第十章 異常脂蛋白血癥及其生化檢驗

血脂是血液中脂類物質(zhì)的總稱，包括中性脂肪即甘油三酯(TG)、膽固醇、磷脂(PL)、糖脂、類固醇和非酯化(游離)脂肪酸(FFA)等。由于血漿中TG和膽固醇都是疏水性物質(zhì)，必須與血液中的特殊蛋白質(zhì)和PL等一起組成脂蛋白, 才能在血液中被運輸。常用超速離心法將脂蛋白其分為乳糜微粒(CM)、極低密度脂蛋白(VLDL)、中間密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)5大類。此外，在LDL和HDL區(qū)帶之間有一特殊的脂蛋白-脂蛋白(a)[ Lp(a)]。臨床上則常用瓊脂糖凝膠電泳，將其分為CM(留在加樣原點處)、β-脂蛋白、前β-脂蛋白和α-脂蛋白4大類。

CM主要功能是轉(zhuǎn)運外源性TG。VLDL主要功能是轉(zhuǎn)運內(nèi)源性TG。CM和VLDL及其殘粒統(tǒng)稱為富含TG的脂蛋白(TRL/TGL)，也稱殘粒樣脂蛋白(RLP)。IDL是VLDL向LDL轉(zhuǎn)化過程中的中間產(chǎn)物。LDL的主要功能是將肝合成的內(nèi)源性膽固醇轉(zhuǎn)運至肝外組織。用超速離心法又可將LDL可分為數(shù)目不等的亞組分(2~11種)，如小而密LDL(sLDL)或稱為B型LDL，大而輕LDL或稱為A型LDL。LDL還可被氧化生成氧化LDL(ox-LDL)。HDL的主要功能是參與膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(RCT)。HDL也可進(jìn)一步分為HDL2和HDL3兩個亞類，后者也常被稱為小而密HDL(sHDL)。脂蛋白中的蛋白質(zhì)成分稱為載脂蛋白(apo)。迄今已發(fā)現(xiàn)20余種apo。

一般說來，人體內(nèi)血漿脂蛋白代謝可分為外源性代謝途徑和內(nèi)源性代謝途徑。前者是指飲食攝入的膽固醇和TG在小腸中合成CM及其代謝過程;而后者則是指由肝臟合成VLDL，VLDL轉(zhuǎn)變?yōu)镮DL和LDL, LDL被肝臟或其它器官代謝的過程，以及HDL的代謝過程。

一、異常脂蛋白血癥

脂蛋白代謝紊亂疾病可以分為高脂蛋白血癥和低脂蛋白血癥。高脂血癥是指血漿中膽固醇和/或TG水平升高。由于血脂在血中以脂蛋白形式運輸，實際上高脂血癥也可認(rèn)為是高脂蛋白血癥(HLP)。近年來，已逐漸認(rèn)識到血漿中HDL-C降低也是一種血脂代謝紊亂。因而，有人建議采用異常脂蛋白血癥全面準(zhǔn)確反映血脂代謝紊亂狀態(tài)。

目前有關(guān)高脂血癥的分型方法有多種：⑴基于是否繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病：可分為原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥兩種。⑵WHO分型：1970年WHO以臨床表型為基礎(chǔ)將高脂血癥分為6型，即Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型。⑶簡易分型：將高脂血癥簡單分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥及低高密度脂蛋白血癥。

原發(fā)性高脂血癥多具有家族聚集性，有明顯遺傳傾向，目前已發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分患者存在單個或多個遺傳基因缺陷，主要類型有家族性多基因性高膽固醇血癥等。繼發(fā)性高脂血癥指由于某些全身性疾病或藥物所致脂質(zhì)代謝紊亂，臨床上較為常見的有糖尿病、甲狀腺機(jī)能減退、慢性腎病和腎病綜合征、阻塞性肝膽疾患、胰腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓瘤、神經(jīng)性厭食等。另有一些藥物，如利尿劑、β受體阻滯劑、口服避孕藥等也可引起高脂血癥。

血清TC在3.3mmol/L以下，或TG在0.45mmol/L以下，或LDL-C在2.1mmol/L以下者，屬于低脂蛋白血癥。低脂蛋白血癥分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性低脂蛋白血癥多見于內(nèi)分泌疾患(甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、Addison病等)、重癥肝病、各種低營養(yǎng)、吸收障礙、惡性腫瘤等疾患。原發(fā)性低脂蛋白血癥常有：apoAⅠ缺乏或變異、LCAT缺乏癥、無α-脂蛋白血癥(Tangier病)、無β-脂蛋白血癥、低β-脂蛋白血癥等。

二、脂代謝紊亂與動脈粥樣硬化

動脈粥樣硬化(AS)是指動脈內(nèi)膜的脂質(zhì)、血液成分的沉積，平滑肌細(xì)胞及膠原纖維增生，伴有壞死及鈣化等不同程度病變的一類慢性進(jìn)行性病理過程。AS主要損傷動脈壁的內(nèi)膜，嚴(yán)重時累及中膜。最常受累的是主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈及周圍動脈。

