第二十二節　急腹癥病人的護理

　　外科急腹癥是指以急性腹痛為主要表現，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。其臨床特點是起病急、病情重、發展迅速、病情多變，因診斷、治療困難而給病人帶來嚴重危害甚至死亡。而且在治療護理過程中，也易出現諸多并發癥。因此，進行及時的病情觀察并采取正確的護理措施是十分重要的。

　　一、病因及腹痛的分類
　　（一）病因 四大方面：感染、出血、梗阻、缺血
　　部分外科和婦產科疾病常成為急腹癥的病因，如腹部損傷、腹腔內急性感染、腹腔內內臟破裂、穿孔、梗阻、扭轉、缺血和出血等。但亦有少部分急腹癥可由內科疾病導致，如誤服腐蝕性的物品或異物等。
　　1.感染性疾病 引起急腹癥的常見感染性疾病包括：
　　（1）外科性疾病：如急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、闌尾炎、消化道或膽囊穿孔、肝或腹腔膿腫破潰。
　　（2）婦產科疾病：如急性盆腔炎。
　　（3）內科疾病：如急性胃腸炎、大葉性肺炎。
　　2.出血性疾病常見于：
　　（1）外科疾病：如腹部外傷導致的肝脾破裂、腹腔內動脈瘤破裂、肝癌破裂等。
　　（2）婦產科疾病：如異位妊娠或巧克力囊腫破裂出血等。
　　3.空腔臟器梗阻
　　常見于外科疾病，如腸梗阻（腸套疊）、結石或蛔蟲癥引起的膽道梗阻、泌尿系結石等。
　　4.缺血性疾病常見于：
　　（1）外科疾病：如腸扭轉、腸系膜動脈栓塞、腸系膜靜脈血栓形成等。
　　（2）婦產科疾病：如卵巢或卵巢囊腫扭轉等。
　　（二）分類 分三類內臟痛、軀體痛、牽涉痛
　　1.內臟痛 內臟性疼痛是由內臟神經感覺纖維傳入引起的疼痛。其特點是：
　　（1）內臟感覺纖維分布稀少，纖維較細，興奮的刺激閾較高，傳導速度慢，支配的范圍又不明顯。
　　（2）疼痛特點：痛覺遲鈍，對刺、割、灼等刺激不敏感，一般只對較強的張力（牽拉、膨脹、痙攣） [如膽絞痛、腸梗阻]及缺血[如腸扭轉]、炎癥[如闌尾炎]等幾類刺激較敏感。
　　（3）疼痛過程：緩慢、持續，常伴有消化道癥狀（因為張力性神經沖動沿迷走神經傳導時會興奮鄰近的嘔吐中樞，如膽絞痛）及焦慮、不安、恐怖等情緒或精神反應。
　　（4）痛感彌散，定位不準確如闌尾炎轉移性右下腹疼痛。如空腔臟器絞痛。部位不精確，且難以忍受；實質性臟器內雖無痛覺，但急性腫脹使包膜承受一定張力而致痛，部位固定且彌散，常呈持續性。
　　2.軀體性疼痛 在腹部即為腹壁痛。急腹癥的腹壁痛主要是壁腹膜受腹腔病變（血液、尿液、消化液、感染等）刺激所致，是由軀體神經痛覺纖維傳入的。其特點是對各種疼痛刺激表現出迅速而敏感的反應，能準確反映病變刺激的部位，常引起反射性腹肌緊張。如急性化膿性闌尾炎，當波及壁腹膜時，可出現明確的麥氏點疼痛和右下腹局限性腹膜刺激征表現。
　　3.牽涉性疼痛 又稱放射痛，指某個內臟病變產生的痛覺信號被定位于遠離該內臟的身體其他部位，如急性膽囊炎出現右上腹或劍突下疼痛的同時常伴有右肩背部疼痛；急性胰腺炎的上腹痛同時可伴有左肩至背部疼痛等。
　　（三）不同病理類型外科急腹癥的特點
　　1.炎癥性病變 根據腹痛部位和性質，并結合病史和其他表現及輔助檢查等可明確診斷。
　　（1）一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續性。
