第十六節 膽道感染病人的護理
膽道感染是指膽囊壁和（或）膽管壁受到細菌的侵襲而發生炎癥反應，膽汁中有細菌生長。膽道感染與膽石癥常互為因果關系，膽石癥可引起膽道梗阻，梗阻可造成膽汁淤滯、細菌繁殖而致膽道感染；膽道反復感染又是膽石形成的致病因素和促發因素。
一、膽囊炎病人的護理
膽囊炎是指發生在膽囊的細菌性和（或）化學性炎癥。根據發病的緩急和病程的長短分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。
（一）病因
1.急性膽囊炎
（1）膽囊管梗阻：由于結石阻塞或嵌頓。
（2）細菌感染：細菌多來源于胃腸道。
2.慢性膽囊炎 大多數繼發于急性膽囊炎，是急性膽囊炎反復發作的結果。
（二）臨床表現
1.急性膽囊炎
（1）癥狀
1）腹痛：多數病人有上腹部疼痛史，表現為右上腹陣發性絞痛，疼痛可放射至右肩及右肩下部，常在飽餐、進食油膩食物后或夜間發作。
2）消化道癥狀：病人腹痛發作時常伴有惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀。
3）發熱或中毒癥狀：根據膽囊炎癥反應程度的不同，病人可出現不同程度的體溫升高和脈搏加速。
（2）體征
1）腹部壓痛：右上腹可有不同程度和不同范圍的壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性。
2）黃疸：10%～25%的病人可出現輕度黃疸，多見于膽囊炎癥反復發作合并Mirizzi綜合征的病人。
2.慢性膽囊炎：癥狀常不典型，主要表現為上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等消化不良的癥狀以及右上腹和肩背部隱痛。多數病人曾有典型的膽絞痛病史。
（三）輔助檢查
1.急性膽囊炎
（1）實驗室檢查：血常規檢查可見白細胞計數及中性粒細胞比例升高，部分病人可有血清膽紅素、轉氨酶、AKP及淀粉酶升高。
（2）影像學檢查：B超檢查可顯示膽囊增大，膽囊壁增厚，大部分病人可見膽囊內有結石光團。
2.慢性膽囊炎：B超檢查顯示膽囊壁增厚，膽囊腔縮小或萎縮，排空功能減退或消失，常伴膽囊結石。
（四）處理原則
主要為手術治療。手術時機和手術方式取決于病人的病情。
1.非手術治療：包括禁食和（或）腸減壓、糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂、解痙止痛、控制感染及全身支持，服用消炎利膽及解痙藥物，在非手術治療期間若病情加重或出現膽囊壞疽、穿孔等并發癥時應及時手術治療。
2.手術治療：膽囊切除術
（五）護理問題
1.疼痛 與結石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強烈收縮或繼發膽囊感染有關
2.有體液不足的危險 與不能進食和手術前后需要禁食有關
3.潛在并發癥 膽囊穿孔
（六）護理措施
1.減輕或控制疼痛：根據疼痛的程度和性質，采取非藥物或藥物的方法正確。
（1）臥床休息：協助病人采取舒適體位，指導其進行有節律的深呼吸，達到放松和減輕疼痛的目的。
（2）合理飲食：病情較輕且決定采取非手術治療的急性膽囊炎病人，指導其清淡飲食，忌油膩食物；病情嚴重且擬急診手術的病人予以禁食和胃腸減壓，以減輕腹脹和腹痛。
（3）藥物止痛：對診斷明確的劇烈疼痛者，可遵醫囑通過口服、注射等方式給予消炎利膽、解痙或止痛藥，以緩解疼痛。
（4）控制感染：遵醫囑及時合理應用抗菌藥物。通過控制膽囊炎癥，減輕膽囊腫脹和膽囊壓力達到減輕疼痛的效果。
