第二十節　上消化道大量出血病人的護理

　　
　　概念：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血。
　　包括：食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道病等的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸等病變引起的出血。
　　出血量：一般指在數小時內失血量超過1000ml或循環血量的20%.
　　
　　一、病因
　　1.上消化道疾病
　　（1）胃十二指腸疾病：臨床最常見的病因是消化性潰瘍。
　　（2）食管、空腸疾病
　　2.各種原因而致的門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂。
　　3.上消化道鄰近器官或組織的疾病
　　（1）膽道出血
　　（2）胰腺疾病累及十二指腸：如急性胰腺炎并發膿腫破潰、胰腺癌等。
　　4.全身性疾病
　　（1）血液病：白血病、血小板減少性紫癜、血友病。
　　（2）血管性疾病：過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張等。
　　（3）應激性潰瘍
　　（4）其他：尿毒癥、流行性出血熱、系統性紅斑狼瘡等結締組織疾病等。
　　以十二指腸潰瘍、胃潰瘍和肝硬化所致食管一胃底靜脈曲張破裂為最常見。
　　
　　二、臨床表現
　　顏色：排出的糞便漆黑發亮，稱柏油樣糞便。
　　突然大量出血，引起腸蠕動加快，亦可排出暗紅色液狀便或新鮮血便。
　　失血和休克：大量上消化道出血可導致失血和休克。
　　1.嘔血與黑便為上消化道出血特征性表現。
　　嘔血：（1）出血量大，可呈鮮紅色或暗紅色。
　　（2）出血量不大，血液受胃酸作用而形成正鐵血紅素，則呈褐色或咖啡色。
　　黑便：（1）原因——血紅蛋白的鐵質經腸道內硫化物的作用，形成黑色的硫化鐵。
　　（2）顏色——排出的糞便漆黑發亮，稱柏油樣糞便。
　　2.失血性周圍循環衰竭：急性大量出血，循環血容量可迅速減少，致使周圍循環衰竭，心排出量降低，可出現一　
　　系列表現，應警惕并發急性腎衰竭。
　　3.氮質血癥：血尿素氮常增高，稱其為腸源性氮質血癥。
　　原因：上消化道大量出血后，大量血液進入腸道，血液中蛋白質的消化產物在腸道被吸收引起。
　　4.發熱：多數病人在24小時內出現低熱，一般不超過38.5℃，可持續3～5天。
　　5.血象變化
　　1）一般出血3～4小時后可有貧血
　　2）24小時內網織紅細胞可增高，隨著出血停止，網織紅細胞逐漸降至正常。
　　3）白細胞計數也可暫時增高，血止后2～3天即恢復正常。
　　
　　三、輔助檢查
　　1.實驗室檢查：測血紅蛋白、白細胞及血小板計數、網織紅細胞、肝功能、腎功能、血尿素氮、大便潛血試驗等，對診斷疾病會有一定幫助。
　　2.內鏡檢查：首選檢查措施。 一般在上消化道出血后24～48小時內進行急診內鏡檢查，不但可以明確病因，還可作緊急止血治療。
　　3.X線鋇餐造影檢查：用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進行胃鏡檢查。
　　4.選擇性動脈造影：用于內鏡檢查無陽性發現或不適宜作內鏡檢查。
　　5.吞線試驗：用不能耐受Ｘ線、內鏡、動脈造影檢查者。
　　
　　四、治療原則
　　1.一般搶救措施：臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時誤吸引起窒息。必要時吸氧，出血期間應禁食。
　　2.積極補充血容量　
　　1）上消化道出血伴休克時：首要的治療措施是立即建立有效靜脈通道、立即配血。
　　2）迅速補充血容量：生理鹽水或葡萄糖鹽水、林格液、右旋糖酐、羥乙基淀粉，必要時及早輸入全血，以恢復有效血容量。
　　3）肝硬化病人：需輸新鮮血，因庫存血含氨多易誘發肝性腦病。
　　4）輸液速度：既要及時補充有效血容量，又要注意防止肺水腫的發生，必要時可根據中心靜脈壓調節輸液量。
　　3.止血措施
　　（1）藥物治療：
