第十六節(jié)　妊娠期合并癥病人的護理

　　本節(jié)考點：
　　（1）心臟病與妊娠的相互影響
　　（2）臨床表現
　　（3）輔助檢查
　　（4）治療要點
　　（5）護理措施
　　
　　一、妊娠合并心臟病病人的護理
　　◇妊娠期、分娩期及產褥期均可能使心臟病病人的心臟負擔加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產婦死亡的重要原因之一。
　　◇妊娠合并心臟病在我國孕產婦死因順位中高居第二位，為非直接產科死因的第一位。
　　（一）心臟病與妊娠的相互影響
　　1.妊娠對心臟病的影響
　　（1）妊娠期：孕婦總循環(huán)血量于妊娠第6周開始逐漸增加，約增加30%～45%，易使患心臟病的孕婦發(fā)生心力衰竭而危及生命。
　　（2）分娩期：是孕婦血流動力學變化最顯著的階段，
　　◇第一產程中，每次子宮收縮約250～500ml的血液被擠入體循環(huán)，加重心臟負擔。
　　◇第二產程中，除子宮收縮外，腹肌和骨骼肌的收縮使外周循環(huán)阻力增加，且分娩時產婦屏氣用力動作使肺循環(huán)壓力增加，心臟前后負荷顯著加重。
　　◇第三產程，胎兒娩出后，腹腔內壓力驟減，大量血液流向內臟，回心血量減少；繼之胎盤循環(huán)停止，子宮收縮使子宮血竇內約500ml血液進入體循環(huán)，使回心血量驟增，極易誘發(fā)心力衰竭。
　　（3）產褥期：產后3天內，產婦體內組織間隙內潴留的液體也回流至體循環(huán)，仍需預防心衰的發(fā)生。
　　妊娠32～34周、分娩期及產后的最初3天內，是患有心臟病的孕婦最危險的時期。
　　2.心臟病對妊娠的影響　流產、早產、死胎、胎兒生長受限、胎兒宮內窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率明顯增加，圍生兒死亡率增高。
　　根據病人所能耐受的日常體力活動將心功能分為四級：
　　心功能Ⅰ級：一般體力活動不受限。
　　心功能Ⅱ級：一般體力活動稍受限制，休息時無自覺癥狀。
　　心功能Ⅲ級：心臟病病人體力活動明顯受限，休息時無不適，輕微日常活動即感不適，心悸，呼吸困難或既往有心力衰竭病史者。
　　心功能Ⅳ級：不能進行任何體力活動，休息狀態(tài)下即出現心衰癥狀，體力活動后加重。
　　（二）臨床表現
　　早期心力衰竭　表現為：①輕微活動后即有胸悶、心悸、氣短；②休息時心率超過110次／分；③夜間常因胸悶而需坐起，或需到窗口呼吸新鮮空氣；④肺底部出現少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。
　　2.左心衰竭　以肺淤血及心排出量降低為主要臨床表現。
　　3.右心衰竭　以體靜脈淤血的臨床表現為主。
　　4.全心衰竭　右心衰繼發(fā)于左心衰而形成全心衰。
　　（三）輔助檢查
　　1.心電圖檢查
　　2.X線檢查
　　3.超聲心動圖　更精確地反映各心腔大小的變化，心瓣膜結構及功能情況。
