第十九節　急性胰腺炎病人的護理

　　急性胰腺炎是各種病因導致的胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化所致的化學性炎癥。
　　臨床特點:急性腹痛、惡心、嘔吐，血淀粉酶增高。
　　分型：水腫型、出血壞死型。
　　
　　一、病因
　　國內以膽道疾病最為常見，國外除膽石癥外，大量飲酒是主要病因。
　　（一）膽道疾病：其中以膽石癥最為常見。
　　（二）胰管梗阻
　　（三）十二指腸乳頭鄰近部位的病變。
　　（四）酗酒和暴飲暴食可刺激胰腺大量分泌，引起十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣。當劇烈嘔吐時，十二指腸內壓力驟增，致十二指腸液反流入胰管，引起急性胰腺炎。
　　（五）其他：急性傳染病、外傷、手術、藥物。
　　
　　二、臨床表現
　　臨床多見急性水腫型胰腺炎，癥狀相對較輕；
　　出血壞死型少見，但較嚴重，常伴休克及多種并發癥，病死率高。
　　（一）癥狀
　　1.腹痛為本病的主要表現和首發癥狀，多在暴飲暴食、高脂餐及飲酒后突然發生。
　　性質：疼痛輕重程度不一，呈持續性，陣發性加劇。
　　部位：腹痛常位于上腹中部，亦可偏左或偏右，向腰背部呈帶狀放射。
　　體位：彎腰或上身前傾體位可減輕。
　　時間：水腫型病人3～5天后疼痛緩解。
　　出血壞死型者病情發展迅速，腹痛持續時間長，可為全腹痛。
　　2.惡心、嘔吐與腹脹 劇烈嘔吐者可吐出膽汁或咖啡渣樣液體，嘔吐后腹痛不減輕，出血壞死型者常有明顯腹脹或麻痹性腸梗阻。
　　3.發熱 多為中度發熱，一般持續3～5天，如持續不退，常提示有并發癥的可能。
　　4.低血壓或休克常見于出血壞死型胰腺炎。
　　5.水、電解質及酸堿平衡紊亂
　　嘔吐頻繁者：可出現代謝性堿中毒。
　　出血壞死型：出現脫水，代謝性酸中毒，低鉀、低鎂、低鈣血癥（手足搐搦）。
　　6.其他 一過性黃疸等
　　（二）體征
　　1.水腫型：僅有上腹部中輕度壓痛,可有不同程度的腹脹和腸鳴音減少
　　2.出血壞死型 并發腹膜炎時全腹明顯壓痛及反跳痛，腹肌緊張。腸麻痹時腹部膨隆，腸鳴音減弱或消失。可出現移動性濁音。
　　（三）并發癥
　　出血壞死型者病后數天可出現急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、消化道出血、敗血癥與彌散性血管內凝血等，病死率很高。
　　
　　三、輔助檢查
　　（一）血象血白細胞計數升高，中性粒細胞明顯增高。
　　（二）淀粉酶測定
　　急性胰腺炎時，血清和尿淀粉酶常明顯升高
　　急性胰腺炎血、尿淀粉酶的動態變化表

