第十七節　產力異常病人的護理

　　本節考點：
　　（1）概念（異常分娩、產力異常）
　　（2）分類
　　（3）原因
　　（4）臨床表現
　　（5）對母兒的影響
　　（6）治療要點
　　（7）護理措施
　　影響產婦分娩4個主要因素是產力、產道、胎兒和產婦的精神心理狀態。異常分娩：其中任何一個或一個以上因素發生異常，或這些因素之間不能相互適應而使分娩過程受阻，俗稱難產。
　　子宮收縮力異常，臨床上分為子宮收縮乏力和子宮收縮過強兩類，每類又分為協調性子宮收縮和不協調性子宮收縮。
　　
　　一、病因
　　（一）子宮收縮乏力
　　1.頭盆不稱或胎位異常
　　2.子宮局部因素　如子宮發育異常、子宮肌瘤等。
　　3.精神因素　初產婦（尤其是高齡初產婦）精神過度緊張。
　　4.內分泌失調　臨產后，產婦體內激素變化，可影響肌細胞收縮，導致宮縮乏力。
　　5.藥物影響　臨產后不適當地使用大劑量鎮靜劑、鎮痛劑。
　　（二）子宮收縮過強
　　1.急產　發生于經產婦，其主要原因是軟產道阻力小。
　　2.縮宮素使用不當　如引產時劑量過大。
　　3.待產婦過度疲勞、精神緊張等
　　4.陰道內操作過多或不當
　　
　　二、臨床表現
　　（一）子宮收縮乏力
　　1.協調性子宮收縮乏力　表現為子宮收縮具有正常的節律性、對稱性和極性，但收縮力弱，持續時間短，間歇期長且不規律。
　　2.不協調性子宮收縮乏力　表現為子宮收縮的極性倒置。這種宮縮易使產婦自覺宮縮強，精神緊張，體力消耗，產程延長或停滯，可出現胎兒宮內窘迫。
　　3.產程曲線異常
　　（1）潛伏期延長：潛伏期超過16小時。
　　（2）活躍期延長：活躍期，超過8小時稱活躍期延長。
　　（3）活躍期停滯：進入活躍期后，宮口不再擴張達2小時以上。
　　（4）第二產程延長：第二產程初產婦超過2小時，經產婦超過1小時尚未分娩，稱第二產程延長。
　　（5）滯產：指總產程超過24小時。
　　（二）子宮收縮過強
　　1.協調性子宮收縮過強：子宮收縮的節律性、對稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強、過頻。分娩在短時間內結束，總產程不足3小時稱為急產。產婦往往有痛苦面容，大聲叫喊。　
　　2.不協調性子宮收縮過強：有兩種表現（1）強直性子宮收縮；（2）子宮痙攣性狹窄環。
　　
　　三、對母兒的影響
　　1.子宮收縮乏力
　　（1）對產婦的影響：嚴重時可發生脫水、酸中毒、低鉀；盆底受壓過久，形成生殖道瘺；乏力易致產后出血。另外，感染機會亦增多。
　　（2）對胎兒的影響：增加手術機會，胎兒產傷增加，易發生胎兒窘迫。
　　2.子宮收縮過強
　　（1）對產婦的影響：可致初產婦宮頸、陰道及會陰撕裂，子宮破裂，產褥感染，胎盤滯留或產后出血。
　　（2）對胎兒的影響：易發生胎兒窘迫、新生兒窒息或死亡。無準備的分娩，使新生兒易發生感染、墜地并導致骨折、外傷。
　　
　　四、治療原則
　　1.子宮收縮乏力
　　（1）協調性子宮收縮乏力：
　　①一般處理：鼓勵多進食，給予鎮靜劑；
　　②加強子宮收縮：人工破膜、靜脈滴注縮宮素；
　　③第二產程：如無頭盆不稱，可加強宮縮，雙頂徑已通過坐骨棘平面，行產鉗助產；
　　④第三產程：預防產后出血。
　　（2）不協調性子宮收縮乏力：可酌情給鎮靜劑，禁用縮宮素。伴有胎兒宮內窘迫或伴有頭盆不稱，應行剖宮產。
　　2.子宮收縮過強
　　①有急產史的產婦，預產期前1～2周提前住院待產。
　　②對于已發生產程進展過快的產婦，減緩分娩速度。
　　③若急產來不及消毒，新生兒應肌注維生素K₁、破傷風抗毒素和抗生素。產后仔細檢查宮頸、陰道、外陰，并給予抗生素預防感染。
　　
　　五、護理問題
　　1.子宮收縮乏力
　　（1）疲乏　與產程延長、孕婦體力消耗、水電解質紊亂有關
　　（2）有體液不足的危險　與產程延長、過度疲乏影響攝入有關
　　2.子宮收縮過強
　　（1）急性疼痛　與過頻、過強的子宮收縮有關
　　（2）焦慮　與擔心自身及胎兒安危有關
　　
　　六、護理措施
　　1.子宮收縮乏力
　　（1）鼓勵產婦多進食；注意檢查有無頭盆不稱，注意及時排空直腸和膀胱。
　　（2）有條件的選擇鎮痛分娩。
　　（3）縮宮素的靜脈使用：將縮宮素2.5u加于5%葡萄糖液500ml內，從4～5滴／分開始靜脈滴注并觀察反應，根據宮縮的強弱進行調節，通常不超過40滴／分。宮縮間隔2～3分鐘，持續40～60秒。
　　2.子宮收縮過強
　　（1）預防宮縮過強對母兒的損傷。
　　（2）密切觀察宮縮與產程進展。
　　（3）正確處理分娩期：分娩時盡可能做會陰側切術，新生幾按醫囑給維生素K₁肌注，預防顱內出血。
　　（4）做好產后護理。
　　（5）心理護理。
　　例題：
　　1.關于協調性宮縮乏力的說法，正確的是
　　A.宮縮極性倒置
　　B.易發生胎兒窘迫
　　C.不宜靜滴催產素
　　D.經常出現產程延長
　　E.不易發生胎盤滯留
　　『正確答案』D

　　G1p0，孕足月，枕左前位，規律宮縮已17小時，宮口開大3cm，胎心140次/分，產婦一般情況良好。宮縮較初期間歇時間長，約10～15分鐘一次，持續時間30秒，宮縮高峰時，子宮不硬，經詳細檢查無頭盆不稱。
　　2.該產婦除有宮縮乏力外，還應診斷：
　　A.第二產程延長
　　B.活躍期延長
　　C.活躍期縮短
　　D.潛伏期延長
　　E.潛伏期縮短
　　『正確答案』D

　　3.對該產婦正確的處理是：
　　A.剖宮產術
　　B.胎頭吸引術
　　C.待其自然分娩
　　D.催產素靜滴
　　E.立即產鉗結束分娩
　　『正確答案』D

　　4.對該產婦護理中不正確的是
　　A.做好心理護理
　　B.注意定時聽胎心
　　C.指導產婦6～8小時排尿1次
　　D.嚴密觀察產程進展
　　E.鼓勵產婦進食
　　『正確答案』C

　　5.高張性子宮收縮乏力正確的是
　　A.收縮強度低，具有協調性
　　B.收縮力強，具有協調性
　　C.收縮過強且持續，無節律性放松
　　D.收縮極性倒置，間歇期子宮肌肉不能完全放松
　　E.子宮上下段交界處子宮壁某部肌肉呈痙攣性不協調收縮
　　『正確答案』D