　　4.胎兒電子監(jiān)護儀　預測宮內胎兒儲備能力，評估胎兒健康。
　　（四）治療原則
　　心臟病孕婦的主要死亡原因是心力衰竭和嚴重的感染。
　　1.非孕期　確定病人是否可以妊娠。
　　2.妊娠期　凡不宜妊娠卻已懷孕者，應在妊娠12周前行人工流產術；妊娠超過12周者應密切監(jiān)護。
　　3.分娩期　心功能Ⅰ～Ⅱ級，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者，在嚴密監(jiān)護下可經陰道分娩，第二產程時需助產。心功能Ⅲ～Ⅳ級，胎兒偏大，宮頸條件不佳，合并其他并發(fā)癥者，可選擇剖宮產終止妊娠。
　　4.產褥期　產后3天內，尤其24小時內，仍是心力衰竭發(fā)生的危險期，產婦應充分休息且需嚴密監(jiān)護。按醫(yī)囑應用廣譜抗生素，產后1周無感染征象時停藥。心功能Ⅲ級或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，建議1周后行絕育術。
　　（五）護理問題
　　1.活動無耐力　與心排出量下降有關
　　2.如廁自理缺陷　與心功能不全需絕對臥床休息有關
　　3.潛在并發(fā)癥：心力衰竭，胎兒窘迫
　　4.焦慮　與害怕不確定的妊娠結果有關
　　（六）護理措施
　　1.妊娠期：
　　①加強孕期保健。
　　②預防心力衰竭：
　　◇休息：保證孕婦每天至少10小時的睡眠且中午宜休息2小時，休息時采取左側臥位或半臥位。
　　◇飲食：注意營養(yǎng)的攝取，指導孕婦應攝入高熱量、高維生素、低鹽低脂飲食且富含多種微量元素如鐵、鋅、鈣等，少量多餐。
　　③預防治療誘發(fā)心力衰竭的各種因素，尤其是上呼吸道感染等。
　　④指導孕婦及家屬掌握妊娠合并心臟病的相關知識。發(fā)生急性心力衰竭時，病人應取坐位，雙腿下垂；立即高流量加壓吸氧，可用50%的乙醇濕化；按醫(yī)囑用藥，如利尿劑、血管擴張劑、強心劑等。另外，一定情況下可用四肢輪流三肢結扎法。
　　2.分娩期　
　　①防止心力衰竭的發(fā)生，上半身抬高。給予抗生素治療持續(xù)至產后1周。
　　②縮短第二產程。
　　③預防產后出血。胎兒娩出后，立即在產婦腹部放置沙袋，持續(xù)24小時。靜脈或肌內注射縮宮素（禁用麥角新堿）。遵醫(yī)囑輸血、輸液，仔細調整滴速。
　　④給予心理支持。
　　3.產褥期　①產后72小時內嚴密監(jiān)測生命體征，產婦應半臥位或左側臥位，保證充足休息，必要時鎮(zhèn)靜，在心功能允許時，鼓勵早期下床適度活動。②心功能Ⅰ～Ⅱ級的產婦可以母乳喂養(yǎng)；Ⅲ級或以上者，應及時回乳。
　　（七）健康教育
　　不宜再妊娠者在產后1周作絕育術，未作絕育術者應嚴格避孕。
　　例題：
　　王女士，25歲，患先天性心臟病，心功能Ⅱ級，現妊娠足月入院待產
　　1.對王女士的護理中.哪項是錯誤的
　　A.縮短第二產程
　　B.胎兒娩出后立即腹部壓砂袋
　　C.制定防止便秘的護理措施
　　D.其嬰兒應人工喂養(yǎng)
　　E.囑牛女士產褥期注意休息
　　『正確答案』D

