第六節(jié)　小兒腹瀉的護(hù)理　

　　小兒腹瀉或稱腹瀉病，是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組臨床綜合征，嚴(yán)重者可伴有脫水、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，是嬰幼兒時(shí)期的常見(jiàn)病，多發(fā)生在2歲以下小兒，一年四季均可發(fā)病，夏秋季發(fā)病率最高。

　　一、病因和發(fā)病機(jī)制
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　　1.易感因素
　�。�1）嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善：胃酸及消化酶分泌少，消化酶活性低，對(duì)食物量和質(zhì)的變化耐受性差。
　�。�2）生長(zhǎng)發(fā)育快：對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求相對(duì)較多，胃腸道負(fù)擔(dān)重。
　　（3）機(jī)體防御功能較差：胃酸低、血液中免疫球蛋白和胃腸道SIgA均較低，對(duì)感染的防御能力差。
　　（4）腸道菌群失調(diào)：正常的腸道菌群對(duì)入侵的致病微生物具有拮抗作用，新生兒出生后尚未建立正常的腸道菌群，或因使用廣譜抗生素等導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。
　　（5）人工喂養(yǎng)：不能從母乳中獲得SIgA等成分，且食物和食具易被污染。
　　2.感染因素
　�。�1）腸道內(nèi)感染：主要由病毒、細(xì)菌引起，秋冬季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%以上是由病毒感染所致，以輪狀病毒感染最為常見(jiàn)；細(xì)菌感染（不包括法定傳染�。┮灾虏⌒源竽c桿菌為主。
　　（2）腸道外感染：如肺炎等疾病可因發(fā)熱、病原體毒素作用使消化功能紊亂或腸道外感染的病原同時(shí)感染腸道而引起腹瀉。
　　3.非感染性因素
　�。�1）飲食因素：主要是喂養(yǎng)不當(dāng)。
　　（2）過(guò)敏因素：如對(duì)牛奶及某些食物成分過(guò)敏或不耐受而引起腹瀉。
　�。�3）氣候因素：腹部受涼使腸蠕動(dòng)增加或天氣過(guò)熱使消化液分泌減少等可誘發(fā)消化功能紊亂而引起腹瀉。
　　（二）發(fā)病機(jī)制
　　1.感染性腹瀉：病原微生物多通過(guò)污染的水、食物、日用品、手、玩具等進(jìn)入消化道，或通過(guò)帶菌者傳播。病原微生物能否引起腸道感染，取決于宿主的防御能力、病原微生物數(shù)量的多少及毒力。病原體侵入消化道，可致腸黏膜發(fā)生充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、潰瘍和滲出等病變，使食物的消化、吸收發(fā)生障礙，未消化的食物被細(xì)菌分解（腐敗、發(fā)酵），其產(chǎn)物造成腸蠕動(dòng)亢進(jìn)及腸腔內(nèi)滲透壓升高引起腹瀉。另外，病原體產(chǎn)生毒素，使小腸液分泌增加，超過(guò)結(jié)腸的吸收能力導(dǎo)致腹瀉。腹瀉后丟失大量的水和電解質(zhì)，引起脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。
　　2.非感染性腹瀉：主要由飲食不當(dāng)引起。當(dāng)攝入食物量過(guò)多或食物的質(zhì)發(fā)生改變，食物不能被充分消化吸收而堆積于小腸上部，使局部酸度減低，腸道下部細(xì)菌上移和繁殖，使未消化的食物發(fā)生腐敗和發(fā)酵造成消化功能紊亂、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，引起腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂。