2.維持體液平衡：在病人禁食期間，根據醫囑經靜脈補充足夠的水、電解質能量和維生素等，以維持水、電解質及酸堿平衡。
3.并發癥的預防及護理
（1）加強觀察：嚴密監測病人生命體征及腹痛程度、性質和腹部體征變化。若腹痛進行性加重，且范圍擴大，出現壓痛、反跳痛、肌緊張等，同時伴有寒戰、高熱的癥狀，提示膽囊穿孔或病情加重。
（2）減輕膽囊內壓力：遵醫囑應用敏感抗菌藥物，以有效控制感染，減輕炎性滲出，達到減少膽囊內壓力、預防膽囊穿孔的目的。
（3）及時處理膽囊穿孔：一旦發生膽囊穿孔，應及時報告醫師，并配合做好緊急手術的準備。
二、急性梗阻性化膿性膽管炎
急性化膿性膽管炎又稱急性重癥膽管炎，是在膽道梗阻基礎上并發的急性化膿性細菌感染，急性膽管炎和急性梗阻性化膿性膽管炎是同一疾病的不同發展階段。
（一）病因
急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致，它是膽道感染疾病中的嚴重類型，亦稱急性重癥型膽管炎，此病在我國較多見。膽管結石是最常見的梗阻因素。造成化膿性感染的致病細菌有大腸埃希菌、變形桿菌、產氣桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌，厭氧菌亦多見。
（二）臨床表現
大多數病人有膽道疾病史。一般起病急驟，突發劍突下或上腹部頂脹痛或絞痛，繼而寒戰、高熱、惡心、嘔吐。病情常發展迅猛，有時在尚未出現黃疸前已發生神志淡漠、嗜睡、昏迷等癥狀。如未予有效治療，繼續發展，出現全身發紺、低血壓休克，并發急性呼吸衰竭和急性腎衰竭，嚴重者可在短期內死亡。對本病的診斷，主要是在Charcot三聯癥（腹痛、寒戰高熱、黃疸）的基礎上，又出現休克和神經精神癥狀，具備這五聯癥（Reynolds五聯癥）即可診斷。
1.癥狀
（1）腹痛：病人常表現為突發的劍突下或右上腹持續性疼痛，可陣發性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。
（2）寒戰、高熱：體溫持續升高。
（3）胃腸道癥狀：多數病人伴惡心、嘔吐。
2.體征
（1）腹部壓痛或腹膜刺激征：疼痛依梗阻部位而異，肝外梗阻者明顯，肝內梗阻者較輕。劍突下及右上腹有不同程度和不同范圍的壓痛和腹膜刺激癥狀，可有肝腫大和肝區叩痛，有時可捫及腫大的膽囊。
（2）黃疸：膽管梗阻后即可出現黃疸，其輕重程度、發生和持續時間取決于膽管梗阻的程度和是否并發感染等因素。
（3）神志改變：主要表現為神情淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷。
（4）休克表現：體溫可高達39～
（三）輔助檢查
1.血常規 示白細胞計數升高，可超過20×109／L，中性粒細胞比例明顯升高，可出現中毒顆粒；血小板計數降低；凝血酶原時間延長。
2.影像學檢查 B超檢查可顯示：膽管內有結石影，近段擴張。
3.其他檢查 PTC和ERCP檢查有助于明確梗阻部位、原因和程度。
（四）治療原則
治療原則：緊急手術解除膽道梗阻并減壓。手術是以切開減壓并引流膽管、挽救生命為主要目的，故手術應力求簡單有效，但也要盡可能地仔細探查膽管，力爭解除梗阻因素。
1.非手術治療 既是治療手段，又是手術前準備。在嚴密觀察下進行，主要措施包括：
（1）禁食、持續胃腸減壓及解痙止痛。
（2）抗休克治療：補液、擴容，恢復有效循環血量。
（3）抗感染治療：聯合應用足量、有效、廣譜、并對肝、腎毒性小的抗菌藥物。
（4）其他：吸氧、降溫、支持治療等。
（5）引流
2.手術治療 主要目的是解除梗阻、膽道減壓、挽救病人生命。
（五）護理問題