　　（2）體溫升高，血白細胞及中性粒細胞增高。
　　（3）有固定的壓痛點，可伴有反跳痛和肌緊張。
　　2.穿孔性病變 依據病史，選擇腹腔穿刺等有助于診斷。
　　（1）腹痛突然，呈刀割樣持續性劇痛。
　　（2）迅速出現腹膜刺激征，容易波及全腹，但病變處最為顯著。
　　（3）有氣腹表現：如肝濁音界縮小或消失，X線見膈下游離氣體；有移動性濁音，腸鳴音消失。
　　3.出血性病變
　　（1）多在外傷后迅速發生，也見于肝癌破裂出血。
　　（2）以失血表現為主，常導致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征。
　　（3）腹腔積血在500ml以上時可叩出移動性濁音。
　　（4）腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要時給予腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查將有助于診斷。
　　4.梗阻性病變
　　（1）起病較急，以陣發性絞痛為主。
　　（2）發病初期多無腹膜刺激征。
　　（3）結合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變、黃疸、血尿等）和體征，以及有關輔助檢查，將有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情診斷和估計。
　　5.絞窄性病變
　　（1）病情發展迅速，常呈持續性腹痛陣發性加重或持續性劇痛。
　　（2）容易出現腹膜刺激征或休克。
　　（3）可有黏液血便或腹部局限性固定性濁音等特征性表現。
　　（4）根據病史、腹痛部位、化驗及其他輔助檢查可明確診斷。

　　二、臨床表現
　　腹痛是急腹癥的主要臨床癥狀，常同時伴有惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀或發熱，腹痛的臨床表現、特點和程度隨病因或誘因、發生時間、始發部位、性質、轉歸而不同。
　　（一）腹痛癥狀
　　1.外科腹痛特點 一般先有腹痛，后出現發熱等伴隨癥狀
　　（1）胃十二指腸穿孔：突發性上腹部刀割樣疼痛且拒按，腹部呈舟狀。
　　（2）膽道系統結石或感染：急性膽囊炎、膽石癥病人為右上腹疼痛，呈持續性，伴右側肩背部牽涉痛；膽管結石及急性膽管炎病人有典型的Charcot三聯癥，即腹痛、寒戰高熱和黃疸；急性梗阻性化膿性膽管炎病人除有Charcot三聯癥外，還可有神經精神癥狀和休克，即Reynolds五聯癥。
　　（3）急性胰腺炎：為上腹部持續性疼痛，伴左肩或左側腰背部束帶狀疼痛；病人在發病早期即伴惡心、嘔吐和腹脹。急性出血性壞死性胰腺炎病人可伴有休克癥狀。
　　（4）腸梗阻、腸扭轉和腸系膜血管栓塞：腸梗阻、腸扭轉時多為中上腹部疼痛，呈陣發性絞痛，隨病情進展可表現為持續性疼痛、陣發性加劇，伴嘔吐、腹脹和肛門停止排便、排氣；腸系膜血管栓塞或絞窄性腸梗阻時呈持續性脹痛，嘔吐物、肛門排出物和腹腔穿刺液呈血性液體。（血供中斷，組織壞死）
　　（5）急性闌尾炎：轉移性右下腹痛伴嘔吐和不同程度發熱。
　　（6）內臟破裂出血：突發性上腹部劇痛，腹腔穿刺液為不凝固的血液（腹膜的脫纖維作用）。
　　（7）腎或輸尿管結石：上腹部和腰部鈍痛或絞痛，可沿輸尿管走行向下腹部、腹股溝區或會陰部放射，可伴嘔吐和血尿。
