第五節(jié)　病毒性肝炎病人的護(hù)理

　　病毒性肝炎簡(jiǎn)稱肝炎：由多種嗜肝肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的全身性疾病。
　　分型：肝炎病毒有甲型
　　乙型
　　丙型
　　丁型及戊型
　　特點(diǎn)：甲型及戊型主要表現(xiàn)為急性肝炎
　　部分乙型、丙型及丁型可轉(zhuǎn)化為慢性肝炎并可發(fā)展為肝硬化，且與肝癌的發(fā)生有密切的關(guān)系

　　一、病因與流行病學(xué)
　　1.病原：各種嗜肝病毒感染所致
　　2.流行病學(xué)：
　　1）傳染源　各型肝炎病毒攜帶者和各型肝炎病人
　　2）傳播途徑：經(jīng)糞—口途徑傳播：甲型肝炎和戊型肝炎
　　污染水源或食物可引起暴發(fā)流行
　　有季節(jié)性
　　經(jīng)血液途徑傳播：乙型肝炎
　　丙型肝炎
　　丁型肝炎
　　母嬰傳播：乙型肝炎重要傳播途徑

　　二、臨床表現(xiàn)
　　潛伏期：甲型肝炎：5～45天，平均30天
　　乙型肝炎：30～180天，平均70天
　　丙型肝炎：15～150天，平均50天
　　丁型肝炎：28～140天
　　戊型肝炎：10～70天，平均40天
　　（一）急性肝炎
　　急性肝炎分為兩型：急性黃疸型肝炎
　　急性無黃疸型肝炎
　　1.急性黃疸型肝炎：典型的臨床表現(xiàn)分三期：
　　（1）黃疸前期：平均5～7天
　　表現(xiàn)：1）消化：食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹腹痛和腹瀉
　　2）全身：畏寒、發(fā)熱、疲乏及全身不適等。
　　甲型及戊型肝炎：起病較急，常38℃以上的發(fā)熱。
　　乙型肝炎：起病較緩慢，多無發(fā)熱或發(fā)熱不明顯
　　（2）黃疸期：持續(xù)2～6周
　　1）尿色加深如濃茶樣
　　2）鞏膜和皮膚黃染，約2周達(dá)到高峰。
　　3）有短暫糞便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動(dòng)過緩等肝內(nèi)阻塞性黃疸的表現(xiàn)。
　　體征：肝大質(zhì)地軟，有輕度壓痛及叩擊痛
　　部分病人有輕度脾大。
　　（3）恢復(fù)期：平均持續(xù)4周
　　黃疸逐漸消退
　　肝脾回縮
　　肝功能逐漸恢復(fù)正常。
　　2.急性無黃疸型肝炎：
　　較黃疸型肝炎多見。
　　主要表現(xiàn)：為消化道癥狀
　　此類型常不易被發(fā)現(xiàn)，成為容易被忽略的重要傳染源。
　　（二）慢性肝炎：病程超過半年者
　　常見：乙、丙、丁型肝炎。
　　表現(xiàn)：通常無發(fā)熱，癥狀類似急性肝炎。
　　體征：面色灰暗
　　蜘蛛痣，肝掌
　　肝脾大
　　（三）重型肝炎：是一種最為嚴(yán)重的臨床類型，病死率可高達(dá)50%～80%
　　1.重型肝炎分型：以慢性重型肝炎最為常見
　　①急性重型肝炎：起病較急
　　早期即出現(xiàn)重型肝炎的臨床表現(xiàn)
　　病后10天內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病、肝臟明顯縮小、肝臭
　　②亞急性重型肝炎：此型病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，易發(fā)展成為壞死性肝硬化。
　　③慢性重型肝炎：慢性肝炎或肝炎后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的重型肝炎
　　2.重型肝炎的誘因
　　①病后勞累
　　②感染
　　③長(zhǎng)期大量酗酒或病后酗酒
　　④服用對(duì)肝臟有損害的藥物
　　⑤合并妊娠
　　3.臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為肝衰竭
　　①黃疸迅速加深，血清膽紅素高于171μmol/L
　　②肝臟進(jìn)行性縮小，出現(xiàn)肝臭
　　③出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）低于40%
　　④迅速出現(xiàn)腹水、中毒性鼓腸
　　⑤精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
　　早期可出現(xiàn)計(jì)算能力下降，定向障礙
　　精神行為異常，煩躁不安
　　嗜睡，撲翼樣震顫等
　　晚期可發(fā)生昏迷，深反射消失
　　⑥肝腎綜合征：出現(xiàn)少尿甚至無尿，電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，血尿素氮升高等。
　　（四）淤膽型肝炎：又稱毛細(xì)膽管炎型肝炎
　　自覺癥狀較輕，黃疸較深
　　全身皮膚瘙癢
　　糞便顏色變淺或灰白色
　　（五）肝炎后肝硬化
　　肝炎基礎(chǔ)上發(fā)展為肝硬化
　　表現(xiàn)為肝功能異常及門靜脈高壓征。

