第十五節　肝性腦病病人的護理

　　肝性腦病是本章重點也是難點，歷年必考，重點復習本病的誘發因素、臨床表現、護理措施，另外治療原則中一般治療和藥物治療都是必須掌握的知識點。
　　肝性腦病又稱肝昏迷，是嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合病征，主要臨床表現為意識障礙、行為失常和昏迷。
　　
　　一、病因
　　（一）病因：各型肝硬化及門體分流手術后是引起肝性腦病最常見原因。其中又以病毒性肝炎后肝硬化最多。
　　（二）誘發因素：肝性腦病的發生多有明顯的誘因，常見誘因有：
　　①上消化道出血：出血后血液淤積在胃腸道內，經細菌分解作用后，產生大量的氨，引起血氨升高，從而促發肝性腦病。
　　②大量排鉀利尿和腹腔放液：導致代謝性堿中毒，促使NH₃通過血-腦屏障，產生毒性作用。
　　③高蛋白質飲食。
　　④感染。
　　⑤藥物:A利尿劑可導致電解質平衡失調，尤其低鉀，可加速肝性腦病的發生。
　　B安眠藥、鎮靜、麻醉藥等可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧，腦組織缺氧可降低腦對氨的耐受性。
　　⑥便秘。
　　⑦其他：外科手術；腹瀉。
　　
　　* 二、臨床表現
　　將肝性腦病分為四期：
　　一期（前驅期）輕度的性格改變和行為失常。應答尚準確，但吐字不清且較慢。典型的病人可有撲翼樣震顫，腦電圖多正常。
　　二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主要表現。定向力和理解力減退，計算能力下降。多有睡眠時間倒錯。
　　體格檢查有撲翼樣震顫，腱反射亢進，巴賓斯基征陽性。
　　腦電圖有特征性異常。
　　三期（昏睡期） 以昏睡和精神錯亂為主，病人呈昏睡狀態，可以喚醒，醒時可回答簡單問題。
　　撲翼樣震顫可引出。腦電圖異常。錐體束征呈陽性。
　　四期（昏迷期）意識完全喪失，不能喚醒。
　　淺昏迷時對痛刺激有反應，腱反射和肌張力仍亢進；撲翼樣震顫已無法引出。
　　深昏迷時，各種反射消失，肌張力消失，瞳孔常散大，腦電圖明顯異常。
　　以上各期分界不很清楚
　　小結：應重點注意臨床表現中各期之間的差別。
　　一期：有輕度的性格改變和行為失常，腦電圖多正常。
　　二期：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主要表現。
　　三期：以昏睡和精神錯亂為主。
　　四期：意識完全喪失。
　　
　　三、有關檢查
　　1.血氨　
　　2.腦電圖改變 腦電圖是大腦活動時所發出的電活動，前驅期正常。
　　Ⅱ-Ⅳ期病人，腦電圖明顯異常, 出現δ波或三相波,特異性不強。
　　3 簡易智力測驗對于診斷早期肝性腦病、亞臨床肝性腦病最有價值。
　　
　　四、治療原則
　　（一）消除誘因:積極防治感染和上消化道出血
　　避免快速、大量排鉀利尿和放腹水
　　糾正電解質和酸堿平衡紊亂
　�。ǘ�）減少腸內毒物的生成和吸收
　　1.減少或臨時停止蛋白質飲食。
　　2.灌腸或導瀉清除腸內蛋白物質或積血，保持大便通暢，生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，也可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導瀉。
　　3.抑制細菌生長
　　（1）抗生素：口服抗生素能抑制腸內細菌生長，促進乳酸桿菌繁殖，減少氨的形成和吸收。
　�。�2）乳果糖：口服后在結腸中被細菌分解為乳酸和醋酸，使腸內呈酸性，從而減少氨的產生。
　　（三）促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸的代謝紊亂