　　2.內科腹痛的特點 一般先發熱或先嘔吐，后發生腹痛，或嘔吐腹痛同時發生，腹痛多無固定部位。
　　（1）急性胃腸炎：表現為上腹部或臍周隱痛、腹脹或絞痛，伴惡心、嘔吐、腹瀉和發熱。
　　（2）心肌梗死：部分心肌梗死病人表現為上腹部脹痛，伴惡心和嘔吐；嚴重者可出現心力衰竭、心律失常和休克。
　　（3）腹型過敏性紫癜：除皮膚紫癜外，以腹痛為常見表現，呈臍周、下腹或全腹的陣發性絞痛，伴惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉和黏液血便等。
　　3.婦科急腹癥其特點
　　（1）以下腹部或盆腔內痛為主。
　　（2）常伴有白帶增多、陰道流血，或有停經史、月經不規則，或與月經周期有關。如育齡婦女月經周期前半期可發生卵巢濾泡破裂出血，后半期可發生黃體破裂出血；月經周期延長且本次出血量少時，可能有異位妊娠破裂出血。急性盆腔炎有發熱、白帶多。卵巢囊腫蒂扭轉有腹部腫塊史，突發局部劇痛。
　　（3）婦科檢查可明確疾病診斷。
　　（二）伴隨癥狀
　　1.嘔吐 腹痛初起常因內臟神經末梢受刺激而產生較輕的反射型嘔吐；機械性腸梗阻因腸腔積液與痙攣，嘔吐可頻繁而劇烈；腹膜炎致腸麻痹，其嘔吐呈溢出性，也可能因毒素吸收后刺激嘔吐中樞所致。幽門梗阻時嘔吐物無膽汁；高位腸梗阻可吐出大量膽汁；糞臭樣嘔吐物提示低位腸梗阻；血性或咖啡色嘔吐物常提示發生腸絞窄。
　　2.腹脹 腹脹逐漸加重，應考慮低位腸梗阻，或腹膜炎病情惡化而發生麻痹性腸梗阻。
　　3.排便改變 肛門停止排便排氣，是腸梗阻典型癥狀之一；腹腔臟器炎癥疾病伴有大便次數增多或里急后重感，考慮盆腔膿腫形成；果醬樣血便或黏液血便是腸套疊等腸管絞窄的特征。
　　4.發熱 腹痛后發熱，表示有繼發感染。
　　5.黃疸 可能系肝膽疾病或繼發肝膽病變。
　　6.血尿或尿頻尿急尿痛 應考慮泌尿系損傷、結石或感染等。
　　（三）體征
　　1.觀察腹部形態及腹式呼吸運動 有無腸型、腸或胃蠕動波如機械性腸梗阻，有無局限性隆起或腹股溝腫塊等。
　　2.有無腹部壓痛 壓痛部位常是病變器官所在處。如有腹膜刺激征，應了解其部位、范圍及程度。彌漫性腹膜炎的壓痛和肌緊張顯著處也常為原發病灶處。
　　3.腹部包塊 若觸及腹部包塊時，應注意部位、大小、形狀、質地、壓痛情況、活動度等，并結合其他癥狀和檢查，以區別炎性包塊、腫瘤、腸套疊或腸扭轉、尿潴留等。
　　4.肝濁音界 胃腸穿孔或腸脹氣時肝濁音界縮小或消失；炎性腫塊、扭轉的腸袢可呈局限性濁音區；腹膜炎滲液或腹腔內出血可有移動性濁音；膈下感染者在季肋區叩痛明顯。
　　5.腸鳴音 腸鳴音可亢進、氣過水聲，金屬高調音是機械性腸梗阻的特征；腹膜炎發生時腸鳴音沉寂或消失。
　　6.直腸指檢 是判斷急腹癥病因及其病情變化的簡易而有效的方法。如急性闌尾炎時直腸右側觸痛；有直腸膀胱陷凹（或直腸子宮陷凹）膿腫時直腸前壁飽滿、觸痛、有波動感；指套染有血性黏液應考慮腸管絞窄等。

　　三、輔助檢查
　　1.實驗室檢查 包括三大常規、生化和血黏度檢查。
　　（1）血常規：腹腔內出血常表現為血紅蛋白和血細胞比容降低；腹腔內感染病人的白細胞及中性粒細胞計數多升高，但老年及危重病人可因應激反應差而無相應變化。
　　（2）尿常規：泌尿系結石病人的尿液中有紅細胞；梗阻性黃疸病人的尿膽紅素檢測為陽性。