　　三、輔助檢查
　　（一）血清檢查
　　1.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）：判定肝細(xì)胞損害的重要指標(biāo)
　　1）急性黃疸型肝炎常明顯升高
　　2）慢性肝炎可持續(xù)或反復(fù)升高；
　　3）重型肝炎時(shí)因大量肝細(xì)胞壞死，ALT隨黃疸迅速加深而下降，稱為膽-酶分離
　　2.天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高
　　3.血清白蛋白下降、球蛋白升高和A/G比值下降，見于慢性肝病。
　　4.黃疸型肝炎時(shí)：直接和間接膽紅素均升高
　　淤膽型肝炎：以直接膽紅素升高為主
　　5.凝血酶原活動(dòng)度（PTA）檢查
　　PTA與肝損程度成反比，可用于重型肝炎臨床診斷及預(yù)后判斷
　　重型肝炎PTA常＜40%，PTA愈低，預(yù)后愈差
　　6.血氨濃度檢測(cè)：肝性腦病，可有血氨升高
　　（二）尿膽紅素檢測(cè)
　　黃疸型肝炎：尿膽原和尿膽紅素明顯增加
　　淤膽型肝炎：尿膽紅素增加
　　尿膽原減少或陰性
　　（三）肝炎病毒病原學(xué)（標(biāo)記物）檢測(cè)
　　1.甲型肝炎：
　　1）血清抗-HAV-IgM：甲肝病毒（HAV）近期感染的指標(biāo)
　　是確診甲型肝炎最主要的標(biāo)記物
　　2）血清抗-HAV-IgG：甲型肝炎疫苗接種后或既往感染HAV的病人
　　為保護(hù)性抗體。
　　2.乙型肝炎：
　　（1）表面抗原（HBsAg）與表面抗體（抗-HBs）：
　　1）HBsAg陽(yáng)性：見于乙肝病毒（HBV）感染者
　　HBV感染后3周血中首先出現(xiàn)HBsAg
　　2）抗-HBs陽(yáng)性：預(yù)防接種乙型肝炎疫苗后
　　過去感染HBV并產(chǎn)生免疫力的恢復(fù)者
　　（2）e抗原（HBeAg）HBeAg陽(yáng)性---提示HBV復(fù)制活躍，傳染性較強(qiáng)
　　（3）核心抗原（HBcAg）：
　　HBcAg：主要存在于受感染的肝細(xì)胞核內(nèi)
　　如檢測(cè)到HBcAg，表明HBV有復(fù)制，因檢測(cè)難度較大，故較少用于臨床常規(guī)檢測(cè)
　　（4）乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV DNA）和DNAP（DNA聚合酶）：
　　1）反映HBV感染最直接、最特異和最靈敏的指標(biāo)。
　　2）兩者陽(yáng)性提示HBV的存在、復(fù)制，傳染性強(qiáng)
　　3）HBV DNA定量檢測(cè)有助于抗病毒治療病例選擇及判斷療效。
　　乙肝血清學(xué)檢查結(jié)果是考核的重點(diǎn)，應(yīng)該歸納記憶：
　　①提示乙肝感染的標(biāo)志：HBsAg陽(yáng)性、血清HBcAg陽(yáng)性、血清HBeAg陽(yáng)性、血清HBV DNA（乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸） 和DNAP；
　　②提示乙肝感染恢復(fù)的標(biāo)志：HBsAb陽(yáng)性
　　3.丙型肝炎
　　（1）丙型肝炎病毒核糖核酸（HCV RNA）：在病程早期即可出現(xiàn)
　　而于治愈后很快消失
　　（2）丙型肝炎病毒抗體（抗-HCV）：
　　丙肝病毒（HCV）感染的標(biāo)記
　　抗-HCV-IgM見于丙型肝炎急性期，病愈后可消失。
　　4.丁型肝炎：血清或肝組織中的HDVAg和（或）HDV RNA陽(yáng)性有確診意義
　　5.戊型肝炎：抗-HEV-IgM及抗-HEV-IgG
　　近期感染指標(biāo)，需結(jié)合臨床進(jìn)行判斷

