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2012年護士資格證重點輔導第三章 第20節 上消化道大量出血病人的護理

時間:2012-04-26 15:47來源:護士資格考試 作者:lengke 點擊:
  

第二十節 上消化道大量出血病人的護理

  
  概念:上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血。
  包括:食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道病等的出血,以及胃空腸吻合術后的空腸等病變引起的出血。
  出血量:一般指在數小時內失血量超過1000ml或循環血量的20%.
  
  一、病因
  1.上消化道疾病
  (1)胃十二指腸疾病:
臨床最常見的病因是消化性潰瘍
  (2)食管、空腸疾病
  2.各種原因而致的門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂。
  3.上消化道鄰近器官或組織的疾病
  (1)膽道出血
  (2)胰腺疾病累及十二指腸:如急性胰腺炎并發膿腫破潰、胰腺癌等。
  4.全身性疾病
  (1)血液病:白血病、血小板減少性紫癜、血友病。
  (2)血管性疾病:過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張等。
  (3)應激性潰瘍
  (4)其他:尿毒癥、流行性出血熱、系統性紅斑狼瘡等結締組織疾病等。
  
以十二指腸潰瘍、胃潰瘍和肝硬化所致食管一胃底靜脈曲張破裂為最常見
  
  二、臨床表現
  顏色:排出的糞便
漆黑發亮,稱柏油樣糞便
  突然大量出血,引起腸蠕動加快,亦可排出暗紅色液狀便或新鮮血便。
  失血和休克:大量上消化道出血可導致失血和休克。
  1.嘔血與黑便
為上消化道出血特征性表現
  嘔血:(1)出血量大,可呈鮮紅色或暗紅色。
  (2)出血量不大,
血液受胃酸作用而形成正鐵血紅素,則呈褐色或咖啡色
  黑便:(1)原因——
血紅蛋白的鐵質經腸道內硫化物的作用,形成黑色的硫化鐵
  (2)顏色——排出的糞便
漆黑發亮,稱柏油樣糞便
  2.失血性周圍循環衰竭:急性大量出血,循環血容量可迅速減少,致使周圍循環衰竭,心排出量降低,可出現一 
  系列表現,應警惕并發急性腎衰竭。
  3.氮質血癥:血尿素氮常增高,稱其為腸源性氮質血癥。
  原因:上消化道大量出血后,大量血液進入腸道,血液中蛋白質的消化產物在腸道被吸收引起。
  4.發熱:多數病人在24小時內出現
低熱,一般不超過38.5℃,可持續35天。
  5.血象變化
  1)一般出血34小時后可有貧血
  2
24小時內網織紅細胞可增高,隨著出血停止,網織紅細胞逐漸降至正常
  3
白細胞計數也可暫時增高,血止后23天即恢復正常。
  
  三、輔助檢查
  1.實驗室檢查:測血紅蛋白、白細胞及血小板計數、網織紅細胞、肝功能、腎功能、血尿素氮、大便潛血試驗等,對診斷疾病會有一定幫助。
  2.內鏡檢查:
首選檢查措施。 一般在上消化道出血后2448小時內進行急診內鏡檢查,不但可以明確病因,還可作緊急止血治療。
  3.X線鋇餐造影檢查:
用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進行胃鏡檢查
  4.選擇性動脈造影:用于內鏡檢查無陽性發現或不適宜作內鏡檢查。
  5.吞線試驗:用不能耐受X線、內鏡、動脈造影檢查者。
  
  四、治療原則
  1.一般搶救措施:臥床休息,保持呼吸道通暢,避免嘔血時誤吸引起窒息。必要時吸氧,出血期間應禁食。
  2.積極補充血容量 
  1)上消化道出血伴休克時:首要的治療措施是立即建立有效靜脈通道、立即配血。
  2)迅速補充血容量:生理鹽水或葡萄糖鹽水、林格液、右旋糖酐、羥乙基淀粉,必要時及早輸入全血,以恢復有效血容量。
  3)肝硬化病人:需
輸新鮮血,因庫存血含氨多易誘發肝性腦病。
  4)輸液速度:既要及時補充有效血容量,又要注意防止肺水腫的發生,必要時可根據中心靜脈壓調節輸液量。
  3.止血措施
  (1)藥物治療:
  1)胃、十二指腸出血:去甲腎上腺素胃內灌注
  2
垂體后葉素止血治療
  適用于:食管靜脈曲張破裂出血、消化性潰瘍、急性胃黏膜損害出血。
  