　　 1.降氨藥物
　�。�1）谷氨酸鉀或谷氨酸鈉——與游離氨結合形成谷氨酰胺，從而降低血氨。該藥偏堿性，堿中毒時要慎用。
　�。�2）精氨酸——精氨酸可促進尿素循環，從而降血氨，該藥酸性，適用于堿中毒時。
　　2.支鏈氨基酸：可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經遞質的形成。
　　
　　五、護理問題
　　1.急性（慢性）意識障礙 與血氨增高、大腦處于抑制狀態有關。
　　2.有受傷的危險 與肝性腦病致精神異常、煩躁不安有關。
　　3.有皮膚完整性受損的危險 與黃疸導致皮膚瘙癢有關。
　　4.知識缺乏 缺乏預防肝性腦病發生的知識。
　　5.潛在并發癥 肝昏迷。
　　
　　六、護理措施
　　1.病情觀察
　　2.避免各種誘發因素
　�。�1）禁止給病人應用安眠藥和鎮靜藥物，如臨床確實需要可用地西泮、撲爾敏等，但用量宜小。
　�。�2）防止感染
　�。�3）防止大量進液或輸液
　�。�4）避免快速利尿和大量放腹水
　�。�5）保持大便通暢
　　目的：大便通暢有利于清除腸內含氮物質。
　　方法：可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導瀉，可用生理鹽水或弱酸溶液灌腸。忌用肥皂水灌腸。
　　3.飲食護理昏迷者應忌食蛋白質。鼻飼或靜脈補充葡萄糖供給熱量，清醒后可逐步增加蛋白質飲食，最好給予植物性蛋白如豆制品。顯著腹水者鈉量應限制在250mg／d，水入量一般為尿量加1000ml／d，應盡量少給予脂肪類物質，脂肪可延緩胃的排空。
　　熟記肝昏迷的飲食原則：
　　糖類為主供熱量，補充蛋白別急忙。
　　一期二期量受限，三期四期禁胃腸。
　　植物蛋白效果好，維素充足低脂肪。
　　腹水鈉鹽限制量，水電平衡注意量。
　　4.意識障礙病人的護理
　�。�1）躁動不安者需床擋，必要時宜用保護帶，以防墜床。
　　（2）心里疏導
　　5.昏迷病人的護理
　　（1）昏迷病人的護理保證病人頭偏向一側呼吸道通暢。
　�。�2）對有腦水腫病人——可用冰帽降低顱內溫度，使腦細胞代謝降低，以保護腦細胞功能。
　�。�3）必要時給予吸氧。
　�。�4）皮膚護理
　�。ㄋ模┧幬镒o理：谷氨酸鉀或谷氨酸鈉 ：腎衰竭時——慎用或禁用谷氨酸鉀
　　腦水腫時——慎用或禁用谷氨酸鈉
　　靜脈注射精氨酸速度不宜過快，以免出現流涎、面色潮紅與嘔吐等副作用。
　　
　　七、健康教育
　　1.讓病人認識到疾病嚴重性和自我護理保健的重要性。
　　2.鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心。
　　3.向病人及家屬介紹肝性腦病的誘發因素和避免的方法如堅持合理的飲食原則、避免使用鎮靜催眠藥、含氮藥和對肝功能有損害的藥物、保持大便通暢、避免各種感染、戒除煙酒等。
　　4.教會病人家屬識別肝性腦病的早期征象。
　　5.囑病人按醫囑服藥。
　　例題
　　王先生，50歲，因肝硬化食道靜脈曲張、腹水人院治療。放腹水后出現精神錯亂、幻覺，伴有撲翼樣震顫、腦電圖異常等肝昏迷表現。
　　1）此時病人可能處于肝昏迷的哪一期
　　A.前驅期
　　B.昏迷前期
　　C.昏睡期
　　D.淺昏迷期
　　E.深昏迷期

　　『正確答案』C

　　2）護理此病人，錯誤的是
　　A.忌食蛋白質
　　B.防止感染
　　C.放大量腹水
　　D.安眠藥禁用或慎用
　　E.便秘時弱酸溶液洗腸

　　『正確答案』C

　　3）目前給病人安排哪種飲食為宜
　　A.給予低蛋白飲食
　　B.保證總熱量和糖類攝入
　　C.補充大量維生素B
　　D.給予富含粗纖維飲食
　　E.限制含鉀食物的攝入

　　『正確答案』B