　　四、治療原則
　　病毒性肝炎目前仍無特效治療。
　　治療原則：綜合性治療
　　以休息、營(yíng)養(yǎng)為主；輔以適當(dāng)藥物治療；
　　避免使用損害肝臟的藥物。
　　（一）隔離
　　1.甲、戊型肝炎：按腸道傳染病隔離3～4周
　　2.乙、丙、丁型肝炎：按血源性傳染病及接觸傳染病隔離
　　3.為阻斷母嬰傳播，對(duì)新生兒最適宜的預(yù)防方法是應(yīng)用乙肝疫苗+高效價(jià)乙肝免疫球蛋白注射。
　　（二）休息 急性肝炎的早期，應(yīng)住院或臥床休息。
　　慢性肝炎適當(dāng)休息
　　病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)注意動(dòng)靜結(jié)合
　　恢復(fù)期逐漸增加活動(dòng)，但要避免過勞，以利康復(fù)
　　（三）飲食
　　1.急性肝炎應(yīng)進(jìn)易消化、維生素含量豐富的清淡食物
　　2.嘔吐者，可靜脈滴注葡萄糖及維生素C。
　　3.慢性肝炎患者宜高蛋白飲食（肝性腦病時(shí)，應(yīng)限制蛋白入量），但應(yīng)注意不要攝食過多，以防發(fā)生脂肪肝等。
　　（四）藥物治療
　　1.急性肝炎：主要是支持療法和對(duì)癥治療。
　　可選用西藥或中草藥進(jìn)行治療。
　　2.慢性肝炎（包括乙型、丙型、丁型）：抗病毒
　　調(diào)整免疫
　　保護(hù)肝細(xì)胞
　　3.重型肝炎：加強(qiáng)護(hù)理，進(jìn)行監(jiān)護(hù)，密切觀察病情。
　　預(yù)防和治療各種并發(fā)癥等綜合措施并加強(qiáng)支持療法

　　五、護(hù)理問題
　　1.體溫過高 與病毒感染有關(guān)。
　　2.腹瀉 與消化功能不良有關(guān)。
　　3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與食欲不振，惡心嘔吐有關(guān)。
　　4.活動(dòng)無耐力 與慢性病消耗有關(guān)。
　　5.舒適的改變：瘙癢 與黃疸有關(guān)。
　　6.體液過多 與肝硬化、低蛋白有關(guān)
　　7.有感染的危險(xiǎn) 與慢性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)
　　8.意識(shí)障礙 與肝性腦病有關(guān)
　　9.潛在的并發(fā)癥：消化道出血 與食道胃底靜脈曲張有關(guān)
　　10.潛在的并發(fā)癥：肝性腦病 與血氨增高有關(guān)
　　11.社交孤立 與疾病被部分社會(huì)群體排斥有關(guān)

