第十節　排泄護理

　　一、排尿的護理
　　（一）尿液的評估
　　1.正常尿液的觀察 正常情況下，排尿受意識支配，無痛苦，無障礙，可自主隨意進行。
　　（1）次數和尿量：成人一般白天排尿3～5次，夜間0～1次；每次尿量約200～400ml，每24小時排出尿量約1000～2000ml。
　　（2）顏色和透明度：正常新鮮尿液呈淡黃色、澄清、透明，放置后可出現微量絮狀沉淀物。
　　（3）比重：成人正常情況下，尿比重為1.015～1.025。
　　（4）酸堿度：正常人尿液呈弱酸性，pH 4.5～7.5，平均值為6。
　　（5）氣味：新鮮尿液有特殊氣味，來源于尿內的揮發性酸；當尿液靜置一段時間后，會因尿素分解產生氨，而有氨臭味。
　　2.異常尿液的觀察
　　（1）尿量異常
　　1）多尿：指24小時尿量超過2500ml，稱為多尿。常見于糖尿病、尿崩癥等病人。
　　2）少尿：指24小時尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml，稱為少尿。常見于心臟、腎臟疾病和發熱、休克等病人。
　　3）無尿或尿閉：指24小時尿量少于1OOml或12小時內無尿，稱為無尿或尿閉。見于嚴重的心臟、腎臟疾病和休克等病人。
　　（2）顏色異常：紅色或棕色為肉眼血尿；黃褐色為膽紅素尿；乳白色為乳糜尿；醬油色或濃茶色為血紅蛋白尿；白色混濁為膿尿。
　　（3）透明度異常：尿中含有膿細胞、紅細胞、大量上皮細胞、黏液、管型等，新鮮尿液即可出現混濁。
　　（4）比重異常：通過尿比重的測量，可了解腎臟的濃縮功能。如果尿比重固定在1.010左右，提示腎功能嚴重受損。
　　（5）氣味異常：新鮮尿液即有氨臭味，提示泌尿道感染；糖尿病酮癥酸中毒時，因尿中含有丙酮，尿液呈爛蘋果氣味。
　　（6）膀胱刺激征：主要表現為每次尿量少，且伴有尿頻、尿急、尿痛癥狀。尿頻指單位時間內排尿次數增多。常見于膀胱及尿道感染的病人。
　　（二）影響排尿的因素
　　1.年齡和性別 嬰兒排尿因反射作用進行，不受意識控制，3歲以后才能自我控制。老年人因膀胱張力降低，常有尿頻現象；老年男性因前列腺增生而壓迫尿道。常引起滴尿及排尿困難。女性在月經期、妊娠期時，排尿形態也有改變。
　　2.飲食與氣候 食物中含水量多或大量飲水，可使尿量增加。咖啡、荼、酒等飲料有利尿作用。食物中含鈉鹽多可導致機體水鈉潴留，使尿量減少。氣溫較高時，呼吸增快，大量出汗，尿量減少。
　　3.排尿習慣 排尿的時間常與日常作息有關，如晨起、睡前排尿等。排尿的姿勢、排尿的環境如不適宜，也會影響排尿活動。
　　4.治療因素 如利尿劑可使尿量增加；手術中使用麻醉劑、術后疼痛可導致術后尿潴留。
　　5.疾病因素 神經系統受損可使排尿反射的神經傳導、控制排尿意識障礙，導致尿失禁。腎臟疾病可使尿液生成障礙，導致尿少或無尿；泌尿系統的結石、腫瘤、狹窄等可造成排尿功能障礙，出現尿潴留。
　　6.心理因素 緊張、焦慮、恐懼等情緒變化，可引起尿頻、尿急或因抑制排尿而出現尿潴留；暗示也會影響排尿，如聽覺、視覺及身體其他部位的感覺刺激可誘導排尿。
　　（三）排尿異常的護理
　　1.尿潴留
