第四節(jié) 肺炎

【 病史采集 】
1．突然或在幾天內(nèi)起病。
2．咳嗽：伴咳痰，可有鐵銹色痰或膿痰。
3．發(fā)熱：多為持續(xù)高熱。
4．胸痛。
5．呼吸困難。
6．較少見的癥狀有咯血、嘔吐、腹瀉，肌肉疼痛。
嚴(yán)重病例可有意識改變。
【 物理檢查 】
1．體溫升高
2．唇泡疹。
3．患部叩診實(shí)音，語顫增強(qiáng)，細(xì)濕羅音，支氣管呼吸音。
4．呼吸頻率加快。
5．意識改變，紫紺，低血壓，見于嚴(yán)重病例。
【 輔助檢查 】
1．確立診斷：胸部Ｘ片。
2．確定病因：
(1)血培養(yǎng)；
(2)痰革蘭氏染色和培養(yǎng)；
(3)胸水革蘭氏染色和培養(yǎng)；
(4)血清學(xué)：急性期和恢復(fù)期血清，測定抗病毒、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌等抗體。
(5)支氣管鏡：獲取下呼吸道分泌物作病原學(xué)檢查，免疫功能缺陷的病人常需作此項(xiàng)檢查，一般病人則很少需要。
3．確定嚴(yán)重程度：下列情況提示危險性升高：
(1)動脈血?dú)夥治觯貉醴謮航档停�二氧化碳分壓升高，PH降低。
(2)血象：白細(xì)胞計數(shù)＜4或＞20×109/L。
(3)血液生化：血尿素升高，血鈉降低。
(4)血白蛋白降低。
【 診斷要點(diǎn) 】
1．根據(jù)典型的癥狀，體征和X線檢查，可建立肺炎的臨床診斷。
2．肺炎的病因診斷主要靠病原學(xué)檢查，下列資料可提供有關(guān)病因的線索：
(1)75%的社區(qū)獲得性肺炎為肺炎鏈球菌肺炎。
(2)50%以上的院內(nèi)獲得性肺炎由革蘭氏陰性腸桿菌所致。
(3)吸入性肺炎要注意厭氧菌感染。
(4)免疫功能缺陷病人可有多種機(jī)會感染，見第6節(jié)。
(5)支原體肺炎多見15～30歲的青少年。
(6)軍團(tuán)菌肺炎多見于中、老年人，病人常有高熱、意識改變、肌肉疼痛、腹痛、嘔吐和腹瀉、低鈉、低蛋白和血尿（50%病例)。
【 鑒別診斷 】
1．肺水腫
2．慢性支氣管炎急性發(fā)作
3．肺栓塞
4．肺癌。
【 治療原則 】
1．一般治療：
(1)口腔或靜脈補(bǔ)液，以糾正脫水。
(2)有低氧血癥者應(yīng)予吸氧。
(3)密切觀察呼吸，循環(huán)狀況，嚴(yán)重病例收進(jìn)ICU。有呼衰病例經(jīng)治療無改善者應(yīng)行機(jī)械通氣。
2．抗生素使用：
(1)開始時抗生素的選用為經(jīng)驗(yàn)性，以后根據(jù)臨床表現(xiàn)及病原學(xué)檢查調(diào)整。
(2)輕癥者可口服抗生素，嚴(yán)重或有嘔吐者需靜脈給藥。
(3)療程需至退燒，白細(xì)胞正常后三天。多數(shù)為一周左右，嚴(yán)重病例需長達(dá)三周。
(4)抗生素的經(jīng)驗(yàn)選用：
1) 院外獲得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羥氨芐基青霉素)，或紅霉素。嚴(yán)重病例需選用第2或第3代頭孢霉素，必要時同時使用紅霉素。
2) 院內(nèi)感染肺炎：第2或第3代頭孢霉素加氨基甙類抗生素。
3) 吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
1．體溫正常。
2．白細(xì)胞恢復(fù)正常。
【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】
已達(dá)療效標(biāo)準(zhǔn)