AS斑塊的發(fā)生發(fā)展是慢性的過程。闡述AS發(fā)病機(jī)制的主要學(xué)說有：脂源性學(xué)說、內(nèi)皮細(xì)胞損傷學(xué)說、受體缺失學(xué)說、細(xì)胞因子學(xué)說、病毒學(xué)說和癌基因?qū)W說等。其中以脂源性學(xué)說為國內(nèi)外所公認(rèn)。AS的危險因素有近200種，其中高脂血癥、高血壓、吸煙是促進(jìn)AS發(fā)病全過程的3大主要因素。2000年美國心臟病協(xié)會(AHA)將冠心病的危險因素分成下述5大類：Ⅰ類致病性危險因素、Ⅱ類斑塊負(fù)荷性危險因素、Ⅲ類條件性危險因素、Ⅳ類促發(fā)性危險因素、Ⅴ類易感性危險因素。 NCEP的ATP Ⅲ中突出了除LDL外的另5類危險因素，包括吸煙、高血壓、低HDL-C、早發(fā)冠心病家族史、年齡。AS病因絕非一種因素所致，可能為多種因素聯(lián)合作用引起。對脂蛋白而言，凡能增加動脈壁膽固醇內(nèi)流和沉積的脂蛋白如LDL、β-VLDL、ox-LDL等，是致AS的因素;凡能促進(jìn)膽固醇從血管壁外運的脂蛋白如HDL，則具有抗AS作用，稱之為抗AS因素。近年來，有學(xué)者提出致動脈粥樣硬化脂蛋白譜(ALP)，從整體上研究脂蛋白與AS的關(guān)系。ALP特別強(qiáng)調(diào)高TG(尤其是TRL)、sLDL /ox-LDL和Lp(a) 增高及HDL水平低下在AS發(fā)生發(fā)展中所起的作用。

1999年WHO正式提出了代謝綜合征的名稱和定義：指糖耐量或空腹血糖異常(IGT或IFG)或糖尿病，和/或胰島素抵抗，并伴有以下兩項或兩項以上表現(xiàn)：高血壓、高TG和/或HDL-C、中心性肥胖、微量白蛋白尿。NCEP ATPⅢ也提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下3個或3個以上條件者即為代謝綜合征：中心性肥胖、高TG、低HDL-C、空腹血糖≥6.10mmol/L、血壓≥130/85mmHg。代謝綜合征個體特征是腹部肥胖、血脂異常(TG升高、 sLDL增多、HDL-C降低)、高血壓、胰島素抵抗(伴有或不伴有葡萄糖不耐受)以及血栓形成和炎癥狀態(tài)。

三、血脂、脂蛋白和載脂蛋白測定

對于血脂測定，應(yīng)特別注意分析前變異對實驗結(jié)果的影響。主要來源于：生物學(xué)因素、行為因素、臨床因素和標(biāo)本收集與處理等。建議采取一些相應(yīng)措施以減少應(yīng)分析前因素所帶來的誤差。目前國內(nèi)外均要求臨床常規(guī)血脂測定中應(yīng)至少測定TC、TG、HDL-C 及LDL-C這四項，有條件的實驗室可測定apoAⅠ、apoB及Lp(a)。特別需要注意的是，血脂異常指標(biāo)可用于冠心病的危險評估，但不是冠心病的診斷指標(biāo)。應(yīng)避免把危險因素當(dāng)作診斷指標(biāo)看待。

1.TC測定 血清TC測定一般可分為化學(xué)法和酶法兩大類。其中省去毛地黃皂苷沉淀純化步驟的化學(xué)抽提法-ALBK法為目前國際上通用的參考方法。目前建議酶法如膽固醇氧化酶-過氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法(CHOD-PAP法)作為臨床實驗室測定血清TC的常規(guī)方法。血清TC參考范圍為：成人2.85~5.69mmol/L。目前我國的血脂異常防治建議中以≤5.17mmol/L為合適水平，5.20~5.66mmol/L為臨界范圍(或邊緣升高)，≥5.69mmol/L為升高。

高膽固醇血癥是AS的重要危險因素之一。TC升高可見于各種高脂蛋白血癥、梗阻性黃疸、腎病綜合征、甲狀腺功能低下、慢性腎功能衰竭、糖尿病等時。此外，吸煙、飲酒、緊張、血液濃縮等也都可使TC升高。妊娠末3個月時，可能明顯升高，產(chǎn)后恢復(fù)原有水平。TC降低可見于各種脂蛋白缺陷狀態(tài)、肝硬化、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、巨細(xì)胞性貧血等。此外，女性月經(jīng)期也可降低。