　　二、臨床表現(xiàn)
　　腹瀉根據(jù)病因分：感染性腹瀉和非感染性腹瀉；
　　根據(jù)病程分：急性腹瀉（病程＜2周）
　　遷延性腹瀉（病程在2周～2個(gè)月）
　　慢性腹瀉（病程＞2個(gè)月）；
　　根據(jù)病情分：輕型腹瀉及重型腹瀉。
　　（一）輕型腹瀉
　　多為飲食因素或腸道外感染所致，以胃腸道癥狀為主，表現(xiàn)為食欲缺乏、偶有嘔吐，大便次數(shù)增多，但一般每日在10次以內(nèi)，每次大便量不多，一般為黃色或黃綠色稀水樣，常見(jiàn)白色或黃白色奶瓣和泡沫。患兒體溫大多正常，無(wú)明顯脫水征及全身中毒癥狀，經(jīng)治療多在數(shù)日內(nèi)痊愈。
　�。ǘ�）重型腹瀉
　　多由腸道內(nèi)感染引起，除有較重的胃腸道癥狀以外，還有明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及全身中毒癥狀。
　　1.胃腸道癥狀　食欲缺乏，常有嘔吐，腹瀉頻繁，大便每日10余次至數(shù)10次，多為黃水樣便或蛋花湯樣便，量多，有少量黏液。
　　2.全身中毒癥狀　發(fā)熱、煩躁不安、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克。
　　3.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂　表現(xiàn)主要表現(xiàn)為脫水、代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥及低鎂血癥等。
　　（1）脫水
　　1）由于吐、瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量減少，導(dǎo)致不同程度的脫水（表3-1）。
　　表3-1不同程度脫水的臨床表現(xiàn)

　　2）由于水和電解質(zhì)丟失比例不同而導(dǎo)致不同性質(zhì)的脫水，以等滲性、低滲性脫水多見(jiàn)（表3-2）。
　　表3-2不同性質(zhì)脫水的臨床表現(xiàn)

　�。�2）代謝性酸中毒：發(fā)生原因：①腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；②進(jìn)食少，腸吸收不良，熱能不足導(dǎo)致脂肪分解增加，產(chǎn)生大量酮體；③血容量減少，血液濃縮使血流緩慢.組織缺氧導(dǎo)致乳酸堆積；④腎血流量不足，酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)（表3-3）。
　　表3-3　代謝性酸中毒的分度及臨床表現(xiàn)

　�。�3）低鉀血癥：發(fā)生原因包括：①嘔吐、腹瀉時(shí)大量丟失鉀鹽；②進(jìn)食少，鉀攝入不足；③腎臟保鉀功能比保鈉差，故腹瀉時(shí)患兒多有不同程度的低鉀。但在脫水未糾正前。由于血液濃縮、酸中毒時(shí)鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移以及尿少而致鉀排出量減少等原因，血清鉀多數(shù)正常。
　　隨著脫水、酸中毒被糾正、排尿后鉀排出增加、大便繼續(xù)丟失鉀以及輸入葡萄糖合成糖原時(shí)使鉀從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移等原因使血鉀降低，出現(xiàn)不同程度的低鉀癥狀。主要表現(xiàn)為：①神經(jīng)肌肉興奮性降低：精神不振、無(wú)力、腱反射減弱或消失，腹脹、腸鳴音減弱或消失；②心臟損害：心音低鈍，心律失常，心電圖出現(xiàn)U波等。
　�。�4）低鈣和低鎂血癥：發(fā)生原因?yàn)楦篂a患兒進(jìn)食少，吸收不良，從大便丟失鈣、鎂，使體內(nèi)鈣、鎂減少，一般不嚴(yán)重。在脫水、酸中毒時(shí)，由于血液濃縮和離子鈣增加，可不出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)。在脫水、酸中毒被糾正后，離子鈣減少，出現(xiàn)低鈣癥狀，表現(xiàn)為抽搐或驚厥。
　�。ㄈ�）不同病因所致腹瀉的臨床特點(diǎn)（表3-4） P193
　　

　　三、輔助檢查
　　1.糞便檢查　輕型腹瀉患兒糞便鏡檢可見(jiàn)大量脂肪球；中重度腹瀉患兒糞便鏡檢可見(jiàn)大量白細(xì)胞，有些可有不同數(shù)量紅細(xì)胞。糞便細(xì)菌培養(yǎng)可做病原學(xué)檢查。
　　2.血液生化檢查　血鈉測(cè)定可提示脫水性質(zhì)，血鉀測(cè)定可反映體內(nèi)缺鉀的程度，血?dú)夥治隹闪私馑釅A平衡性質(zhì)和失衡程度。