第五節(jié) 病毒性肝炎病人的護(hù)理
病毒性肝炎簡稱肝炎:由多種嗜肝肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的全身性疾病。
分型:肝炎病毒有甲型
乙型
丙型
丁型及戊型
特點(diǎn):甲型及戊型主要表現(xiàn)為急性肝炎
部分乙型、丙型及丁型可轉(zhuǎn)化為慢性肝炎并可發(fā)展為肝硬化,且與肝癌的發(fā)生有密切的關(guān)系
一、病因與流行病學(xué)
1.病原:各種嗜肝病毒感染所致
2.流行病學(xué):
1)傳染源 各型肝炎病毒攜帶者和各型肝炎病人
2)傳播途徑:經(jīng)糞—口途徑傳播:甲型肝炎和戊型肝炎
污染水源或食物可引起暴發(fā)流行
有季節(jié)性
經(jīng)血液途徑傳播:乙型肝炎
丙型肝炎
丁型肝炎
母嬰傳播:乙型肝炎重要傳播途徑
二、臨床表現(xiàn)
潛伏期:甲型肝炎:5~45天,平均30天
乙型肝炎:30~180天,平均70天
丙型肝炎:15~150天,平均50天
丁型肝炎:28~140天
戊型肝炎:10~70天,平均40天
(一)急性肝炎
急性肝炎分為兩型:急性黃疸型肝炎
急性無黃疸型肝炎
1.急性黃疸型肝炎:典型的臨床表現(xiàn)分三期:
(1)黃疸前期:平均5~7天
表現(xiàn):1)消化:食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹腹痛和腹瀉
2)全身:畏寒、發(fā)熱、疲乏及全身不適等。
甲型及戊型肝炎:起病較急,常
乙型肝炎:起病較緩慢,多無發(fā)熱或發(fā)熱不明顯
(2)黃疸期:持續(xù)2~6周
1)尿色加深如濃茶樣
2)鞏膜和皮膚黃染,約2周達(dá)到高峰。
3)有短暫糞便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動過緩等肝內(nèi)阻塞性黃疸的表現(xiàn)。
體征:肝大質(zhì)地軟,有輕度壓痛及叩擊痛
部分病人有輕度脾大。
(3)恢復(fù)期:平均持續(xù)4周
黃疸逐漸消退
肝脾回縮
肝功能逐漸恢復(fù)正常。
2.急性無黃疸型肝炎:
較黃疸型肝炎多見。
主要表現(xiàn):為消化道癥狀
此類型常不易被發(fā)現(xiàn),成為容易被忽略的重要傳染源。
(二)慢性肝炎:病程超過半年者
常見:乙、丙、丁型肝炎。
表現(xiàn):通常無發(fā)熱,癥狀類似急性肝炎。
體征:面色灰暗
蜘蛛痣,肝掌
肝脾大
(三)重型肝炎:是一種最為嚴(yán)重的臨床類型,病死率可高達(dá)50%~80%
1.重型肝炎分型:以慢性重型肝炎最為常見
①急性重型肝炎:起病較急
早期即出現(xiàn)重型肝炎的臨床表現(xiàn)
病后10天內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病、肝臟明顯縮小、肝臭
②亞急性重型肝炎:此型病程可長達(dá)數(shù)月,易發(fā)展成為壞死性肝硬化。
③慢性重型肝炎:慢性肝炎或肝炎后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的重型肝炎
2.重型肝炎的誘因
①病后勞累
②感染
③長期大量酗酒或病后酗酒
④服用對肝臟有損害的藥物
⑤合并妊娠
3.臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為肝衰竭
①黃疸迅速加深,血清膽紅素高于171μmol/L
②肝臟進(jìn)行性縮小,出現(xiàn)肝臭
③出血傾向,凝血酶原活動度(PTA)低于40%