　　2.王女士心臟負擔最重的時期是在
　　A.孕l2周內
　　B.孕l3～28周
　　C.孕36周后
　　D.第三產程
　　E.產后72小時后的每次哺乳時
　　『正確答案』D

　　3.王女士產后24小時內護理措施合適的是
　　A.協助產婦室內活動
　　B.囑產婦絕對臥床休息
　　C.給新生兒按需哺乳
　　D.教產婦學習護理新生兒
　　E.鼓勵產婦自我護理
　　『正確答案』B

　　4.孕婦，26歲，患風濕性心臟病，心功能Ⅱ級，現足月臨產，宮口已開全，較疲勞，下述哪項處理不恰當
　　A.適當用鎮(zhèn)靜劑
　　B.給氧氣吸人
　　C.立即行剖宮產
　　D.會陰切開，陰道助娩
　　E.產后給抗生素預防感染
　　『正確答案』C

　　孕婦，25歲，患先天性心臟病，心功能Ⅱ級，現妊娠足月入院待產
　　5.對這位孕婦的護理中，哪項是錯誤
　　A.第二產程應配合手術助產
　　B.胎兒娩出后立即腹部壓沙袋
　　C.防止便秘
　　D.產后觀察1小時后即送休養(yǎng)室
　　E.應關心孕婦，做好心理護理
　　『正確答案』D

　　6.此位孕婦在產程中心臟負擔最重的時期
　　A.第一產程
　　B.第二產程
　　C.第三產程
　　D.潛伏期
　　E.活躍期
　　『正確答案』B

　　7.此位孕婦產后24小時內可以
　　A.作適量室內活動
　　B.絕對臥床休息
　　C.給新生兒按需哺乳
　　D.自己護理新生兒
　　E.按產褥期的常規(guī)進行護理
　　『正確答案』B

　　
　　二、妊娠合并糖尿病病人的護理
　　本節(jié)考點：
　　（1）糖尿病與妊娠的相互影響
　　（2）輔助檢查
　　（3）治療要點
　　（4）護理措施
　　妊娠期間的糖尿病有兩種情況：
　　◇一種為妊娠前已有糖尿病的病人妊娠，又稱糖尿病合并妊娠；
　　◇另一種妊娠期才出現或發(fā)現糖尿病，又稱妊娠期糖尿病。
　　（一）糖尿病與妊娠的相互影響
　　1.妊娠對糖尿病的影響：妊娠可使原有糖尿病病人的病情加重，使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生糖尿病。分娩過程中，產婦易發(fā)生低血糖。胎盤娩出后，孕婦極易發(fā)生酮癥酸中毒。
　　2.糖尿病對妊娠的影響
　　（1）對孕婦影響：流產率、妊高征、羊水過多、手術產率、產傷及產后出血發(fā)生率相對高。而且泌尿系感染多見，且感染后易引發(fā)酮癥酸中毒。
　　（2）對胎兒的影響：巨大兒、胎兒畸形、早產和胎兒生長受限發(fā)生率明顯增高。
　　（3）對新生兒的影響：新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增加，而且容易出現新生兒低血糖。
　　（二）輔助檢查
　　1.血糖測定　2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol／L者。
　　2.糖篩查試驗　用于糖尿病篩查，孕婦于妊娠24～28周進行。葡萄糖50g服后1小時測血糖≥7.8mmol／L（140mg／dl）為糖篩查異常。
　　3.葡萄糖耐量試驗　若其中有2項或2項以上達到或超過正常值，即可診斷GDM。如1項高于正常則診斷為糖耐量受損。
　　4.肝、腎功能檢查　24小時尿蛋白定量、尿酮體及眼底等相關檢查。
　　（三）治療原則
　　允許妊娠者，需在內科、產科密切監(jiān)護下，盡可能將孕婦血糖控制在正常或接近正常范圍內，并選擇正確的分娩方式。
　　（四）護理問題
　　1.營養(yǎng)失調：低于或高于機體需要量與血糖代謝異常有關
　　2.知識缺乏：缺乏飲食控制的相關知識
　　3.有胎兒受傷的危險　與血糖控制不良導致胎盤功能低下、巨大兒、畸形兒有關
　　（五）護理措施
　　1.非孕期　指導糖尿病婦女在妊娠前尋求咨詢。
　　2.妊娠期　
　　①指導孕婦正確控制血糖，使其掌握注射胰島素的正確過程。預防各種感染。
　　②孕期監(jiān)測血糖變化，并進行腎功能監(jiān)測及眼底檢查。
　　③通過B超等了解胎兒健康狀況。
　　④控制孕婦飲食并堅持低鹽飲食。
　　⑤適度運動。
　　⑥孕婦不宜口服降糖藥物。
　　⑦提供心理支持。
　　3.分娩期　可等待至近預產期（38～39周）。如有胎位異常、巨大兒、病情嚴重需終止妊娠時，常選擇剖宮產。若胎兒發(fā)育正常，宮頸條件較好，則適宜經陰道分娩。
　　無論新生兒體重大小均按早產兒提供護理。在新生兒娩出30分鐘后定時滴服葡萄糖液防止低血糖，同時預防低血鈣、高膽紅素血癥及呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。多數新生兒在出生后6小時內血糖值可恢復正常。糖尿病產婦，即使接受胰島素治療，哺乳也不會對新生兒產生不良影響。
　　4.產褥期　分娩后24小時內胰島素減至原用量的1／2，48小時減少到原用量的1／3，產后需重新評估胰島素的需要量。
　　（六）健康教育
　　產后注意避孕，不宜使用避孕藥及宮內節(jié)育器。
　　例題：
　　1.判斷妊娠合并糖尿病孕婦治療效果的依據是
　　A.尿糖定量測定
　　B.血糖測定
　　C.尿酮體定性測定
　　D.50g葡萄糖篩查試驗
　　E.75g葡萄糖耐量試驗
　　『正確答案』B

