第八節　妊娠期高血壓疾病病人的護理

　　本節重點與考點：
　�。�1）病因、病理
　�。�2）臨床表現及分類
　　（3）輔助檢查
　　（4）治療要點
　�。�5）護理措施
　　妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病。強調生育年齡婦女發生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關系。是孕產婦及圍生兒死亡的重要原因之一，目前它是導致我國孕產婦死亡的第二位死因。
　　
　　一、高危因素與病因
　�。ㄒ唬└呶Ｒ蛩�
　　◇寒冷季節或氣溫變化過大，特別是氣壓升高時；
　　◇精神過度緊張或受刺激致使中樞神經系統功能紊亂者；
　　◇年輕初產婦或高齡初產婦；
　　◇有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦；
　　◇營養不良，如貧血，低蛋白血癥者；
　　◇體型矮胖者，即體重指數>24者；
　　◇子宮張力過高者；
　　◇家族中有高血壓史，尤其是孕婦的母親有重度史者。
　�。ǘ�）病因學說
　　1.免疫機制
　　2.異常滋養層細胞侵入子宮肌層
　　3.血管內皮細胞受損
　　4.遺傳因素
　　5.營養缺乏
　　6.胰島素抵抗
　　
　　二、臨床表現及分類
　　妊娠期高血壓疾病分類

　　①水腫不能作為診斷標準及分類依據
　　②血壓較基礎血壓升高30／15mmHg，但低于140／90mmHg時，不作為診斷依據
　　子癇通常產前子癇占71%，產時子癇與產后子癇占29%。
　　子癇抽搐進展迅速，前驅癥狀短暫，很快發展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節律的肌肉收縮和緊張，持續1～1.5分鐘，其間病人無呼吸動作；
　　此后抽搐停止，呼吸恢復，但病人仍昏迷，最后意識恢復，但困惑、易激惹、煩躁。
　　表7-2重度子病前期的臨床癥狀和體征