　　六、護(hù)理措施
　　（一）做好隔離避免傳染他人
　　甲肝、戊肝的病人要進(jìn)行消化道隔離，囑病人注意個(gè)人衛(wèi)生，餐前、便后要洗手；
　　乙肝、丙肝和丁肝病人要進(jìn)行血液體液隔離。
　　（二）休息與活動(dòng)
　　1.急性肝炎、慢性肝炎活動(dòng)期、重型肝炎應(yīng)臥床休息，以降低機(jī)體代謝率，增加肝臟的血流量，有利于肝細(xì)胞修復(fù)。
　　2.待癥狀好轉(zhuǎn)、黃疸減輕、肝功能改善后，逐漸增加活動(dòng)量，以不感疲勞為度。
　　3.肝功能正常1～3個(gè)月后可恢復(fù)日常活動(dòng)及工作，但仍應(yīng)避免過度勞累和重體力勞動(dòng)。
　　（三）飲食護(hù)理
　　1.肝炎急性期：宜進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)
　　2.黃疸消退期：可逐漸增加飲食，避免暴飲暴食，少食多餐。
　　補(bǔ)充蛋白質(zhì)，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主
　　碳水化合物，以保證足夠熱量；
　　脂肪以耐受為限，多選用植物油；
　　多食水果、蔬菜等含維生素豐富的食物。
　　3.肝炎后肝硬化、重型肝炎：
　　血氨偏高時(shí)的飲食要求參照 “肝性腦病”的飲食要求
　　4.要避免長(zhǎng)期攝入高糖高熱量飲食，尤其有糖尿病傾向和肥胖者，以防誘發(fā)糖尿病和脂肪肝
　　（四）病情觀察
　　1.觀察有無精神或神志的改變，警惕肝性腦病的發(fā)生
　　2.觀察有無出血傾向，皮膚有無出血點(diǎn)，有無黑便嘔血等
　　3.觀察黃疸有無消退或加重；觀察水腫有無消退或加重
　　4.監(jiān)測(cè)肝功，重癥病人應(yīng)注意有無膽酶分離
　　5.對(duì)于肝性腦病者應(yīng)監(jiān)測(cè)生命體征
　　（五）皮膚護(hù)理
　　1.保持周圍環(huán)境清潔，為緩解或控制病人的皮膚癢感，可溫水擦拭。
　　2.保護(hù)皮膚的完整性，避免抓傷皮膚，保持指甲平整，必要時(shí)入睡帶手套，防干裂，選用中性肥皂或浴液清潔皮膚，暫時(shí)不用化妝品。
　　3.預(yù)防感染：
　　（六）水腫的護(hù)理：腹水病人給予半臥位
　　準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量
　　監(jiān)測(cè)體重或腹圍
　　防止皮膚壓瘡
　　遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充白蛋白，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食
　　（七）心理護(hù)理

　　七、健康教育
　　1.向病人及家屬宣傳病毒性肝炎的家庭護(hù)理和自我保健知識(shí)
　　2.進(jìn)行預(yù)防疾病指導(dǎo)：甲型和戊型肝炎應(yīng)預(yù)防消化道傳播
　　乙、丙、丁型肝炎預(yù)防重點(diǎn)則在于防止通過血液和體液傳播。
　　3.預(yù)防接種：甲型肝炎，易感者可接種甲型肝炎疫苗，對(duì)接觸者可接種人血清免疫球蛋白，以防止發(fā)病。
　　小結(jié) 甲型病毒性肝炎與乙肝病毒性肝炎應(yīng)加以對(duì)比，區(qū)別記憶
　　甲型病毒性肝炎與乙肝病毒性肝炎的區(qū)別

　　例題
　　1.某幼兒班，近半個(gè)月連續(xù)發(fā)現(xiàn)10余名3～4歲幼兒精神不振，食欲差，其中5名兒童出現(xiàn)發(fā)熱，鞏膜黃染。對(duì)于未患病幼兒，下列哪種處理最適宜
　　A.立即疏散該班
　　B.立即檢查肝功能
　　C.立即注射甲肝疫苗
　　D.立即注射乙肝疫苗
　　E.立即注射甲肝疫苗和免疫球蛋白
　　『正確答案』E

　　2.乙型病毒性肝炎的最主要傳播途徑是
　　A.經(jīng)呼吸道傳播
　　B.經(jīng)消化道傳播
　　C.經(jīng)血液傳播
　　D.經(jīng)注射傳播
　　E.經(jīng)生活密切接觸傳播
　　『正確答案』C

　　3.下列那組血清學(xué)檢查結(jié)果提示乙型肝炎有較大的傳染性
　　A.HbeAb陽(yáng)性、HbsAb陽(yáng)性
　　B.HBsAb 陽(yáng)性、HbcAb陽(yáng)性
　　C.HbsAb陽(yáng)性、HbeAb陽(yáng)性、HBcAb陽(yáng)性
　　D.HBsAg陽(yáng)性、HbeAg陽(yáng)性
　　E.HBsAb陽(yáng)性、HBcAb陽(yáng)性
　　『正確答案』D