第六節　慢性阻塞性肺疾病病人的護理

　　慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，把具有氣流受阻特征的一類疾病稱為慢性阻塞性肺疾病，簡稱COPD。
　　包括：慢性支氣管炎
　　慢性阻塞性肺氣腫
　　慢性阻塞性肺疾病（COPD ）
　　慢性支氣管炎（簡稱慢支）是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，常可并發慢性阻塞性肺氣腫。
　　肺氣腫概念：是指終末支氣管遠端的氣道彈性減退、氣腔異常擴大，或同時伴有氣道壁破壞的病理狀態。
　　原因：慢支是引起的慢性阻塞性肺氣腫的最多見的原因
　　肺氣腫主要癥狀：病人在咳嗽、咳痰的基礎上出現逐漸加重的呼吸困難，可并發慢性肺源性心臟病和Ⅱ型呼衰。

　　一、病因
　　1.吸煙　重要的發病因素
　　2.感染　病毒感染與細菌感染。
　　3.大氣污染 包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性刺激。
　　4.氣候　冷空氣刺激、氣候突然變化，使呼吸道黏膜防御能力減弱，易繼發感染。
　　5.遺傳因素 已證明a₁-抗胰蛋白酶缺乏，與肺氣腫的發生有密切關系。

　　二、臨床表現
　　（一）癥狀：
　　1.慢支癥狀：表現為“咳”、“痰”、“喘”、“炎”四癥。
　　一般晨間咳嗽較重，痰液多為白色黏液泡沫狀。
　　當發生感染時，痰量增多，尤以體位變動或清晨起床時痰量較多。
　　可有膿性及黏液膿性痰。
　　2.阻塞性肺氣腫的癥狀、體征：
　　慢性支氣管炎反復急性發作不斷加重形成阻塞性肺氣腫。除慢支癥狀外。
　　主要癥狀：逐漸加重的呼吸困難。
　　發生感染時胸悶、氣急、發紺、呼吸困難明顯加重。
　　晚期可出現呼吸衰竭。
　　3.全身癥狀有：疲勞、食欲不振和體重減輕。
　　（二）體征
　　1.慢支:慢支急性發作時：肺啰音可增多喘息型慢支發作時:可聞哮鳴音。
　　2.典型肺氣腫:
　　望：胸廓呈桶狀；
　　觸：呼吸運動減弱，兩側語顫減低；
　　叩：過清音,心濁音界縮小，肝上界下移；
　　聽：呼吸音減弱，呼氣延長，心音遙遠。
　　晚期：因呼吸困難，可表現為身體前傾，常呈縮唇呼氣。
　　（三）COPD病程分期：
　　1.急性加重期:指在疾病過程中，短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發熱等癥狀。
　　2.穩定期: 則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或癥狀輕微。
　　（四）并發癥:自發性氣胸
　　　　　　　　 肺部感染
　　　　　　　　 呼吸衰竭等
　　
　　三、輔助檢查
　　（一）血液檢查
　　（二）血氣分析
　　（三）Ｘ線檢查
　　肺氣腫：雙肺透亮度增加，肋間隙增。
　　（四）肺功能檢查：判斷氣流受限的主要客觀指標，對COPD診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等有重要意義。
　　（1）一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比 （FEV1/FVC）是評價氣流受限的一項敏感指標。
　　COPD FEV1/FVC↓
　　肺氣腫 殘氣容積↑
　　一秒鐘用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%預計值），是評估COPD嚴重程度的良好指標，其變異性小，易于操作。
　　（2） 肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過度充氣，有參考價值。