1.體液不足 與嘔吐、禁食、胃腸減壓和感染性休克等有關
2.體溫過高 與膽管梗阻并繼發感染有關
3.低效性呼吸型態 與感染中毒有關
4.營養失調 低于機體需要量與膽道疾病致長時間發熱、肝功能損害及禁食有關
5.潛在并發癥膽道出血、膽瘺、多器官功能障礙或衰竭
（六）護理措施 同結石護理
1.維持體液平衡
（1）加強觀察：嚴密監護病人的生命體征和循環功能。如脈搏、血壓、CVP、胃腸減壓及每小時尿量等；及時準確記錄出入量，為補液提供可靠依據。
（2）補液擴容
（3）糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂
2.降低體溫 可采用物理降溫、藥物降溫和控制感染。
3.維持有效呼吸 加強病情觀察；采取合適體位；禁食和胃腸減壓；解痙鎮痛；氧氣吸入。
4.營養支持
5.并發癥的預防和護理
（1）加強觀察：包括神志、生命體征、每小時尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質，同時應注意血常規、電解質、血氣分析和心電圖等檢測結果的變化
（2）加強腹壁切口、引流量和T管護理
（3）加強支持治療
（4）維護器官功能
（七）健康教育
1.合理飲食 指導病人選擇低脂肪、高蛋白、高維生素易消化的食物，避免肥胖；定時進餐可減少膽汁在膽囊中貯存的時間并促進膽汁酸循環，預防結石的形成。
2.自我監測 出現腹痛、發熱、黃疸時及時到醫院診治。
3.T管護理 病人帶T管出院時，應告知病人留置T管引流的目的，指導其進行自我護理。
（1）妥善固定引流管和放置引流袋，防止扭曲或受壓。
（2）避免舉重物或過度活動，以防管道脫出或膽汁逆流。
（3）沐浴時應采取淋浴的方式，并用塑料薄膜覆蓋引流傷口處。
（4）引流管傷口每日換藥一次，敷料被滲濕時，應及時更換，以防感染，傷口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護。
（5）每日同一時間更換引流袋，并記錄引流液的量、顏色及形狀。若引流管脫出、引流液異常或身體不適應及時就診。
練習題：
1.出現Charcot三聯癥的膽道疾病是
A.急性膽囊炎
B.膽囊結石
C.膽管結石并發膽管炎
D.肝內膽管結石
E.萎縮性膽囊炎
『正確答案』C
2.引起膽道系統感染的主要因素是
A.手術創傷
B.藥物刺激
C.膽道梗阻
D.細菌侵入
E.免疫力下降
『正確答案』C
3.膽道系統疾病共有的主要臨床癥狀是
A.腹痛
B.黃疸
C.發熱
D.食欲下降
E.消化不良
『正確答案』A
4.病人出現明顯黃疸時，常表明
A.膽囊管梗阻
B.膽總管梗阻
C.膽道結石
D.膽管結石
E.膽道蛔蟲
『正確答案』B
5.膽道疾病影像學檢查應首選
A.B超
B.CT
C.MRI
D.膽道造影
E.X線平片
『正確答案』A
6.膽道結石形成后引起的主要病理變化是
A.誘發癌變
B.引起肝功能損害
C.誘發胰腺炎
D.引起膽道梗阻
E.引起膽管感染
『正確答案』D
7.出現Reynolds五聯癥的疾病是
A.膽囊炎
B.肝膽管炎
C.膽管炎
D.化膿性梗阻性膽管炎
E.膽管結石
『正確答案』D
8.Murphy征是用來檢查
A.腹膜炎
B.膽管炎
C.膽囊炎
D.膽囊結石
E.膽道結石
『正確答案』C
9.膽道系統疾病急性發作期禁食、胃腸減壓的主要目的是
A.防止嘔吐造成誤吸
B.避免胃腸道內容物潴留
C.減輕腹脹
D.減少胃腸內容物對膽道的刺激
E.有利于胃腸道功能的恢復
『正確答案』D
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