　　（3）糞常規：急性胃腸炎病人的糞便鏡檢可見大量紅、白細胞；消化道疾病者的糞便隱血試驗多呈陽性表現。
　　（4）血、尿淀粉酶：急性胰腺炎病人可見血、尿淀粉酶值升高。
　　（5）肝功能：膽道梗阻和急性胰腺炎病人常有肝功能的損害。
　　2.影像學檢查 包括腹部X線、B超、CT和MRI檢查。
　　（1）X線檢查
　　1）X線透視和平片：消化道穿孔可見膈下游離氣體；機械性腸梗阻時立位腹部平片可見腸管內存在多個氣液平面，麻痹性腸梗阻時可見普遍擴張的腸管；膽結石或泌尿系結石時于腹部X線片可見陽性結石影。
　　2）碘油或水溶性造影劑造影：有助于明確部分消化道梗阻的部位和程度。
　　3）鋇劑灌腸或充氣造影：腸扭轉時可見典型的鳥嘴征，腸套疊時可見杯口征。
　　（2）B超檢查：有助于了解有無腹腔內實質性臟器損傷、破裂和占位性病變，亦可明確腹腔內有無積液、積血及其部位和大約量。膽囊和泌尿系結石時可見回聲。
　　（3）CT或MRI：對實質性臟器的病變、破裂、腹腔內占位性病變及急性出血性壞死性胰腺炎的診斷均極有價值。
　　（4）血管造影：對疑有腹腔內臟，如膽道、小腸等出血及腸系膜血管栓塞的診斷有幫助。
　　3.內鏡檢查 根據急腹癥的特點，采用不同種類的內鏡檢查
　　（1）胃鏡：可發現屈氏韌帶以上部位的胃、十二指腸的疾病。
　　（2）經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：有助于明確膽、胰疾病。
　　（3）腸鏡：可發現小腸和結、直腸病變。
　　（4）腹腔鏡：有助于部分疑難急腹癥或疑有婦科急腹癥的診斷。
　　4.診斷性穿刺根據腹痛的特征，于不同部位進行穿刺。
　　（1）腹腔穿刺：用于不易明確診斷的急腹癥。在任何一側下腹部，臍與髂前上棘連線的中外1／3交界處做穿刺，若抽出不凝固性血性液體，多提示腹腔內出血；若是混濁液或膿液，多為消化道穿孔或腹腔內感染；若系膽汁性液體，常是膽囊穿孔；若穿刺液的淀粉酶測定結果陽性即考慮為急性胰腺炎。
　　（2）陰道后穹隆穿刺：女性病人疑有盆腔積液、積血時，可經陰道后穹隆穿刺協助診斷。異位妊娠破裂時經陰道后穹隆穿刺可抽得不凝血液。盆腔炎病人的陰道后穹隆穿刺液則為膿性。

　　四、治療原則
　　外科急腹癥發病急、進展快、病情危重，處理應以及時、準確、有效為原則。
　　1.對診斷尚未明確的急腹癥病人，禁用嗎啡、哌替啶等麻醉性止痛劑，必要時可用阿托品解痙，因為此藥不致掩蓋癥狀。禁忌給病人灌腸和用熱水袋熱敷、禁用腹瀉藥。以免造成感染擴散或某種病情的加重。
　　2.急腹癥病人需禁食一段時間，常需要胃腸減壓以減輕腹脹，并及時補液，糾正水、電解質紊亂及應用抗生素。
　　3.急腹癥病人的癥狀和體征有時雖表現在局部，但不可忽視病人的特殊情況，比如老年人，由于機體反應能力低下，患急腹癥時其癥狀、體征較輕，體溫及白細胞改變不明顯，加上伴有心血管、腎、肺部慢性疾病以及糖尿病、便秘等，給病情觀察帶來一定困難，因此對病人要細致觀察，及早發現問題，協助醫生早日明確診斷。

　　五、護理診斷及合作性問題
　　1.焦慮或恐懼 與突然的發病、劇烈疼痛、緊急手術、擔憂預后等因素有關。
　　2.不舒適 腹痛、腹脹、惡心等與腹腔炎癥、穿孔、出血、梗阻或絞窄等病變有關。
　　3.體溫過高 與腹部器官炎癥或繼發腹腔感染有關。
　　4.體液不足 與限制攝入（禁飲食）和丟失過多（發熱、嘔吐、腸麻痹、胃腸減壓等）有關。