　　（3）一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）下降
　　（五）痰液檢查
　　
　　四、治療要點
　　（一）緩解期
　　（1）勸導病人戒煙，避免誘發因素
　　（2）應用藥物:以預防和減輕癥狀。如沙丁胺醇氣霧劑、氨茶堿。對痰不易咳出者可應用祛痰藥。
　　（3）長期氧療:一般低流量吸氧1～2L/min，吸氧時間>15h/天。
　　（二）急性發作期：以控制感染為主，適當應用祛痰、鎮咳、解痙和平喘藥物。
　　1.控制感染
　　2.糖皮質激素治療
　　3.祛痰止咳：支氣管擴張劑可緩解支氣管痙攣的癥狀。
　　痰液黏稠者可采用霧化吸人，霧化液中可加入抗生素及痰液稀釋劑
　　對老人、體弱者及痰多者，不應使用強鎮咳劑，如可待因等。
　　4.合理吸氧：一般給予鼻導管、低流量（1～2L/min）低濃度（28%～30%）持續吸氧，
　　應避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。
　　
　　五、護理問題
　　1.氣體交換受損：與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、通氣/血流比例失調致通氣和換氣功能障礙有關。
　　2.活動無耐力：與肺功能下降引起慢性缺氧、活動時供氧不足有關。
　　3.清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物增多、粘稠及支氣管痙攣有關。
　　4.營養失調：低于機體需要量與呼吸道感染致消耗增加而攝入不足有關。
　　5.潛在并發癥：自發性氣胸、肺部感染、呼吸衰竭。
　　
　　六、護理措施
　　（一）注意病情觀察
　　（二）遵醫囑給予抗感染治療，有效地控制呼吸道感染
　　（三）合理用氧：采用低流量持續給氧，流量l～2Ｌ／min。
　　提倡長期家庭輸氧療法，每天氧療時間不少于15h
　　*（四）呼吸訓練：縮唇呼氣和腹式呼吸訓練。
　　（1）縮唇呼氣：呼氣時將口唇縮成吹笛子狀，氣體經縮窄的口唇緩慢呼出。
　　作用：提高支氣管內壓，防止呼氣時小氣道過早陷閉，以利肺泡氣體排出。
　　（2）腹式呼吸
　　作用：通過腹肌的主動舒張與收縮加強腹肌訓練，可使呼吸阻力減低，肺泡通氣量增加，
　　提高呼吸效率。
　　訓練方法如下：1）以半臥位，膝半屈曲體位最適宜；可使腹肌放松，舒縮自如
　　2）用鼻吸氣，經口呼氣，吸氣時腹肌放松，腹部鼓起，
　　3）呼氣時腹肌收縮，腹部下陷。
　　4）呼與吸時間比例為2～3：1，每分鐘l0次左右。每日訓練2次，每次l0～15min.
　　（五）飲食：給予高熱量、高蛋白質、高維生素飲食。
　　保證足夠的飲水量，有助于痰液的稀釋。
　　（六）全身性運動
　　（七）心理護理
　　護理措施可以通過順口溜重點記憶：
　　呼吸感染及時控，吸氧訓練勤觀察，飲食清淡多飲水，促進排痰方法佳。

　　七、健康教育
　　1.戒煙
　　2.增強體質，進行耐寒鍛煉。重視緩解期營養攝入，改善營養狀況。
　　3.堅持全身運動堅持進行腹式呼吸及縮唇呼氣訓練。
　　4.家庭氧療的指導長期氧療可以改善COPD病人的預后，提高其生活質量。
　　例題：
　　1.某病人胸廓成桶狀，胸廓活動度減弱，叩診過清音，最可能是：
　　A.胸膜炎
　　B.肺氣腫
　　C.肺實變
　　D.氣胸
　　E.肺不張
　　『正確答案』Ｂ

　　2.阻塞性肺氣腫病人做腹式呼吸鍛煉，哪項不正確：
　　A.吸氣時挺腹，呼氣時收腹
　　B.用鼻吸氣，用口呼氣
　　C.吸氣時間長，呼氣時間短
　　D.每分鐘呼吸7～8次
　　E.每次進行10～20分鐘
　　『正確答案』Ｃ