　　
　　三、輔助檢查
　�。ㄒ唬┭�液檢查
　　1.測定血紅蛋白、血細胞比容、血漿黏度、全血黏度以了解血液濃縮程度；重癥者應測定血小板計數、凝血時間，必要時測定凝血酶原時間、纖維蛋白原和魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）等，以了解有無凝血功能異常。
　　2.測定血電解質及二氧化碳結合力，以及時了解有無電解質紊亂及酸中毒。
　�。ǘ�）肝、腎功能測定
　�。ㄈ�）尿常規檢查
　�。ㄋ模┭鄣讬z查
　　重度妊娠期高血壓疾病時，眼底小動脈痙攣，動靜脈比例可由正常的2：3變為1：2，甚至1：4或出現視網膜水腫、滲出、出血，甚至視網膜剝離，一時性失明。
　　（五）其他檢查
　　如心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查等。
　　
　　四、治療原則
　　（一）妊娠期高血壓
　　◇休息：保證充足的睡眠，取左側臥位，每天休息不少于10小時。
　　◇鎮靜：可給予鎮靜劑，如地西泮。
　　◇吸氧：密切監護母兒狀態；間斷吸氧，改善全身主要臟器和胎盤的氧供。
　　◇飲食：保證充足的蛋白質、熱量，不限鹽和液體，但對于全身水腫者應適當限制鹽的攝入。
　�。ǘ�）子癇前期
　　應住院治療，防止子癇及并發癥發生。治療原則為休息、鎮靜、解痙、降壓、合理擴容和必要時利尿、密切監測母胎狀態、適時終止妊娠。
　　1.鎮靜　
　　◇地西泮：具有較強的鎮靜、抗驚厥、肌肉松弛作用，對胎兒及新生兒的影響較小。
　　◇冬眠藥物：可廣泛抑制神經系統，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐。
　　◇其他鎮靜藥物：可用苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等具有較好的抗驚厥、抗抽搐作用，可用于子癇發作時控制抽搐及產后預防或控制子癇發作。
　　2.解痙藥物　首選硫酸鎂
　　◇鎂離子可抑制運動神經末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經肌肉接頭間的信息傳導，使骨骼肌松弛；
　　◇刺激血管內皮細胞合成前列環素，抑制內皮素合成，降低機體對血管緊張素Ⅱ的反應，從而緩解血管痙攣狀態；
　　◇鎂離子使平滑肌細胞內鈣離子水平下降，從而解除血管痙攣，減少血管內皮損傷；
　　并且可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。
　　3.降壓藥物選擇的原則　對胎兒無毒副作用，不影響心每搏量、腎血漿流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低。如肼屈嗪、拉貝洛爾、硝苯地平、尼莫地平、甲基多巴、硝普鈉等藥物。
　　4.利尿藥物：不主張應用，僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋塞米、甘露醇等。
　　5.終止妊娠的方法引產和剖宮產。
　　（三）子癇的處理
　　子癇是最嚴重的階段，是所致母兒死亡的最主要原因，應積極處理。
　　處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。
　　
　　五、護理問題
　　1.體液過多：與下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻或營養不良性低蛋白血癥有關
　　2.有受傷的危險：與發生抽搐有關
　　3.有胎兒受傷的危險：與子宮肌層與蛻膜其他部分血管發生動脈硬化，影響母體血流對胎兒的供應有關
　　4.有中毒的危險：與較長時間使用硫酸鎂解痙降壓有關
　　5.焦慮：與擔心胎兒受損或疾病控制不滿意發生子癇、胎盤早剝有關
　　6.知識缺乏：缺乏妊娠期高血壓疾病相關知識
　　7.潛在并發癥：胎盤早期剝離
　　
　　六、護理措施.
　�。ㄒ唬┮话阕o理
　　◇定期檢查：及時得到治療和指導。
　　◇飲食：指導孕婦合理飲食，增加蛋白質、維生素以及富含鐵、鈣、鋅的食物，減少過量脂肪和鹽的攝入�？蓮娜焉�20周開始，每日補充鈣劑2g。
　　◇休息：孕婦應采取左側臥位休息以增加血供，保持心情愉快。
　　◇防止受傷：病人如有頭暈、眼花發生時立即躺下或坐下休息以防摔傷。
　�。ǘ�）孕婦的護理
　　1.保證休息：妊娠期高血壓的孕婦可在家休息，以保證充分的睡眠（10小時／日）。以左側臥位為宜，在必要時也可換成右側臥位。
　　2.調整飲食：孕婦需攝入足夠的蛋白質（100g／d以上）、蔬菜，補充維生素、鐵和鈣劑。食鹽不必嚴格限制，但全身水腫的孕婦應限制食鹽入量。
　　3.加強產前保�。哼m當增加產前檢查次數，督促孕婦每天數胎動，監測體重，從而提高孕婦的自我保健意識。
　�。ㄈ�）子癇前期、子癇期孕婦的護理
　　1.一般護理
　�。�1） 住院治療：子癇前期、子癇期的孕婦需住院治療，臥床休息，左側臥位。保持病室安靜，經常巡視病人。將日常用物放于伸手可取且固定位置，以便拿取。外出做檢查時需有人陪伴。若孕婦為重度妊娠期高血壓疾病病人，準備急救物品：床檔、急救車、急救藥品，如硫酸鎂、葡萄糖酸鈣等。
　�。�2）觀察病情變化：每4小時測1次血壓，如舒張壓漸上升，提示病情加重。隨時觀察和詢問孕婦有無頭暈、頭痛、惡心等自覺癥狀。
　　（3）產科護理：注意胎心變化，以及胎動、子宮敏感性（肌張力）有無改變。
　�。�4）子癇前期護理：適當限制食鹽人量（每日少于3g），每日或隔日測體重，每日記液體出入量、測尿蛋白，必要時測24小時蛋白定量，查肝腎功能、二氧化碳結合力等項目。
　　2.用藥護理　硫酸鎂是目前治療子癇前期和子癇期的首選解痙藥物。應掌握硫酸鎂的用藥方法、毒性反應以及注意事項。
　　（1）用藥方法：硫酸鎂可采用肌內注射或靜脈用藥。①肌內注射，通常于用藥2小時后血液濃度達高峰。注射時應注意使用長針頭行深部肌肉注射，以緩解疼痛刺激；②靜脈用藥：可行靜脈滴注或推注。
　�。�2）毒性反應：硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，因此在進行硫酸鎂治療時應嚴密觀察其毒性作用，并認真控制硫酸鎂的入量。通常主張硫酸鎂的滴注速度以1g／h為宜，不超過2g／h。每日維持用量15～20g。硫酸鎂過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。中毒現象首先表現為膝反射減弱或消失，隨著血鎂濃度的增加可出現全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重者心臟驟停。
　　（3）注意事項：護士在用藥前及用藥過程中均應監測孕婦血壓，同時還應檢測以下指標：①膝腱反射必須存在；②呼吸不少于16次／分；③尿量每24小時不少于600ml或每小時不少于25ml，尿少提示排泄功能受抑制，鎂離子易蓄積而發生中毒。由于鈣離子可與鎂離子爭奪神經細胞上的同一受體，阻止鎂離子的繼續結合，因此應隨時準備好10%的葡萄糖酸鈣注射液，以便出現毒性作用時及時予以解毒。10%葡萄糖酸鈣1Oml在靜脈推注時宜在3分鐘以上推完，必要時可每小時重復1次，直至呼吸、排尿和神經抑制恢復正常，但24小時內不超過8次。
　　3.子癇病人的護理　子癇為最嚴重的階段，直接關系到母兒安危。
　�。�1）控制抽搐：病人一旦發生抽搐，應盡快控制。硫酸鎂為首選藥物，必要時可加用強有力的鎮靜藥物。備齊各種搶救藥品及物品。
　�。�2）專人護理，防止受傷：在子癇發生后，應立即保持病人的呼吸道通暢，并立即給氧，用開口器置于上、下磨牙間放置一纏好紗布的壓舌板，用舌鉗固定舌頭以防咬傷唇舌或發生舌后墜。病人取頭低側臥位，以防黏液吸入呼吸道或舌頭阻塞呼吸道，也可避免發生低血壓綜合征。必要時，用吸引器吸出喉部黏液或嘔吐物，以免窒息。在病人昏迷或未完全清醒時，禁止給予一切飲食和口服藥，防止誤人呼吸道而致吸人性肺炎。
　�。�3）減少刺激，以免誘發抽搐：病人應安置于單人暗室，保持絕對安靜，空氣流通，避免聲、光刺激，一切治療活動和護理操作盡量輕柔且相對集中，限制探視。
　�。�4）嚴密監護：密切注意血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量（留置尿管）、記出入量。及時進行必要的血、尿化驗和特殊檢查，及早發現腦出血、肺水腫、急性腎衰竭等并發癥。
　�。�5）低流量吸氧，加強胎心監護：注意觀察有無陰道出血及宮底上升，腹痛等。
　�。�6）必要時終止妊娠：子癇發作者往往在發作后自然臨產，應嚴密視察及時發現產兆，并做好母子搶救準備。如經治療病情得以控制仍未臨產者，應在孕婦清醒后24～48小時內引產，或子癇病人經藥物控制后6～12小時，需考慮終止妊娠。護士應做好終止妊娠的準備。
　�。ㄋ模┓置淦诩爱a褥期的護理
　　◇觀察生命體征：密切監測病人的血壓、脈搏、尿量、胎心及子宮收縮情況以及有無自覺癥狀；
　　◇預防產后出血：胎兒娩出前肩后立即靜脈推注催產素（禁用麥角新堿）及時娩出胎盤并按摩宮底，觀察血壓變化，重視病人的主訴。
　　◇產后硫酸鎂治療：重癥病人產后應繼續硫酸鎂治療1～2日，產后24小時至5日內仍有發生子癇的可能、故不可放松治療及護理。
　　◇產褥期：產后48小時內應至少每4小時觀察1次血壓。產后仍應用硫酸鎂的治療和護理。使用大量硫酸鎂的孕婦，產后易發生子宮收縮乏力，惡露較常人多，因此應嚴密觀察子宮復舊情況，嚴防產后出血。
　　
　　七、健康教育
　　1.定期復查血壓、尿蛋白，有異常及時到醫院就診。
　　2.如本次妊娠嬰兒死亡，囑血壓正常后1～2年后再懷孕。
　　例題1：治療重度妊高癥孕婦，首選藥物應是
　　A.降壓藥
　　B.強鎮靜藥
　　C.解痙藥
　　D.利尿藥
　　E.擴容藥
　　『正確答案』C

