第二十節 上消化道大量出血病人的護理
概念:上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血。
包括:食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道病等的出血,以及胃空腸吻合術后的空腸等病變引起的出血。
出血量:一般指在數小時內失血量超過1000ml或循環血量的20%.
一、病因
1.上消化道疾病
(1)胃十二指腸疾病:臨床最常見的病因是消化性潰瘍。
(2)食管、空腸疾病
2.各種原因而致的門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂。
3.上消化道鄰近器官或組織的疾病
(1)膽道出血
(2)胰腺疾病累及十二指腸:如急性胰腺炎并發膿腫破潰、胰腺癌等。
4.全身性疾病
(1)血液病:白血病、血小板減少性紫癜、血友病。
(2)血管性疾病:過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張等。
(3)應激性潰瘍
(4)其他:尿毒癥、流行性出血熱、系統性紅斑狼瘡等結締組織疾病等。
以十二指腸潰瘍、胃潰瘍和肝硬化所致食管一胃底靜脈曲張破裂為最常見。
二、臨床表現
顏色:排出的糞便漆黑發亮,稱柏油樣糞便。
突然大量出血,引起腸蠕動加快,亦可排出暗紅色液狀便或新鮮血便。
失血和休克:大量上消化道出血可導致失血和休克。
1.嘔血與黑便為上消化道出血特征性表現。
嘔血:(1)出血量大,可呈鮮紅色或暗紅色。
(2)出血量不大,血液受胃酸作用而形成正鐵血紅素,則呈褐色或咖啡色。
黑便:(1)原因——血紅蛋白的鐵質經腸道內硫化物的作用,形成黑色的硫化鐵。
(2)顏色——排出的糞便漆黑發亮,稱柏油樣糞便。
2.失血性周圍循環衰竭:急性大量出血,循環血容量可迅速減少,致使周圍循環衰竭,心排出量降低,可出現一
系列表現,應警惕并發急性腎衰竭。
3.氮質血癥:血尿素氮常增高,稱其為腸源性氮質血癥。
原因:上消化道大量出血后,大量血液進入腸道,血液中蛋白質的消化產物在腸道被吸收引起。
4.發熱:多數病人在24小時內出現低熱,一般不超過
5.血象變化
1)一般出血3~4小時后可有貧血
2)24小時內網織紅細胞可增高,隨著出血停止,網織紅細胞逐漸降至正常。
3)白細胞計數也可暫時增高,血止后2~3天即恢復正常。
三、輔助檢查
1.實驗室檢查:測血紅蛋白、白細胞及血小板計數、網織紅細胞、肝功能、腎功能、血尿素氮、大便潛血試驗等,對診斷疾病會有一定幫助。
2.內鏡檢查:首選檢查措施。 一般在上消化道出血后24~48小時內進行急診內鏡檢查,不但可以明確病因,還可作緊急止血治療。
3.X線鋇餐造影檢查:用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進行胃鏡檢查。
4.選擇性動脈造影:用于內鏡檢查無陽性發現或不適宜作內鏡檢查。
5.吞線試驗:用不能耐受X線、內鏡、動脈造影檢查者。
四、治療原則
1.一般搶救措施:臥床休息,保持呼吸道通暢,避免嘔血時誤吸引起窒息。必要時吸氧,出血期間應禁食。
2.積極補充血容量
1)上消化道出血伴休克時:首要的治療措施是立即建立有效靜脈通道、立即配血。
2)迅速補充血容量:生理鹽水或葡萄糖鹽水、林格液、右旋糖酐、羥乙基淀粉,必要時及早輸入全血,以恢復有效血容量。
3)肝硬化病人:需輸新鮮血,因庫存血含氨多易誘發肝性腦病。
4)輸液速度:既要及時補充有效血容量,又要注意防止肺水腫的發生,必要時可根據中心靜脈壓調節輸液量。
3.止血措施
(1)藥物治療:
1)胃、十二指腸出血:去甲腎上腺素胃內灌注
2)垂體后葉素止血治療