　　（1）概念：大量尿液存留在膀胱內不能排出，稱為尿潴留。病人膀胱高度膨脹至臍部，膀胱容積可增至3000～4000ml。病人主訴下腹部脹痛。排尿困難。體檢見恥骨上膨隆、可捫及囊性包塊，叩診呈實音，有壓痛。原因包括機械性梗阻和非機械性梗阻。
　　（2）護理措施：尿潴留原因如屬機械性梗阻，應給予對癥處理；如屬非機械性梗阻，可采用以下護理措施。以解除病人的痛苦。
　　1）心理護理：針對病人心態，給予解釋和安慰，消除焦慮和緊張情緒。
　　2）提供排尿的環境：關閉門窗，屏風遮擋，使視覺隱蔽，以保護病人自尊；適當調整治療、護理時間，使病人安心排尿。
　　3）調整體位和姿勢：協助病人取適當體位，病情允許應盡量以習慣姿勢排尿，如扶助病人坐起或抬高上身。對需絕對臥床休息或某些手術的病人，事先應有計劃地訓練其床上排尿，以避免術后不適應排尿姿勢的改變而造成尿潴留，增加病人痛苦。
　　4）誘導排尿：利用條件反射，如聽流水聲，或用溫水沖洗會陰，以誘導排尿。
　　5）按摩、熱敷：按摩、熱敷病人下腹部，可解除肌肉緊張，促進排尿。
　　6）藥物或針灸：根據醫囑肌內注射卡巴膽堿。利用針灸治療，如針刺中極、曲骨、三陰交穴等刺激排尿。
　　7）健康教育：指導病人養成及時、定時排尿的習慣，教會病人自我放松的正確方法。
　　8）經上述措施處理無效時，可根據醫囑采用導尿術。
　　2.尿失禁
　　（1）概念：排尿失去控制，尿液不自主流出，稱為尿失禁。因膀胱括約肌損傷或神經功能障礙.而使膀胱括約肌失去作用引起。根據原因，尿失禁可分為：真性尿失禁（完全性尿失禁）、假性尿失禁（充溢性尿失禁）、壓力性尿失禁（不完全性尿失禁）。
　　1）心理護理：任何原因造成的尿失禁，病人都會產生很大的心理壓力，護士應理解、尊重病人，熱情地提供必要的幫助，以消除病人緊張、羞澀、焦慮、自卑等情緒。
　　2）皮膚護理：保持病人會陰部清潔干燥。床上加鋪橡膠單和中單或使用尿墊；勤更換床單、尿墊、衣褲等；會陰部經常用溫水沖洗；定時按摩受壓部位.預防壓瘡發生。
　　3）設法接尿：應用接尿裝置，女病人可用女式尿壺緊貼外陰接取尿液，男病人可將尿壺放在合適部位接尿，或用陰莖套連接集尿袋，接取尿液，但此法不宜長期使用。
　　4）留置導尿管引流：長期尿失禁病人，必要時用留置導尿管引流，可持續導尿或定時放尿。
　　5）室內環境：定時打開門窗通風換氣，以除去不良氣味，保持空氣清新。
　　6）健康教育
　　①攝入適當液體：在病情允許的情況下，指導病人每日白天攝入2000～3000ml液體，以促進排尿反射.預防泌尿系統感染。入睡前可適當限制飲水量，以減少夜間尿量，以免影響病人休息。
　　②訓練膀胱功能：向病人及家屬作好解釋工作，以取得其合作。定時使用便器，開始白天每隔1～2小時送一次便器，以訓練有意識的排尿。排尿時指導病人用手輕按膀胱，并向尿道方向壓迫，使尿液被動排空。以后，逐漸延長送便器時間，促進排尿功能的恢復。
　　③訓練肌肉力量：指導病人進行收縮和放松盆底肌肉的鍛煉，以增強控制排尿的能力。方法是：病人取坐位、立位或臥位，試作排尿（排便）動作，先慢慢收緊盆底肌肉，再緩緩放松，每次10秒左右，連續10遍，每日5～10次，以病人不感到疲乏為宜。
　　（四）導尿術
　　1.概念是在嚴格無菌操作下，用無菌導尿管經尿道插入膀胱引出尿液的方法。
　　2.目的