④迅速出現(xiàn)腹水、中毒性鼓腸
⑤精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
早期可出現(xiàn)計(jì)算能力下降,定向障礙
精神行為異常,煩躁不安
嗜睡,撲翼樣震顫等
晚期可發(fā)生昏迷,深反射消失
⑥肝腎綜合征:出現(xiàn)少尿甚至無尿,電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,血尿素氮升高等。
(四)淤膽型肝炎:又稱毛細(xì)膽管炎型肝炎
自覺癥狀較輕,黃疸較深
全身皮膚瘙癢
糞便顏色變淺或灰白色
(五)肝炎后肝硬化
肝炎基礎(chǔ)上發(fā)展為肝硬化
表現(xiàn)為肝功能異常及門靜脈高壓征。
三、輔助檢查
(一)血清檢查
1.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT):判定肝細(xì)胞損害的重要指標(biāo)
1)急性黃疸型肝炎常明顯升高
2)慢性肝炎可持續(xù)或反復(fù)升高;
3)重型肝炎時(shí)因大量肝細(xì)胞壞死,ALT隨黃疸迅速加深而下降,稱為膽-酶分離
2.天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高
3.血清白蛋白下降、球蛋白升高和A/G比值下降,見于慢性肝病。
4.黃疸型肝炎時(shí):直接和間接膽紅素均升高
淤膽型肝炎:以直接膽紅素升高為主
5.凝血酶原活動度(PTA)檢查
PTA與肝損程度成反比,可用于重型肝炎臨床診斷及預(yù)后判斷
重型肝炎PTA常<40%,PTA愈低,預(yù)后愈差
6.血氨濃度檢測:肝性腦病,可有血氨升高
(二)尿膽紅素檢測
黃疸型肝炎:尿膽原和尿膽紅素明顯增加
淤膽型肝炎:尿膽紅素增加
尿膽原減少或陰性
(三)肝炎病毒病原學(xué)(標(biāo)記物)檢測
1.甲型肝炎:
1)血清抗-HAV-IgM:甲肝病毒(HAV)近期感染的指標(biāo)
是確診甲型肝炎最主要的標(biāo)記物
2)血清抗-HAV-IgG:甲型肝炎疫苗接種后或既往感染HAV的病人
為保護(hù)性抗體。
2.乙型肝炎:
(1)表面抗原(HBsAg)與表面抗體(抗-HBs):
1)HBsAg陽性:見于乙肝病毒(HBV)感染者
HBV感染后3周血中首先出現(xiàn)HBsAg
2)抗-HBs陽性:預(yù)防接種乙型肝炎疫苗后
過去感染HBV并產(chǎn)生免疫力的恢復(fù)者
(2)e抗原(HBeAg)HBeAg陽性---提示HBV復(fù)制活躍,傳染性較強(qiáng)
(3)核心抗原(HBcAg):
HBcAg:主要存在于受感染的肝細(xì)胞核內(nèi)
如檢測到HBcAg,表明HBV有復(fù)制,因檢測難度較大,故較少用于臨床常規(guī)檢測
(4)乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸(HBV DNA)和DNAP(DNA聚合酶):
1)反映HBV感染最直接、最特異和最靈敏的指標(biāo)。
2)兩者陽性提示HBV的存在、復(fù)制,傳染性強(qiáng)
3)HBV DNA定量檢測有助于抗病毒治療病例選擇及判斷療效。
乙肝血清學(xué)檢查結(jié)果是考核的重點(diǎn),應(yīng)該歸納記憶:
①提示乙肝感染的標(biāo)志:HBsAg陽性、血清HBcAg陽性、血清HBeAg陽性、血清HBV DNA(乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸) 和DNAP;
