種心律失常
　　代謝性酸中毒
　　高磷、低鈣、低鈉、低氯血癥等；
　　心力衰竭是本病的主要死因之一。
　　（4）其他表現：
　　心血管表現：高血壓
　　心力衰竭
　　心律失常
　　心包炎等
　　消化系統癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退等；甚至消化道出血
　　其他：肺部、尿路感染
　　重要臟器的衰竭
　　高血鉀癥是急性腎衰竭最嚴重的并發癥，是起病第一周死亡最常見的原因。
　　2.多尿期：此期持續1～3周
　　1）每日尿量可達3000～5000ml或更多，是腎功能開始恢復的標志。
　　2）血尿素氮、肌酐等逐漸下降
　　3）多尿期早期仍可有高鉀血癥，后期則易發生低鉀血癥
　　4）易發生感染、心血管并發癥和上消化道出血等
　　3.恢復期：尿量正常，病情穩定，各項化驗指標平穩。
　　
　　三、輔助檢查
　　1.血液檢查　
　　①輕至中度貧血，白細胞增多，血小板減少
　　②血尿素氮和肌酐：每日血尿素氮約上升3.6～7.1mmol／L
　　③電解質：血清鉀升高＞5.5mmol／L
　　血清鈉正常或偏低
　　血清鈣降低
　　血清磷升高
　　④血pH：低于7.35
　　2.尿液檢查　
　　①尿量：少尿型，每日尿量在400ml以下
　　非少尿型尿量正常或增多
　　②尿常規：外觀渾濁，尿色深、有時呈醬油色
　　尿比重低且固定，在1.015以下；
　　尿呈酸性
　　尿蛋白定性＋～＋＋＋
　　尿沉渣鏡檢:腎小管上皮細胞、上皮細胞管型
　　顆粒管型
　　少許紅細胞、白細胞等
　　③尿滲透濃度與血滲透濃度之比：低于1:1
　　④尿肌酐與血肌酐之比：常低于10
　　⑤尿鈉：增高，多在40～60mmol／L
　　⑥鈉濾過排泄分數：大于1
　　⑦腎衰指數：常大于2
　　
　　四、治療原則
　　1.積極治療原發病、去除病因
　　2.少尿期：保持液體平衡，一般采用“量出為入”的原則
　　每日進水量為前一天液體總排出量加500ml
　　要供給基礎熱量，125～167kJ／（kg·d）；
　　高糖、適量脂肪及限制蛋白飲食
　　注重鉀平衡、糾正酸中毒、積極控制感染
　　3.多尿期:最初1～2天仍按少尿期的治療原則處理
　　尿量明顯增多后注重水及電解質的監測
　　尤其是鉀的平衡
　　4.恢復期的治療:除繼續病因治療外，一般無需特殊治療
　　注重營養，避免使用損害腎臟的藥物
　　
　　五、護理問題
　　1.體液過多：與急性腎衰竭致腎小球濾過功能受損、水分控制不嚴有關
　　2.營養失調：低于機體需要量　與營養的攝入不足及透析等原因有關
　　3.有感染的危險：與飲食限制限制蛋白質攝入、機體抵抗力低下及透析有關
　　4.潛在并發癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、高血壓腦病、急性左心衰竭、心律失常、DIC、多臟器功能衰竭
　　
　　六、護理措施
　　1.一般護理　
　　①休息：安置病人絕對臥床休息以減輕腎臟負擔
　　注意活動下肢，防止靜脈血栓形成
　　床鋪、衣褲干燥平整、柔軟，防止皮膚破損
　　操作盡量集中進行，避免影響病人的休息
　　②心理護理
　　2.飲食護理
　　（1）限制蛋白質攝入，降低血尿素氮，減輕尿毒癥癥狀
　　給予高生物效價優質蛋白質飲食，每日每千克體重0.8g
　　接受透析的病人給予高蛋白飲食
　　（2）保證熱量供給：
　　目的：以減少體內蛋白質的消耗
　　熱量供給：一般為每日每千克體重135～145KJ。主要由碳水化合物和脂肪供給。
　　給富含維生素C、維生素B族和葉酸的食物
　　必要時靜脈補充營養物質
　　（3）維持水平衡：
　　少尿期:嚴格計算24小時的出入液量 按照“量出為入”的原則補充入液量
　　方法：24小時的補液量應為顯性失液量及不顯性失液量之和減去內生水量
　　顯性失液：前一日的尿量、糞、嘔吐、出汗、引流液、透析超濾量等
　　不顯性失液：皮膚蒸發丟失的水分、 呼氣中丟失的水分
　　（4）減少鉀的攝入：
　　盡量避免食用含鉀多的食物：如白菜、蘿卜、榨菜、橘子、香蕉、梨、桃、葡萄、西瓜等。
　　3.病情觀察
　　①嚴格記錄病人24小時的液體。
　　②定期測量病人的生命征、意識變化
　　③觀察水腫的情況
　　④觀察病人有無感染的征象：呼吸道、泌尿道、皮膚、膽道、血液等部位
　　⑤配合醫生做好腎功能各項指標的檢測
　　⑥監測重要器官的功能情況
　　4.用藥護理：高血鉀時配合醫生進行緊急處理：
　　①立即建立血管輸液通道
　　②靜脈滴注5%碳酸氫鈉100～200ml，
　　③緩慢靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml，以拮抗鉀離子對心肌及其他組織的毒性作用
　　④靜滴25%葡萄糖300ml＋胰島素15IU，以促進糖原合成，使鉀離子轉入細胞內
　　⑤鈉型離子交換樹脂20～30g加入25%山梨醇100～200ml作高位保留灌腸。
　　5.防治感染
　　①盡量將病人安置在單人房間，做好病室的清潔消毒，減少探視人員和時間
　　②注意無菌操作
　　③做好皮膚和口腔護理
　　
　　七、健康教育
　　1.心理護理：
　　2.告知病人與家屬有關的家庭護理知識
　　①恢復期病人應加強營養
　　②注意個人清潔衛生
　　③不使用對腎功能有害的藥物
　　④避免妊娠、手術、外傷等；
　　⑤定期門診隨訪，監測腎功能、尿量等。
　　例題：
　　1.急性腎功能衰竭少尿期病人的前一天出液量為300ml，今日補液量應為
　　A.500～600ml
　　B.600～700ml
　　C.700～800ml
　　D.800～900ml
　　E.900～1000ml
　　『正確答案』D

　　2.下列哪種疾病應嚴格限制植物蛋白的攝入
　　A.肝性腦病
　　B.糖尿病
　　C.再生障礙性貧血
　　D.尿毒癥
　　E.甲亢
　　『正確答案』D