　　（1）為尿潴留病人放出尿液，以解除痛苦；使尿失禁病人保持會陰清潔干燥。
　　（2）協助臨床診斷，如留取無菌尿標本，作細菌培養；測量膀胱容量、壓力及殘余尿量；進行膀胱和尿道的造影等。
　　（3）治療膀胱和尿道的疾病，對膀胱腫瘤病人進行化療等。
　　3.操作方法
　　（1）女病人導尿術：女性尿道短，長約3～5cm，富于擴張性，尿道外口在陰蒂下方，呈矢狀裂，插導尿管時應正確辨認。
　　1）備好用物攜至病床旁邊，核對后，向病人說明目的，以取得合作。
　　2）關閉門窗，必要時用屏風遮擋病人。
　　3）能自理的病人，囑其清洗外陰，不能起床的病人，協助其清洗外陰。
　　4）協助病人脫對側褲腿，蓋于近側腿上，并用大毛巾遮蓋，對側用蓋被遮蓋。病人取仰臥屈膝位，兩腿自然分開，暴露外陰。鋪橡膠單和治療巾（或一次性尿墊）于臀下。
　　5）彎盤放于近會陰處，左手戴無菌手套，將已備好的消毒用物置于病人兩腿之間，右手持止血鉗夾消毒液棉球，進行初步消毒，其原則由上至下、由外向內。順序是：陰阜、兩側大陰唇、兩側小陰唇、尿道口，最后一個棉球消毒尿道口至肛門，每個棉球只用一次。消毒完畢，脫去手套，將彎盤及治療碗移至床尾。
　　6）在兩腿間打開導尿包，按無菌操作將內層治療巾打開，戴無菌手套，鋪好洞巾，與治療巾形成無菌區，按操作順序擺放用物，潤滑導尿管前端放好備用
　　7）以左手拇、食指分開并固定小陰唇，右手持止疵鉗夾消毒棉球再次消毒，原則是由上向下、由內向外。順序是：尿道口、兩側小陰唇、尿道口，每個棉球只用一次。污染物放于床尾彎盤內。
　　8）囑病人張口呼吸，左手固定小陰唇不放，右手另換一止血鉗持導尿管輕輕插入尿道4～6cm，見尿流出后再插入1～2cm。左手松開小陰唇，固定導尿管。
　　9）引流尿液，治療碗內尿液盛滿后，用止血鉗及時夾住導尿管末端，將尿液倒入便盆內。
　　10）如需留尿培養標本，用無菌標本瓶或試管接取中段尿5ml，妥善放置。
　　11）導尿畢，用紗布包裹導尿管，輕輕拔出，脫去手套，撤去洞巾，清理用物。
　　12）協助病人穿褲，整理床單位。
　　13）測量尿量，送驗標本。
　　14）洗手，記錄。
　　（2）男病人導尿術：成年男性尿道全長約18～20cm，有兩個彎曲：活動的恥骨前彎、固定的恥骨下彎；三個狹窄：尿道內口、膜部和尿道外口。
　　1）同女性導尿術1）～4）。
　　2）彎盤放于近會陰處，左手戴無菌手套，將已備好的消毒用物置于病人兩腿之間，右手持止血鉗夾消毒液棉球，進行初步消毒，順序為：陰阜、陰莖背側、陰莖腹側、陰囊。左手持無菌紗布包住陰莖，后推包皮，自尿道口螺旋向外，嚴格消毒尿道口、陰莖頭、冠狀溝，每個棉球限用一次。在陰莖與陰囊之間墊一塊無菌紗布。消毒完畢，脫去手套，將彎盤及治療碗移至床尾。
　　3）在兩腿間打開導尿包，按無菌操作將內層治療巾打開，戴無菌手套，鋪好洞巾，與治療巾形成無菌區，按操作順序擺放用物，潤滑導尿管前端放好備用。
　　4）左手持無菌紗布包住陰莖，后推包皮，暴露尿道口，右手持止血鉗夾消毒液棉球，再次自尿道口螺旋向外消毒尿道口、陰莖頭、冠狀溝，污染物放于床尾彎盤內。
　　5）左手持無菌紗布包住并提起陰莖，使之與腹壁成60°（使恥骨前彎消失，以利插管）。囑病人張口呼吸，用另一止血鉗持導尿管輕輕插入尿道20～22cm左右，見尿液流出后再插入2cm。若插導尿管遇到阻力，可稍待片刻，囑病人做深呼吸，再緩緩插入，切忌用力過大增加病人痛苦，甚至造成損傷。