②提示乙肝感染恢復(fù)的標(biāo)志:HBsAb陽性
3.丙型肝炎
(1)丙型肝炎病毒核糖核酸(HCV RNA):在病程早期即可出現(xiàn)
而于治愈后很快消失
(2)丙型肝炎病毒抗體(抗-HCV):
丙肝病毒(HCV)感染的標(biāo)記
抗-HCV-IgM見于丙型肝炎急性期,病愈后可消失。
4.丁型肝炎:血清或肝組織中的HDVAg和(或)HDV RNA陽性有確診意義
5.戊型肝炎:抗-HEV-IgM及抗-HEV-IgG
近期感染指標(biāo),需結(jié)合臨床進(jìn)行判斷
四、治療原則
病毒性肝炎目前仍無特效治療。
治療原則:綜合性治療
以休息、營養(yǎng)為主;輔以適當(dāng)藥物治療;
避免使用損害肝臟的藥物。
(一)隔離
1.甲、戊型肝炎:按腸道傳染病隔離3~4周
2.乙、丙、丁型肝炎:按血源性傳染病及接觸傳染病隔離
3.為阻斷母嬰傳播,對新生兒最適宜的預(yù)防方法是應(yīng)用乙肝疫苗+高效價(jià)乙肝免疫球蛋白注射。
(二)休息 急性肝炎的早期,應(yīng)住院或臥床休息。
慢性肝炎適當(dāng)休息
病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)注意動靜結(jié)合
恢復(fù)期逐漸增加活動,但要避免過勞,以利康復(fù)
(三)飲食
1.急性肝炎應(yīng)進(jìn)易消化、維生素含量豐富的清淡食物
2.嘔吐者,可靜脈滴注葡萄糖及維生素C。
3.慢性肝炎患者宜高蛋白飲食(肝性腦病時(shí),應(yīng)限制蛋白入量),但應(yīng)注意不要攝食過多,以防發(fā)生脂肪肝等。
(四)藥物治療
1.急性肝炎:主要是支持療法和對癥治療。
可選用西藥或中草藥進(jìn)行治療。
2.慢性肝炎(包括乙型、丙型、丁型):抗病毒
調(diào)整免疫
保護(hù)肝細(xì)胞
3.重型肝炎:加強(qiáng)護(hù)理,進(jìn)行監(jiān)護(hù),密切觀察病情。
預(yù)防和治療各種并發(fā)癥等綜合措施并加強(qiáng)支持療法
五、護(hù)理問題
1.體溫過高 與病毒感染有關(guān)。
2.腹瀉 與消化功能不良有關(guān)。
3.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與食欲不振,惡心嘔吐有關(guān)。
4.活動無耐力 與慢性病消耗有關(guān)。
5.舒適的改變:瘙癢 與黃疸有關(guān)。
6.體液過多 與肝硬化、低蛋白有關(guān)
7.有感染的危險(xiǎn) 與慢性疾病,營養(yǎng)不良有關(guān)
8.意識障礙 與肝性腦病有關(guān)
9.潛在的并發(fā)癥:消化道出血 與食道胃底靜脈曲張有關(guān)
10.潛在的并發(fā)癥:肝性腦病 與血氨增高有關(guān)
11.社交孤立 與疾病被部分社會群體排斥有關(guān)
六、護(hù)理措施
(一)做好隔離避免傳染他人
甲肝、戊肝的病人要進(jìn)行消化道隔離,囑病人注意個(gè)人衛(wèi)生,餐前、便后要洗手;
乙肝、丙肝和丁肝病人要進(jìn)行血液體液隔離。
(二)休息與活動
1.急性肝炎、慢性肝炎活動期、重型肝炎應(yīng)臥床休息,以降低機(jī)體代謝率,增加肝臟的血流量,有利于肝細(xì)胞修復(fù)。
2.待癥狀好轉(zhuǎn)、黃疸減輕、肝功能改善后,逐漸增加活動量,以不感疲勞為度。
3.肝功能正常1~3個(gè)月后可恢復(fù)日常活動及工作,但仍應(yīng)避免過度勞累和重體力勞動。
(三)飲食護(hù)理