　　例題2：孕婦，25歲，孕38周，訴頭痛，胸悶1周入院，血壓170／110mmHg，尿蛋白 （++），下肢水腫（++），婦科檢查：估計胎兒重3200g，胎心140次／分
　　孕婦最可能的診斷是
　　A.輕度妊高征
　　B.中度妊高征
　　C.先兆子癇
　　D.妊娠合并慢性高血壓
　　E.子癇
　　『正確答案』C

　　入院后，首選的治療方法是
　　A.擴充血管容量
　　B.利尿藥
　　C.等滲葡萄糖靜脈注射
　　D.解痙降壓
　　E.鎮靜藥
　　『正確答案』D

　　例題3：（共用題干）
　　孕婦，24歲，孕37周，在家起床排便時，突然全身抽搐，持續約1分鐘，家人即將其送往醫院檢查：血壓23.94／13.97kPa，下肢水腫（++），胎頭先露，胎心率150次／分，有不規則宮縮
　　該孕婦的診斷應考慮
　　A.妊娠高血壓
　　B.子癇
　　C.癲癇
　　D.妊娠水腫
　　E.妊娠合并高血壓
　　『正確答案』B

　　住院后首先采取的治療措施是
　　A.安定10mg肌注
　　B.25%的硫酸鎂10ml溶于25%葡萄糖10ml中靜脈推注
　　C.嗎啡10mg皮下注射
　　D.鹽酸哌替啶1OOmg肌肉注射
　　E.甘露醇250ml快速靜滴
　　『正確答案』B

　　例題4：妊高征使用硫酸鎂解痙時，應停用藥物的情況是
　　A.尿量700ml／小時
　　B.呼吸18次／分
　　C.膝反射消失
　　D.血壓17.3／12kPa（130／90mmHg）
　　E.自覺癥狀消失
　　『正確答案』C