　　6）余同女病人導尿術。
　　4.注意事項
　　（1）嚴格執行無菌操作，預防泌尿系統感染。
　　（2）操作前要作好解釋和溝通，以保護病人自尊；操作時要遮擋環境，以維護病人隱私。
　　（3）導尿管選擇應粗細適宜，在插入、拔出導尿管時，動作要輕柔，勿用力過大，以免損傷尿道黏膜。
　　（4）為女病人導尿時，如導尿管誤插入陰道，應立即拔出，重新更換無菌導尿管后再插入。
　　（5）對膀胱高度膨脹且極度虛弱的病人，第一次放尿量不可超過1000ml。因為大量放尿，可使腹腔內壓急劇降低，大量血液滯留于腹腔血管內，導致血壓下降，出現虛脫，亦可因膀胱內壓突然降低，導致膀胱黏膜急劇充血而引起血尿。
　　（五）導尿管留置術
　　1.概念 指在導尿后，將導尿管保留在膀胱內以引流尿液的方法。
　　2.目的
　　（1）用于搶救危重、休克病人時能準確記錄尿量、測量尿比重，以觀察病情變化。
　　（2）盆腔內器官手術前留置導尿管，引流出尿液，以保持膀胱空虛，可避免術中誤傷。
　　（3）某些患泌尿系統疾病的病人，手術后留置導尿管，可便于引流及沖洗，還可減輕手術切口的張力，促進傷口的愈合。
　　（4）對于截癱、昏迷、會陰部有傷口的病人，留置導尿管可引流尿液，以保持會陰部清潔、干燥，預防壓瘡，對尿失禁病人還可進行膀胱功能的訓練。
　　3.操作方法
　　（1）同導尿術。
　　（2）膠布固定法：導尿前剃去陰毛，以便用膠布固定導尿管。導尿后脫下手套，移去洞巾，用膠布固定導尿管。
　　1）女性：用寬4cm、長12cm的膠布，將完整的上1/3部分貼于陰阜上，將下2/3部分剪成三條，中間一條螺旋貼于導尿管上，其余兩條分別交叉貼在對側大陰唇和大腿根部。
　　2）男性：準備單翼蝶形膠布2塊，粘貼于陰莖兩側，再用細長膠布作半環形固定蝶形膠布，開口處向上。在距離尿道1cm處用膠布將折疊的兩條蝶形膠布環形固定于導尿管上。
　　（3）氣囊固定法：使用雙腔氣囊導尿管時，插入導尿管后，見尿再插入5～7cm。再根據導尿管上注明的氣囊容積，向氣囊內注入0.9%無菌氯化鈉注射液5～10ml，輕拉導尿管有阻力感，可證實導尿管已經固定。
　　（4）固定后，將導尿管末端與無菌集尿袋相連。將引流管留出足夠翻身的長度后，用別針固定在床單上，以防因翻身牽拉不慎將導尿管拉出。
　　（5）將集尿袋妥善固定于低于膀胱的高度，開放導尿管引流尿液。
　　（6）安置病人，整理床單位，清理用物。
　　（7）洗手，記錄。
　　4.護理措施
　　（1）向病人及家屬解釋留置導尿術的目的、重要性及護理方法，使其能主動配合護理，預防泌尿系統感染。
　　（2）保持引流通暢：引流管應妥善放置，避免受壓、扭曲、堵塞等導致引流不暢。
　　（3）防止逆行感染
　　1）保持尿道口清潔：女病人用消毒液棉球擦拭外陰及尿道口，男病人用消毒液棉球擦拭尿道口、陰莖頭及包皮，每日1～2次。
　　2）每日定時更換集尿袋，及時排空，并記錄尿量。
　　3）一般導尿管每周更換一次，硅膠導尿管可酌情適當延長更換時問。
　　4）病人離床活動時，引流管和集尿袋應安置妥當，不可高于恥骨聯合.以防尿液逆流。