適用于:食管靜脈曲張破裂出血、消化性潰瘍、急性胃黏膜損害出血。
禁用于:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、孕婦。
3)急性胃黏膜損害及消化性潰瘍引起的出血。
H2受體阻斷劑:西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。
質子泵抑制劑:奧美拉唑。
4)生長抑素:對上消化道出血止血效果較好,可減少內臟血流量30%~40%,臨床上多用于食管胃底靜脈曲張出血。
(2)氣囊管壓迫止血:
適用于:食管胃底靜脈曲張破裂出血。
注意:持續壓迫時間最長不超過24小時。
(3)內鏡直視下止血
(4)手術治療:內科治療不能止血者,適于手術治療。
(5)介入治療:無法進行內鏡治療,又不能耐受手術可考慮介入治療。
五、護理問題
1.體液不足 與上消化道出血有關。
2.活動無耐力 與上消化道出血有關。
3.恐懼 與消化道出血對生命威脅有關。
4.潛在并發癥 休克。
5.有窒息的危險 與嘔出血液反流入氣管有關;與三(四)腔氣囊管過度壓迫氣管有關。
6.特定知識缺乏 缺乏預防上消化道出血的知識。
六、護理措施
1.休息與體位:大量出血病人應絕對臥床休息。
采取舒適體位或平臥位,可將下肢略抬高,以保證腦部供血。
嘔血時頭偏向一側,避免誤吸,保證呼吸道通暢。
2.治療護理:迅速建立有效靜脈通道,監測輸液速度及時、準確地補充血容量。
給予止血類藥物。
輸液開始時宜快,必要時測定中心靜脈壓來調整輸液量和速度,避免引起急性肺水腫。
3.嚴密觀察病情變化:密切觀察生命體征的變化。
并注意觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。
注意觀察尿量,準確記錄出入量。
4.心理護理:減輕恐懼心理。
5.三(四)腔管的護理
(1)插管前:仔細檢查確保管腔通暢。
協助醫師進行插管。
(2)留置三(四)腔管期間
1)定時測氣囊內壓力:壓力不足達不到止血目的。
壓力過高壓迫組織引起壞死。
2)觀察有無突然發生的呼吸困難或窒息表現。
3)定時抽吸食管引流管、胃管:觀察出血是否停止,記錄引流液的性狀、顏色及量。
4)定時放氣
5)放置24小時后應放氣數分鐘再注氣加壓,以免食管胃底黏膜受壓過久而致黏膜糜爛、缺血性壞死。
6)間斷應用:氣囊壓迫一般以3~4天為限。
7)保持插管側鼻腔的清潔濕潤。
8)出血停止后,放出囊內氣體,繼續觀察24小時,未再出血可考慮拔管。
6.飲食護理
1)急性大出血病人應禁食。
2)少量出血,可選用溫涼、清淡無刺激性流食。
3)止血后應給予病人營養豐富、易消化的半流食、軟食,開始少量多餐,以后改為正常飲食。
4)定時進餐,避免過饑、過飽,避免食用過冷、過熱食物,避免粗糙、刺激性食物。勸病人戒煙、酒。
7.根據病人文化水平及對疾病的了解程度,采取適宜的方法,向其介紹有關預防上消化道出血的知識,以減少出血的危險。
七、健康教育
1.心理指導
2.飲食指導
3.活動、休息指導
4.用藥指導
5.提高自我護理能力的指導
例題
肝硬化已4年,今日飲酒后突然大量嘔血,伴補志恍惚、煩躁不安、收縮壓降至12kpa,脈搏大于100次/分。
1)此時最有效的止血方法是
A.靜滴西咪替丁
B.胃內灌注去甲腎上腺素
C.補充血容量
D.生長抑素
E.雙氣囊三腔管壓迫止血
『正確答案』E
2)提示上消化道出血已停止的是
A.柏油樣便變稀
B.尿素氮恢復正常
C.脈搏細速
D.腸鳴音亢進
E.口渴
『正確答案』B
3)出血停止后,飲食指導時應告訴他
A.不用繼續禁食
B.可以吃饅頭、軟飯
C.可以吃煮雞蛋
D.可以喝肉湯
E.可以喝小量豆漿
『正確答案』E