禁用于:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、孕婦
  3)急性胃黏膜損害及消化性潰瘍引起的出血。
  H2受體阻斷劑:西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。
  質子泵抑制劑:奧美拉唑。
  4)生長抑素:對上消化道出血止血效果較好,可減少內臟血流量
30%40%,臨床上多用于食管胃底靜脈曲張出血。
  (2)氣囊管壓迫止血:
  適用于:食管胃底靜脈曲張破裂出血。
  注意:持續壓迫時間最長不超過
24小時
  (3)內鏡直視下止血
  (4)手術治療:內科治療不能止血者,適于手術治療。
  (5)介入治療:無法進行內鏡治療,又不能耐受手術可考慮介入治療。
  
  五、護理問題
  1.
體液不足 與上消化道出血有關。
  2.活動無耐力 與上消化道出血有關。
  3.恐懼 與消化道出血對生命威脅有關。
  4.潛在并發癥 休克。
  5.
有窒息的危險 與嘔出血液反流入氣管有關;與三(四)腔氣囊管過度壓迫氣管有關。
  6.特定知識缺乏 缺乏預防上消化道出血的知識。
  
  六、護理措施
  1.休息與體位:大量出血病人應
絕對臥床休息
  采取舒適體位或
平臥位,可將下肢略抬高,以保證腦部供血
  
嘔血時頭偏向一側,避免誤吸,保證呼吸道通暢。
  2.治療護理:迅速建立有效靜脈通道,監測輸液速度及時、準確地補充血容量。
  給予止血類藥物。
  輸液開始時宜快,必要時測定中心靜脈壓來調整輸液量和速度,避免引起急性肺水腫。
  3.嚴密觀察病情變化:密切觀察生命體征的變化。
  并注意觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。
  注意觀察尿量,準確記錄出入量。
  4.心理護理:減輕恐懼心理。
  5.三(四)腔管的護理
  (1)插管前:仔細檢查確保管腔通暢。
  協助醫師進行插管。
  (2)留置三(四)腔管期間
  1
定時測氣囊內壓力:壓力不足達不到止血目的。
  壓力過高壓迫組織引起壞死。
  2)觀察有無突然發生的呼吸困難或窒息表現。
  3)定時抽吸食管引流管、胃管:觀察出血是否停止,記錄引流液的性狀、顏色及量。
  4)定時放氣
  5
放置24小時后應放氣數分鐘再注氣加壓,以免食管胃底黏膜受壓過久而致黏膜糜爛、缺血性壞死。
  6)間斷應用:氣囊壓迫一般以34天為限。
  7)保持插管側鼻腔的清潔濕潤。
  8)出血停止后,放出囊內氣體,繼續觀察24小時,未再出血可考慮拔管。
  6.飲食護理 
  1
急性大出血病人應禁食
  2
少量出血,可選用溫涼、清淡無刺激性流食
  3)止血后應給予病人
營養豐富、易消化的半流食、軟食,開始少量多餐,以后改為正常飲食。
  4)定時進餐,避免過饑、過飽,避免食用過冷、過熱食物,避免粗糙、刺激性食物。勸病人戒煙、酒。
  7.根據病人文化水平及對疾病的了解程度,采取適宜的方法,向其介紹有關預防上消化道出血的知識,以減少出血的危險。
  
  七、健康教育
  1.心理指導
  2.飲食指導
  3.活動、休息指導
  4.用藥指導
  5.提高自我護理能力的指導
  例題
  肝硬化已4年,今日飲酒后突然大量嘔血,伴補志恍惚、煩躁不安、收縮壓降至12kpa,脈搏大于100/分。
  1)此時最有效的止血方法是
  A.靜滴西咪替丁
  B.胃內灌注去甲腎上腺素
  C.補充血容量
  D.生長抑素
  E.雙氣囊三腔管壓迫止血
  『正確答案』E

  2)提示上消化道出血已停止的是
  A.柏油樣便變稀
  B.尿素氮恢復正常
  C.脈搏細速
  D.腸鳴音亢進
  E.口渴
  『正確答案』B

  3)出血停止后,飲食指導時應告訴他
  A.不用繼續禁食
  B.可以吃饅頭、軟飯
  C.可以吃煮雞蛋
  D.可以喝肉湯
  E.可以喝小量豆漿
  『正確答案』E

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