　　5）如病情允許，應鼓勵病人多飲水，勤更換臥位，通過增加尿量，達到自然沖洗尿道的目的。
　　（4）注意傾聽病人的訴說，并經常觀察尿液，每周查一次尿常規。若發現尿液混濁、沉淀或出現結晶，應及時進行膀胱沖洗。
　　（5）訓練膀胱功能：常采用間歇性夾管方式來阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空，以促進膀胱功能的恢復。一般每3～4小時開放一次。

　　二、排便的護理
　　（一）糞便的評估
　　1.正常糞便的觀察
　　（1）量與次數：正常成人每日排便1～3次，平均每次的量為150～200g。
　　（2）性狀：正常人糞便為成形軟便。
　　（3）顏色：正常成人的糞便呈黃褐色或棕黃色，嬰兒的糞便呈黃色或金黃色。
　　（4）氣味：糞便的氣味是由于蛋白質食物被細菌分解發酵而產生的，與食物種類有關。
　　（5）混合物：正常糞便主要為食物殘渣，并含有極少量混勻的黏液。
　　2.異常糞便的觀察
　　（1）次數：成人排便超過每日3次，或每周少于3次，應視為排便異常。
　　（2）性狀：當消化不良或急性腸炎時，排便次數可增多，且糞便呈糊狀或水樣。便秘時，糞便干結、堅硬，呈栗子樣。直腸、肛門狹窄時，糞便呈扁條形或帶狀。
　　（3）顏色：當上消化道出血時，糞便呈漆黑光亮的柏油樣便；下消化道出血時呈暗紅色便；膽道完全阻塞時呈陶土色便；阿米巴痢疾或腸套疊時，可呈果醬樣便；糞便表面有鮮血或排便后有鮮血滴出，多見于肛裂或痔瘡出血的病人。
　　（4）氣味：消化不良的病人，糞便呈酸臭味；上消化道出血的柏油樣便呈腥臭味；直腸潰瘍或腸癌者，糞便呈腐臭味。
　　（5）混合物：糞便中混有大量的黏液常見于腸道炎癥；伴有膿血者常見于痢疾和直腸癌等；腸道寄生蟲感染時，糞便內可見蛔蟲、絳蟲等。
　　（二）影響排便的因素
　　1.年齡 2～3歲以下的嬰幼兒，由于神經肌肉系統發育不全，不能控制排便。老年人因腹部肌肉張力下降，胃腸蠕動減弱，肛門括約肌松弛，使腸道控制能力降低，易發生排便異常。
　　2.飲食 合理飲食可以建立規則的排便反射。攝取富含膳食纖維的食物能促進腸蠕動，減少水分的重吸收，使糞便柔軟利于排出；進食量少、缺乏膳食纖維或食用高蛋白、高糖類的食物，可使排便反射減弱；液體攝入不足或丟失過多，可導致糞便于硬不易排出。
　　3.排便習慣 通常個體在排便時間、環境、姿勢等方面都有自己的習慣，如發生改變，則可影響正常排便。如一般排便的姿勢是坐位或蹲位，當病人臥床時.會因不適應用便盆導致排便困難。排便為個人隱私，當病人因排使問題需要護士協助時，會因缺乏隱蔽的環境，導致排便功能異常。另外，每日定時排便有助于養成規律的排便習慣。
　　4.活動 適當的活動可維持肌肉的張力，刺激腸蠕動，以維持正常的排便功能。如病人長期臥床，可因缺乏活動導致排便困難。
　　5.心理因素 情緒緊張、焦慮可增加腸蠕動，易發生腹瀉；精神抑郁可因活動減少，導致便秘。
　　6.治療因素 長期應用抗生素可干擾腸道內正常菌群的功能，導致腹瀉；緩瀉劑可刺激腸蠕動，促進排便；麻醉劑、止痛藥物可使病人胃腸蠕動減弱導致便秘。
　　7.疾病因素 腹部和會陰部傷口疼痛可抑制便意；結腸炎可使腸蠕動增加而導致腹瀉；神經系統受損可導致大便失禁。