　　3.生化檢查 出血壞死型者可出現低鈣血癥及血糖升高
　　高甘油三酯血癥。
　　4.其他檢查 腹部平片可提示腸麻痹；
　　B型超聲及CT檢查可了解胰腺大小，有無膽道疾病等。
　　
　　四、治療要點
　　治療以解痙止痛、抑制胰液分泌、防止和治療并發癥為原則。
　　（一）抑制或減少胰液分泌
　　1.禁食及胃腸減壓：可減少胃酸與食物刺激胰液分泌，減輕嘔吐與腹脹。
　　2.藥物治療
　　（1）H₂受體拈抗劑：如西咪替丁、雷尼替丁等，可減少胃酸分泌，從而減少對胰腺分泌的刺激。
　　（2）抗膽堿能藥：可抑制胃腸分泌，從而減少胃酸分泌。常用阿托品或654-2（山茛菪堿）肌注。有腸麻痹、嚴重腹脹者不宜使用抗膽堿能藥。
　　（3）生長抑素類藥物：如施他寧等，常用于重癥胰腺炎。
　　（二）解痙鎮痛
　　阿托品或鹽酸消旋山莨菪堿注射液肌注，每天2～3次。疼痛劇烈者可用杜冷丁50～100mg肌內注射。
　　禁用嗎啡，因嗎啡可引起Oddi括約肌痙攣，加重疼痛。
　　（三）抗生素應用
　　（四）補充血容量、抗休克治療：輸全血、血漿、白蛋白或血漿代用品，補充血容量。
　　（五）糾正水電解質平衡失調
　　（六）抑制胰酶活性
　　多在出血壞死型胰腺炎早期，可用抑肽酶靜脈滴注，利用其具有抗胰血管舒緩素，抑制緩激肽生成，抑制蛋白酶、糜蛋白酶等作用。
　　
　　五、護理問題
　　1.疼痛 腹痛與急性胰腺炎所致的胰腺組織水腫有關。
　　2.體溫過高 與胰腺的炎癥過程有關。
　　3.有體液不足的危險 與禁食、嘔吐、胰腺的急性出血有關。
　　4.恐懼 與劇烈腹痛有關。
　　5.特定知識缺乏 缺乏預防疾病再復發的知識。
　　6.潛在并發癥 休克、急性腹膜炎、急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征。
　　
　　六、護理措施
　　1.病情觀察：嚴密觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志變化，血壓下降等低血容量性休克的表現時，要及時報告醫生并積極配合醫生采取搶救措施；
　　2.休息與體位：給病人提供安靜的休養環境
　　絕對臥床休息
　　舒適臥位如彎腰、屈膝側臥，鼓勵病人翻身
　　因劇痛在床上輾轉反側者，要防止墜床。
　　3.飲食護理
　　1）急性期禁食、禁飲1～3天，防止食物刺激胰腺分泌消化酶。
　　2）每天應靜脈補液。
　　3）腹痛和嘔吐癥狀基本消失后可給予少量低糖流質食物，忌油脂。
　　4）以后逐步恢復正常飲食，但忌高脂肪，防止復發。
　　5）可選用少量優質蛋白質，每日供25g左右，以利于胰腺的恢復。
　　4.口腔護理：禁食期間應每天做口腔護理，以保證病人口腔清潔、舒適。
　　病人如口渴可含漱或用水濕潤口唇，以減輕不適及口腔干燥。
　　5.疼痛護理
　　1）觀察：疼痛的性質和特點，有無伴隨癥狀
　　2）指導和協助病人采用非藥物止痛法，如松弛療法、皮膚刺激療法。
　　3）疼痛較重時遵醫囑給予止痛藥，如阿托品、鹽酸消旋山莨菪堿注射液或哌替啶。
　　
　　七、健康教育
　　1.應向病人及家屬講解本病主要的發病原因、誘發因素及疾病過程。
　　2.宣傳急性胰腺炎的預防方法，強調飲食衛生，有規律進食，避免暴飲暴食，多食低脂、無刺激的食物和戒煙酒等，以防本病復發。
　　3.教育病人積極治療與急性胰腺炎發生有關的疾病。
　　4.指導病人按醫囑堅持用藥，并定期門診復查。
　　小結：用順口溜理解和記憶急性胰腺炎重要知識點：
　　暴飲酗酒危害大，胰腺炎腹痛是首發。
　　彎腰抱膝可減輕，惡心嘔吐伴熱發。
　　血尿淀粉酶測定，治療禁食胃減壓。
　　嗎啡止痛療效差，禁食禁飲狀況佳。
　　例題
　　1.男性，40歲，晚間赴宴歸來后突然上腹部持續劇烈疼痛，伴惡心，2小時后就診。查體：T38.5℃，P102次/分，R24次/分，BP10.7/6.6kPa（80/50mmHg），心肺（-），上腹部壓痛及反跳痛，腸鳴音消失，血淀粉酶增高，血WBC15×10 ⁹/L，中性粒細胞90%，血鈣下降。
　　1） 病人患病的誘因是
　　A.膽道疾病
　　B.十二指腸服頭病變
　　C.急性傳染病
　　D.暴飲暴食
　　E.胰管結石
　　『正確答案』D

　　2）病人所患疾病最可能為
　　A.急性胃穿孔
　　B.急性腸梗阻
　　C.急性出血壞死性胰腺炎
　　D.急性膽囊炎
　　E.急性腹膜炎
　　『正確答案』C

　　3）對的首選處理措施是
　　A.禁食、胃腸減壓
　　B.適當補鉀、補鈣
　　C.外科手術準備
　　D.屈膝側臥位
　　E.應用抗生素
　　『正確答案』A

　　4）經治療后，腹痛嘔吐基本緩解，病人飲食宜
　　A.高脂、高糖
　　B.高脂、低糖
　　C.低脂、高糖
　　D.低脂、低蛋白
　　E.無脂、低糖
　　『正確答案』E