第五節(jié) 肺部真菌感染

【 病史采集 】
1．易患因素：患有基礎(chǔ)疾病，免疫功能受損，較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物。
2．癥狀：
(1)咳嗽、咳痰、胸痛。
(2)全身癥狀：發(fā)熱、消瘦、乏力。
【 物理檢查 】
1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、有無(wú)杵狀指，全身系統(tǒng)檢查。
2．胸部檢查：胸廓、胸部叩診、觸診、呼吸音、肺部羅音的性質(zhì)、部位、范圍。
【 輔助檢查 】
1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便常規(guī)、肝腎功能、痰涂片及痰培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、真菌抗原皮試。
2．器械檢查：
(1)胸部X線；
(2)纖維支氣管檢查；
(3)肺組織活檢。
【 診斷要點(diǎn) 】
1．有導(dǎo)致免疫功能缺陷的基礎(chǔ)病。
2．癥狀：發(fā)熱、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。
3．體征：發(fā)熱、消瘦、貧血征象，肺部叩診濁音，呼吸音降低，肺部干、濕性羅音，有時(shí)有哮鳴音。
4．實(shí)驗(yàn)室檢查：痰中可查到真菌的菌絲或孢子,培養(yǎng)鑒定菌種,血中嗜酸細(xì)胞增多,見(jiàn)于肺曲菌病。
5．胸部X線：缺乏特異性。可呈葉、段性片狀陰影，或呈塊狀陰影，或呈支氣管炎、支氣管肺炎改變，亦可呈彌漫性小結(jié)節(jié)狀陰影改變。
肋骨破壞，見(jiàn)之于放線菌病。局限性肺曲菌病可表現(xiàn)為曲菌球，呈園形或橢園形陰影，其上方冠以半月形透亮區(qū)，可隨體位而變動(dòng)。
6．纖維支氣管檢查：經(jīng)保護(hù)性毛刷吸取分泌物作真菌培養(yǎng)。
7．其他：真菌抗原皮試，血清學(xué)檢查，肺活組織檢查。
【 鑒別診斷 】
1．細(xì)菌性肺炎；
2．肺結(jié)核；
3．肺癌。
【 治療原則 】
放線菌感染選用青霉素，奴卡氏菌感染選用磺胺嘧啶，對(duì)多數(shù)真菌可采用廣譜抗真菌藥。
1．兩性霉素B: 靜脈點(diǎn)滴給藥。開(kāi)始0.1mg/kg/日,以后逐漸增加劑量到每日1mg/kg。先用注射用水溶解后，加5%葡萄糖液稀釋，避光滴注，總量1～3g。也可用氣霧吸入。
2．咪唑類(lèi)：
(1)咪康唑：口服或靜脈滴注，200～600mg/次，每日3次。
(2)酮康唑：口服200mg/次，每日1～2次。
(3)氟康唑：口服100～200mg/d或靜脈滴注，200～400mg/d。
3．氟胞嘧啶：口服或靜滴，每日4～8g，分次給藥。

【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
1．治愈：癥狀消失，X線檢查肺部病變完全吸收，痰培養(yǎng)3次以上陰性。
2．好轉(zhuǎn)：癥狀明顯減輕，X線檢查肺部病變吸收好轉(zhuǎn)，痰涂片未找到菌絲、芽孢。
【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】
達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，病情穩(wěn)定者可出院。