子宮內膜癌

一、概述
子宮內膜癌原發于子宮內膜、又名宮體癌與子宮頸癌，卵巢癌并列為婦科最常見的3種惡性腫瘤。在女性惡性腫瘤中，位于乳腺癌、肺癌和大腸癌之后，位居第四位。
在過去20年里，子宮內膜的發病率呈上升趨勢，子宮內膜癌的發病隨地區、種族而不同，存在較大差異。1982年國際癌癥研究所資料顯示：北美、北歐發病率高，美國和加拿大約20/10萬，中美、亞洲發病率較低，日本和印度少于5/10萬。據美國1996年的癌瘤注冊統計，每年有34000個新病例，6000個病人死于該病。目前國內尚無該癌比較詳盡的流行病學調查。
一般來講，國內子宮內膜癌的好發年齡是55-60歲，絕經前婦女占25-35%，40歲以下者約占5-10%。國外資料發病年齡平均為60歲，超過60歲者占75%左右。
二、解剖學知識
子宮為一空腔器官，位于骨盆中央，呈倒置的梨形，前面扁平，后面凸出，子宮上部較寬稱子宮體，其上端隆突部分稱子宮底，子宮底雙側為宮角與輸卵管相通。子宮下部較窄呈園柱狀，稱子宮頸。子宮體壁由三層組織構成，外層為漿膜層，中間層為肌層，內層為粘膜層即子宮內膜。
三、病因
關于子宮內膜癌的病因尚不完全清楚。但一般認為內分泌因素是發生子宮內膜癌重要而直接原因，引起內分泌失調的危險因素有：
（一)肥胖 脂肪過多將增加雌激素的儲存，增加血漿中雄烯二酮轉化為雌酮，體重超過正常的15%，患子宮內膜癌的危險性增加3倍。
（二)糖尿病、高血壓 肥胖、高血壓和糖尿病是子宮內膜癌常有的“三聯癥”。由于腦垂體前葉分泌過多致糖尿病——生長激素，引起血糖增高和肥胖，在此基礎上產生高血壓。同時垂體促性腺功能失調，卵巢失去排卵功能，不能分泌黃體酮，子宮內膜長期受雌激素影響，最終導致癌。糖尿病患者比正常人高2.8倍患子宮內膜癌的危險，高血壓者1.5倍于正常人。
（三)不育 未生育特別是卵巢不排卵所致不育，缺乏孕激素的對抗，雌激素持續刺激，引起子宮內膜增生、癌變
（四)初潮早、絕經晚 初潮早、11歲以前，絕經晚、52歲以后的婦女患子宮內膜癌的危險性增加。月經前期乳房發脹，月經量多均與雌激素有關。
（五)多囊卵巢綜合征 表現為閉經、月經不規則、不育、多毛和男性化。多囊卵巢患者不排卵，高水平、長時間雌激素作用，缺乏孕激素的調節和周期性的宮內膜剝脫，發生增生、癌變。

（六)卵巢腫瘤 卵巢顆粒細胞瘤，卵泡膜細胞瘤等腫瘤有分泌雌激素的功能，可引起月經不調、絕經后陰道出血、子宮內膜增生過長、宮內膜息肉、癌變。卵巢腫瘤合并子宮內膜癌的機會為4%。
（七)外源性雌激素 不適當的激素“替代”治療，乳腺癌患者長期服用三苯氧胺，三苯氧胺有弱類雌激素作用，長期應用可致子宮內膜增生、癌變。
四、診斷
1. 癥狀體征
（1) 陰道異常出血 為最主要的現象，80-90%患者有陰道異常出血，可表現為絕經后陰道不規則流血，量時多時少或月經紊亂。
（2) 陰道分泌物增多 分泌物增多是瘤體滲血和繼發感染所致，表現為血性或膿性液體。分泌物增多常在陰道出血之前，隨后兩者伴存。
（3) 疼痛 少數患者有輕度下腹疼痛，因病變大突向宮腔，刺激子宮收縮，或病變位于子宮下段、阻塞、引流不暢形成宮腔積血、積膿有關。腫瘤壓迫神經叢，可引起下腹、腰骶或腿持續性疼痛，往往是腫瘤晚期表現。
（4) 下腹腫塊，子宮內膜癌患者下腹腫塊少見，一般為合并子宮肌瘤或卵巢腫瘤。但年老患者因宮頸閉鎖，子宮內膜癌組織出血，壞死物無法流出，積于宮體使宮體明顯增大，呈球形、囊性感。
2. 診斷方法
（1) 子宮內膜檢查 宮內膜組織學檢查是子宮內膜癌的主要診斷手段，是最后診斷依據。凡有月經紊亂，絕經后陰道不規則流血者，需行分段取宮內膜活檢，此方法簡單、創傷小、陽性率較高，無需特殊準備。無發燒、體溫正常、血象正常、常規消毒宮頸、鋪巾，先取宮頸管內膜一周，不進宮頸內口，后探宮腔深度，再取宮腔各壁及雙宮角內膜組織，按部位分裝送病理檢查。若內膜活檢陰性，臨床又不能排除癌癥者再行診斷性刮宮，或直接行子宮切除。子宮增大、宮頸閉鎖無法取內膜者應直接行子宮切除。
（2) 細胞學檢查 宮內膜細胞除月經期外不易脫落，一旦脫落又往往發生退化、溶解，細胞學診斷陽性率低約50%左右，一般只能起輔助診斷的作用。
（3) 宮腔鏡 宮腔鏡檢查可直視下觀察宮內膜情況，對可疑部位活檢，準確性高，避免了分段取內膜誤漏問題。
（4) 影像學診斷
B超 陰道B超對子宮內膜的厚度、形象可顯示清楚，宮內膜厚≥6mm者有10-20%患癌的危險，有助于子宮內膜癌的診斷，腹部B超能了解肝、脾、腹、盆腔內有無轉移腫瘤及淋巴結的情況。
CT掃描及核磁共振（MRI) 特別是MRI可觀察宮腔、宮頸內病變，肌層浸潤的深度及淋巴結轉移情況，有助于術前了解腫瘤侵犯的范圍，決定手術方式。

淋巴造影 用以術前發現淋巴結轉移情況。雖然子宮內膜癌淋巴結轉移越來越引起重視，但淋巴造影手段不夠簡便、陽性率不高、實際應用不多。