1.肝炎急性期:宜進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)
2.黃疸消退期:可逐漸增加飲食,避免暴飲暴食,少食多餐。
補(bǔ)充蛋白質(zhì),以優(yōu)質(zhì)蛋白為主
碳水化合物,以保證足夠熱量;
脂肪以耐受為限,多選用植物油;
多食水果、蔬菜等含維生素豐富的食物。
3.肝炎后肝硬化、重型肝炎:
血氨偏高時(shí)的飲食要求參照 “肝性腦病”的飲食要求
4.要避免長期攝入高糖高熱量飲食,尤其有糖尿病傾向和肥胖者,以防誘發(fā)糖尿病和脂肪肝
(四)病情觀察
1.觀察有無精神或神志的改變,警惕肝性腦病的發(fā)生
2.觀察有無出血傾向,皮膚有無出血點(diǎn),有無黑便嘔血等
3.觀察黃疸有無消退或加重;觀察水腫有無消退或加重
4.監(jiān)測肝功,重癥病人應(yīng)注意有無膽酶分離
5.對于肝性腦病者應(yīng)監(jiān)測生命體征
(五)皮膚護(hù)理
1.保持周圍環(huán)境清潔,為緩解或控制病人的皮膚癢感,可溫水擦拭。
2.保護(hù)皮膚的完整性,避免抓傷皮膚,保持指甲平整,必要時(shí)入睡帶手套,防干裂,選用中性肥皂或浴液清潔皮膚,暫時(shí)不用化妝品。
3.預(yù)防感染:
(六)水腫的護(hù)理:腹水病人給予半臥位
準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量
監(jiān)測體重或腹圍
防止皮膚壓瘡
遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充白蛋白,補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食
(七)心理護(hù)理
七、健康教育
1.向病人及家屬宣傳病毒性肝炎的家庭護(hù)理和自我保健知識
2.進(jìn)行預(yù)防疾病指導(dǎo):甲型和戊型肝炎應(yīng)預(yù)防消化道傳播
乙、丙、丁型肝炎預(yù)防重點(diǎn)則在于防止通過血液和體液傳播。
3.預(yù)防接種:甲型肝炎,易感者可接種甲型肝炎疫苗,對接觸者可接種人血清免疫球蛋白,以防止發(fā)病。
小結(jié) 甲型病毒性肝炎與乙肝病毒性肝炎應(yīng)加以對比,區(qū)別記憶
甲型病毒性肝炎與乙肝病毒性肝炎的區(qū)別
類型 |
病毒 |
傳播途徑 |
人群易感性 |
主動免疫 |
甲型病毒性肝炎 |
(HAV)屬RAN病毒科 |
經(jīng)糞-口途徑傳播 |
感染后獲終身免疫力 |
甲型肝炎減毒活疫苗 |
乙肝病毒性肝炎 |
(HBV)屬DNA病毒科 |
輸血傳播為主 |
人群對HBV普遍易感 |
乙肝疫苗 |
例題
1.某幼兒班,近半個(gè)月連續(xù)發(fā)現(xiàn)10余名3~4歲幼兒精神不振,食欲差,其中5名兒童出現(xiàn)發(fā)熱,鞏膜黃染。對于未患病幼兒,下列哪種處理最適宜
A.立即疏散該班
B.立即檢查肝功能
C.立即注射甲肝疫苗
D.立即注射乙肝疫苗
E.立即注射甲肝疫苗和免疫球蛋白
『正確答案』E
2.乙型病毒性肝炎的最主要傳播途徑是
A.經(jīng)呼吸道傳播
B.經(jīng)消化道傳播
C.經(jīng)血液傳播
D.經(jīng)注射傳播
E.經(jīng)生活密切接觸傳播
『正確答案』C
3.下列那組血清學(xué)檢查結(jié)果提示乙型肝炎有較大的傳染性
A.HbeAb陽性、HbsAb陽性
B.HBsAb 陽性、HbcAb陽性
C.HbsAb陽性、HbeAb陽性、HBcAb陽性
D.HBsAg陽性、HbeAg陽性
E.HBsAb陽性、HBcAb陽性
『正確答案』D