　　5.營養失調 低于機體需要量與攝入不足（禁飲食）和消耗、丟失過多（出血、嘔吐、發熱等）有關。
　　6.潛在的并發癥 低血容量性或感染性休克與腹腔內出血、穿孔、梗阻、感染等病變程度加重有關。腹腔膿腫形成與機體抵抗力較低、炎癥滲出等吸收不全有關。
　　7.有胃腸減壓管引流異常的危險 與胃管脫出、堵塞等因素有關。

　　六、護理措施
　　1.嚴密觀察病情變化
　　（1）定時觀察生命體征變化，注意有無脫水等體液紊亂或休克表現。
　　（2）定時觀察腹部癥狀和體征的變化，如腹痛的部位、范圍、性質和程度，有無牽涉性痛。
　　腹部檢查見腹膜刺激征出現或加重，示病情惡化。同時注意觀察并分析有關伴隨癥狀（嘔吐、腹脹、發熱、排尿排便改變、黃疸）以及呼吸、心血管、婦科等其他系統相關表現。
　　（3）動態觀察實驗室檢查結果變化：如血、尿、糞常規，血清電解質測定。二氧化碳結合力，肝腎功能等。同時注意X線、B超、腹部穿刺和直腸指檢等特殊檢查結果提示的有關情況。
　　（4）記錄24小時液體出入量。
　　（5）觀察有無腹腔膿腫形成。
　　2.體位 一般情況良好或病情允許時，宜取半臥位。
　　3.飲食 根據病情及醫囑做好飲食管理。一般病人入院后都暫禁飲食。對診斷不明確或病情較重者必須嚴格禁飲食。
　　4.胃腸減壓 根據病情的需要或醫囑來決定是否實行胃腸減壓。但急性腸梗阻和胃腸道穿孔或破裂者必須做胃腸減壓，并保持有效引流，及時觀察與記錄引流情況。
　　5.輸液 建立通暢的靜脈輸液通道，必要時輸血或血漿等。防治休克，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，糾正營養失調。
　　6.抗感染 很多急腹癥的病因都與感染有關，或者可引起、加重腹腔感染。根據醫囑使用抗生素，注意給藥濃度、時間、途徑及配伍禁忌等。
　　7.疼痛護理 應采取適當措施，如安慰病人，給予舒適的體位，促使腹肌放松，有助于減輕對疼痛的敏感性。在病情觀察期間應慎用止痛劑，即對診斷明確的單純性膽絞痛、腎絞痛等可給解痙劑和鎮痛藥，凡一切診斷不明或治療方案未確定的急腹癥病人應禁用嗎啡、哌替啶類麻醉性鎮痛藥，以免掩蓋病情。對已決定手術的病人，為減輕其痛苦，可以適當使用鎮痛藥。
　　8.心理護理 應安慰、關懷病人。適當地向病人或家屬說明病情變化以及有關治療方法、護理措施的意義，教育他們正確認識疾病及其變化過程，使他們能很好配合醫護工作。
　　9.其他 護理工作做好物理降溫、口腔護理、生活護理等。
　　10.必要的手術前準備 及時做好藥物皮膚過敏試驗、配血、備皮、有關常規實驗室檢查或器官功能檢查等，以備應急手術的需要。急腹癥病人一般禁止灌腸，禁止服用瀉藥，以免造成感染擴散或某種病情的加重。但蛔蟲性腸梗阻病人口服液狀石蠟或腸套疊早期灌腸復位等治療性措施例外。

　　七、健康教育
　　1.向病人或家屬恰當介紹急腹癥發生的原因、病情轉歸和目前的治療與護理計劃。
　　2.解釋有關檢查的方法和意義。
　　3.說明飲食管理的必要性，保持清潔和易消化的均衡飲食，形成良好的飲食和衛生習慣。
　　4.說明疼痛護理的有關原則和必要性，取得病人和家屬的良好配合。
　　5.積極控制誘發急腹癥的各類誘因，如有潰瘍病者，應按醫囑定時服藥；膽道疾病和慢性胰腺炎者需適當控制油膩飲食；反復發生粘連性腸梗阻者當避免暴飲暴食及飽食后劇烈活動；月經不正常者應及時就醫。急腹癥行手術治療者，術后應早期開始活動，以預防粘連性腸梗阻。