　　1）胃、十二指腸出血：去甲腎上腺素胃內灌注
　　2）垂體后葉素止血治療
　　適用于：食管靜脈曲張破裂出血、消化性潰瘍、急性胃黏膜損害出血。
　　禁用于：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、孕婦。
　　3）急性胃黏膜損害及消化性潰瘍引起的出血。
　　Ｈ₂受體阻斷劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。
　　質子泵抑制劑：奧美拉唑。
　　4）生長抑素：對上消化道出血止血效果較好，可減少內臟血流量30%～40%，臨床上多用于食管胃底靜脈曲張出血。
　　（2）氣囊管壓迫止血：
　　適用于：食管胃底靜脈曲張破裂出血。
　　注意：持續壓迫時間最長不超過24小時。
　　（3）內鏡直視下止血
　　（4）手術治療：內科治療不能止血者，適于手術治療。
　　（5）介入治療：無法進行內鏡治療，又不能耐受手術可考慮介入治療。
　　
　　五、護理問題
　　1.體液不足 與上消化道出血有關。
　　2.活動無耐力 與上消化道出血有關。
　　3.恐懼 與消化道出血對生命威脅有關。
　　4.潛在并發癥 休克。
　　5.有窒息的危險 與嘔出血液反流入氣管有關；與三（四）腔氣囊管過度壓迫氣管有關。
　　6.特定知識缺乏 缺乏預防上消化道出血的知識。
　　
　　六、護理措施
　　1.休息與體位：大量出血病人應絕對臥床休息。
　　采取舒適體位或平臥位，可將下肢略抬高，以保證腦部供血。
　　嘔血時頭偏向一側，避免誤吸，保證呼吸道通暢。
　　2.治療護理:迅速建立有效靜脈通道，監測輸液速度及時、準確地補充血容量。
　　給予止血類藥物。
　　輸液開始時宜快，必要時測定中心靜脈壓來調整輸液量和速度，避免引起急性肺水腫。
　　3.嚴密觀察病情變化：密切觀察生命體征的變化。
　　并注意觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。
　　注意觀察尿量，準確記錄出入量。
　　4.心理護理：減輕恐懼心理。
　　5.三（四）腔管的護理
　　（1）插管前：仔細檢查確保管腔通暢。
　　協助醫師進行插管。
　　（2）留置三（四）腔管期間
　　1）定時測氣囊內壓力：壓力不足達不到止血目的。
　　壓力過高壓迫組織引起壞死。
　　2）觀察有無突然發生的呼吸困難或窒息表現。
　　3）定時抽吸食管引流管、胃管：觀察出血是否停止，記錄引流液的性狀、顏色及量。
　　4）定時放氣
　　5）放置24小時后應放氣數分鐘再注氣加壓，以免食管胃底黏膜受壓過久而致黏膜糜爛、缺血性壞死。
　　6）間斷應用：氣囊壓迫一般以3～4天為限。
　　7）保持插管側鼻腔的清潔濕潤。
　　8）出血停止后，放出囊內氣體，繼續觀察24小時，未再出血可考慮拔管。
　　6.飲食護理　
　　1）急性大出血病人應禁食。
　　2）少量出血，可選用溫涼、清淡無刺激性流食。
　　3）止血后應給予病人營養豐富、易消化的半流食、軟食，開始少量多餐，以后改為正常飲食。
　　4）定時進餐，避免過饑、過飽，避免食用過冷、過熱食物，避免粗糙、刺激性食物。勸病人戒煙、酒。
　　7.根據病人文化水平及對疾病的了解程度，采取適宜的方法，向其介紹有關預防上消化道出血的知識，以減少出血的危險。
　　
　　七、健康教育
　　1.心理指導
　　2.飲食指導
　　3.活動、休息指導
　　4.用藥指導
　　5.提高自我護理能力的指導
　　例題
　　肝硬化已4年，今日飲酒后突然大量嘔血，伴補志恍惚、煩躁不安、收縮壓降至12kpa，脈搏大于100次/分。
　　1）此時最有效的止血方法是
　　A.靜滴西咪替丁
　　B.胃內灌注去甲腎上腺素
　　C.補充血容量
　　D.生長抑素
　　E.雙氣囊三腔管壓迫止血
　　『正確答案』E

　　2）提示上消化道出血已停止的是
　　A.柏油樣便變稀
　　B.尿素氮恢復正常
　　C.脈搏細速
　　D.腸鳴音亢進
　　E.口渴
　　『正確答案』B

　　3）出血停止后，飲食指導時應告訴他
　　A.不用繼續禁食
　　B.可以吃饅頭、軟飯
　　C.可以吃煮雞蛋
　　D.可以喝肉湯
　　E.可以喝小量豆漿
　　『正確答案』E