子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌的病理類型

1988年，國際婦科病理協(xié)會依據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型提出了子宮內(nèi)膜癌新的分類見表3
表3 子宮內(nèi)膜癌的分類

子宮內(nèi)膜樣腺癌最常見占80%，這類腫瘤分化好、肌層受侵淺、不易侵犯淋巴管間隙，多有孕激素受體的表達(dá)，對激素和化療敏感，多局限于子宮、預(yù)后好。子宮內(nèi)膜樣癌的特殊類型包括：子宮乳頭狀漿液性腺癌、子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌、粘液性腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌，這類腫瘤與肥胖、糖尿病、高血壓關(guān)系不密切、分化多較差、極易發(fā)生肌層浸潤、淋巴血管間隙受累，較早腹盆腔及淋巴轉(zhuǎn)移，缺乏孕激素受體，對激素治療不敏感，預(yù)后差。
病理分級子宮內(nèi)膜癌的病理分級能進(jìn)一步了解其惡性程度，以利于臨床預(yù)后的判斷及選擇合理的治療方案。
1970年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO)提出的三級分法，G1，高分化腺癌；G2，中分化腺癌，有部分實(shí)質(zhì)區(qū)域的腺癌；G3，大部分或全部為未分化癌。
1988年對傳統(tǒng)的分級方法進(jìn)行了改進(jìn)，明確提出依據(jù)腫瘤的結(jié)構(gòu)和細(xì)胞核異型性的程度進(jìn)行病理分級。
G1  非鱗狀或非桑葚狀實(shí)性生長類型≤5%，
G2  非鱗狀或非桑葚狀實(shí)性生長類型為6%-50%
G3  非鱗狀或非桑葚狀實(shí)性生長類型>50%
（三) 治療原則
1.  手術(shù)治療  子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療是最主要治療手段。目的在于全面手術(shù)-病理分期，切除子宮及已轉(zhuǎn)移病灶，根據(jù)手術(shù)及病理結(jié)果指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。
手術(shù)方式的選擇
Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者可行全宮雙附件切除或次廣泛子宮雙附件切除。Ⅰa期G1患者極少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無需行淋巴結(jié)切除。其余Ⅰa期G2、G3和Ⅰb、Ⅰc期需行淋巴結(jié)取樣。
Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌的治療，過去多采用術(shù)前腔內(nèi)放療1/2量，2-3周后行全宮雙附件切除。目前對Ⅱ期宮內(nèi)膜癌的治療，提倡廣泛性子宮、雙附件切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。
 Ⅲ期以上患者，根據(jù)病變范圍具體分析，采用綜合治療。手術(shù)切除全宮、雙附件、大網(wǎng)膜及轉(zhuǎn)移瘤切除。術(shù)后輔助化療、放療、激素治療。
2.  放療
單純放療  適用于手術(shù)禁忌的病人或老年病人。體外、配合腔內(nèi)放療的治療方案。腔內(nèi)劑量A點(diǎn)40-50GY，F(xiàn)點(diǎn)45-55GY。體外盆腔四野DT 45GY。
術(shù)后放療  手術(shù)病理分期后存在高危因素的患者行術(shù)后放療。術(shù)后腔內(nèi)放療適用于Ⅱ期宮頸受累或陰道切緣有癌組織者。體外放療用于任何期別伴腫瘤侵犯子宮肌層>1/2，腫瘤分化G2，G3，脈管瘤栓；有盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
3.  化療
絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者無需化療。一般認(rèn)為子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ期、低分化、有脈管瘤栓，所有Ⅲ、Ⅳ期患者，在手術(shù)和/或放療后接受化療；手術(shù)放療后患者，一旦復(fù)發(fā)應(yīng)立即接受化療；子宮漿液性乳頭狀囊腺癌任何期別術(shù)后即接受化療。
幾種化療方案：
P.A方案： PDD 75mg/m2  iv 沖  ADM 50mg/m2  iv 沖 第1天
CAP方案：CTX 500-600mg/m2  iv 沖
          ADM 40-50mg/m2  iv  第1天
          PDD 50mg/m2  iv沖
Taxol+PDD方案：Taxol 135mg-175mg+5%GS 500ml iv 第1天
                PDD 75mg/m2+NS 30ml iv 沖 分為第2，3天用
注明：① PDD用量>60mg/日 用藥前一天，當(dāng)天及后一天均需水化。
      ② 用Taxol前需抗過敏治療。
      ③ 所有方案均為四周重復(fù)。
化療療程數(shù)需根據(jù)患者病情，全身狀況和是否合并放療而定，一般4-6程。
4.  激素治療
主要為孕激素類藥物治療子宮內(nèi)膜癌，有效率15-20%。激素治療用法不一，即有術(shù)前應(yīng)用，也有術(shù)后應(yīng)用，多數(shù)為術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果應(yīng)用于雌激素和/或孕激素受體陽性，高分化的Ⅰ、Ⅱ期，和晚期、治療后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。孕激素治療原則大劑量、長時間應(yīng)用。所用藥物有甲孕酮、甲地孕酮口服、黃本酮肌注等。服藥時間半年—1年。抗雌激素藥物治療：他莫昔芬（三苯氧胺)可與雌二醇竟?fàn)幋萍に厥荏w占據(jù)受體而起抗雌激素的作用。服用三苯氧胺后腫瘤內(nèi)孕激素受體上升，有利于孕激素的治療。每日口服20mg Tid，與孕激素聯(lián)合應(yīng)用或同期序貫應(yīng)用。
六、預(yù)后
子宮內(nèi)膜癌多生長緩慢、轉(zhuǎn)移晚、預(yù)后好，5年總生存率60-87%。影響預(yù)后的因素主要是期別，期別越晚、預(yù)后越差。Ⅰ期5年生存率87-99.5%，Ⅱ期79%，Ⅲ期45.6%，Ⅳ期0；細(xì)胞分化越差，子宮內(nèi)膜癌的生存率隨之遞減；肌層浸潤深度<1/2生存率93-95%而>1/2為77.8%。子宮內(nèi)膜腺癌預(yù)后好Ⅰ期5年生存率達(dá)90%以上，子宮漿液性乳頭狀囊腺癌預(yù)后差，Ⅰ期5年生存率為50%左右。淋巴血管間隙受累，子宮腔大者預(yù)后差。Ⅰb以上期別的患者手術(shù)+放療和激素治療、化療等綜合治療能減少復(fù)發(fā)率，提高生存率。
七、預(yù)防
（一) 隨年齡增加應(yīng)注意鍛煉身體、進(jìn)食高蛋白、維生素豐富、少脂肪類食物，適當(dāng)控制淀粉類食物的攝入。保持體重盡量不超出標(biāo)準(zhǔn)體重范圍。
（二) 絕經(jīng)后婦女替代治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。
（三) 40歲以上婦女1-2年應(yīng)常規(guī)普查，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。
（四) 月經(jīng)不調(diào)、絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰道分泌物增多，陰道流血及早就診。
（五) 對月經(jīng)不規(guī)律，絕經(jīng)后陰道分泌物增多、陰道不規(guī)則流血、特別是有患子宮內(nèi)膜癌高危因素患者，在排除宮頸、陰道、病變后，應(yīng)盡早行分段取內(nèi)膜，測定雌激素水平。
（六) 6子宮內(nèi)膜輕度不典型增生者可服孕激素治療，子宮內(nèi)膜中-重度不典型增生應(yīng)手術(shù)切除子宮。