　　2.下列不是妊娠合并糖尿病并發(fā)癥的是
　　A.霉菌性陰道炎
　　B.新生兒低血糖
　　C.妊娠劇吐
　　D.巨大胎兒
　　E.泌尿系感染
　　『正確答案』C

　　
　　三、貧血
　　貧血是妊娠期較常見的合并癥，屬高危妊娠范疇。缺鐵性貧血最為常見。
　　（一）貧血與妊娠的相互影響
　　1.對母體的影響　妊娠可使原有貧血病情加重，而貧血則使孕婦妊娠風險增加。
　　2.對胎兒的影響　造成胎兒生長受限、胎兒宮內窘迫、早產、死胎或死產等不良后果。
　　（二）輔助檢查
　　1.血象　呈小細胞低色素性貧血。血紅蛋白<100g／L，血細胞比容<0.30或紅細胞計數<3.5×10¹²／L，則可診斷為妊娠期貧血。
　　2.血清　鐵測定孕婦血清鐵<6.5μmol／L，為缺鐵性貧血。
　　（三）治療原則
　　解除病因，治療并發(fā)癥，補充鐵劑。如血紅蛋白<60g／L，接近預產期或短期內行剖宮產術者，宜少量多次輸血。同時積極預防產后出血和產褥感染。
　　（四）護理問題
　　1.活動無耐力　與貧血引起的疲倦有關
　　2.有受傷的危險　與貧血引起的頭暈，眼花等癥狀有關
　　3.有感染的危險　與貧血導致機體抵抗力下降有關
　　4.焦慮　與擔心自身和胎兒健康有關
　　（五）護理措施
　　1.預防妊娠前積極治療慢性失血性疾病，改變長期偏食等不良飲食習慣，適度增加營養(yǎng)，必要時補充鐵劑，以增加鐵的儲備。
　　2.妊娠期
　　（1）飲食護理：建議孕婦攝取高鐵、高蛋白質及高維生素C食物。多食富含鐵的食物，如瘦肉、動物肝臟等。
　　（2）正確服用鐵劑：鐵劑的補充應首選口服制劑，補充鐵劑的同時服維生素C及稀鹽酸可促進鐵的吸收。指導飯后或餐中服用鐵劑。對于妊娠末期重度缺鐵性貧血或口服鐵劑胃腸道反應較重者，可采用深部肌內注射法補充鐵劑。血紅蛋白在7g／L以下者應全休，以減輕機體對氧的消耗，避免因頭暈而發(fā)生意外。
　　（3）加強產前檢查和母兒監(jiān)護措施，并積極預防感染。
　　3.分娩期　臨產前給止血藥維生素K等并備新鮮血。嚴密觀察產程，第二產程酌情給予陰道助產。預防產后出血。胎兒前肩娩出時，給予宮縮劑。
　　4.產褥期　密切觀察子宮收縮及陰道流血，繼續(xù)應用抗生素預防和控制感染，補充鐵劑，糾正貧血。
　　（六）健康教育
　　指導母乳喂養(yǎng)，對于因重度貧血不宜哺乳者，詳細講解原因。采取正確的回奶方法，如口服生麥芽沖劑或芒硝外敷乳房。