2.TG測定 血清中的TG含量測定，從方法學(xué)上大致可分為化學(xué)法和酶法兩類。目前尚無公認(rèn)的TG測定的參考方法。目前建議甘油磷酸氧化酶-過氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法(GPO-PAP 法)作為臨床實驗室測定血清TG的常規(guī)方法。一般臨床實驗室可采用一步GPO-PAP法，有條件的實驗室(如三級以上醫(yī)院)應(yīng)考慮開展游離甘油的測定或采用兩步酶法。血清TG參考范圍：成人0.45~1.69mmol/L。目前我國成年人的合適TG水平≤1.69mmol/L;>1.69mmol/L為TG升高。

TG升高可見于家族性高TG血癥、家族性混合性高脂血癥、冠心病、動脈粥樣硬化、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退、膽道梗塞、糖原累積癥、妊娠、口服避孕藥、酗酒、急性胰腺炎 (>1000mg/dl)。前瞻性研究分析顯示高TG也是冠心病的獨立危險因子。雖然繼發(fā)性或遺傳性因素可升高TG水平，但臨床中大部分血清TG升高見于代謝綜合征。TG降低可見于慢性阻塞性肺疾患、腦梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營養(yǎng)不良、吸收不良綜合癥、先天性α-β脂蛋白血癥等，還可見于過度饑餓、運動等。

3.HDL-C測定 超速離心結(jié)合ALBK法為HDL-C測定的參考方法。硫酸葡聚糖-鎂沉淀法(DS法)結(jié)合ALBK法被美國膽固醇參考方法實驗室網(wǎng)絡(luò)(CRMLN)作為指定的比較方法(DCM法)。目前建議用雙試劑的直接勻相測定法(homogeneous method)作為臨床實驗室測定血清HDL-C的常規(guī)方法。可供選擇的方法主要有：清除法包括反應(yīng)促進(jìn)劑-過氧化物酶清除法(SPD法)和過氧化氫酶清除法(CAT法)、PEG修飾酶法(PEGME法)、選擇性抑制法(PPD法)、免疫分離法(IS法)包括PEG/抗體包裹法(IRC法)和抗體免疫分離法(AB法)。血清HDL-C參考范圍：成年男性1.16~1.42mmol/L，女性1.29~1.55 mmol/L。目前國內(nèi)將 HDL-C分為2個水平：≥1.04mmol/L為合適范圍;≤0.91mmol/L為減低。

流行病學(xué)研究表明HDL-C與冠心病的發(fā)展成負(fù)相關(guān)。近來，ATP Ⅲ將HDL-C<1.03mmol/L定為低HDL-C，這一改變反映了低HDL重要性的新研究結(jié)果和低HDL與心臟病之間的聯(lián)系。HDL-C降低還可見于急性感染、糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎病綜合征等。

4.LDL-C測定 超速離心結(jié)合ALBK法為LDL-C測定的參考方法。國外LDL-C測定常采用Friedewald公式計算，即LDL-C=TC HDL-C TG/2.2(以mmol/L計)。當(dāng)血清中存在CM;血清TG水平 4.52mmol/L時;血清中存在異常 脂蛋白時不應(yīng)采用公式計算。目前建議用勻相測定法作為臨床實驗室測定血清LDL-C的常規(guī)方法。可供選擇的方法主要有：表面活性劑清除法(SUR法)，過氧化氫酶清除法(CAT法)，可溶性反應(yīng)法(SOL法)，保護(hù)性試劑法(PRO法)和杯芳烴法(CAL法)。血清LDL-C參考范圍：成人2.07~3.11 mmol/L。目前我國將LDL-C分成3個水平： 3.10mmol/L為合適范圍;3.13~3.59 mmol/L為邊緣升高; 3.62 mmol/L 為升高。

由于LDL-C是冠心病的危險因素，所以最多用于判斷是否存在患冠心病的危險性，也是血脂異常防治的首要靶標(biāo)。LDL-C升高還可見于家族性高膽固醇血癥、家族性apoB缺陷癥、混合性高脂血癥、糖尿病、甲狀腺功能低下、腎病綜合征、梗阻性黃疸、慢性腎功能衰竭、Cushing's綜合征、妊娠、多發(fā)性肌瘤、某些藥物的使用等。LDL-C降低可見于家族性無β或低β-脂蛋白血癥、營養(yǎng)不良、甲狀腺功能亢進(jìn)、消化吸收不良、肝硬化、慢性消耗性疾病、惡性腫瘤、apoB 合成減少等。

5.Lp(a)測定 目前尚無公認(rèn)的血清Lp(a)測定的參考方法。建議免疫濁度法作為臨床實驗室測定血清Lp(a)的常規(guī)方法。首選免疫透射比濁法(ITA)法，其次為免疫散射比濁法(INA)。人群中呈偏態(tài)分布，一般以300mg/L以上作為病理性增高。

Lp(a)升高見于急性時相反應(yīng)如急性心肌梗死，外科手術(shù)，急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，妊娠等。在排除各種應(yīng)激性升高的情況下，Lp(a) 被認(rèn)為是AS性心腦血管病及周圍動脈硬化的一項獨立的危險因素。此外，Lp(a)增高還可見于終末期腎病、腎病綜合癥、1型糖尿病、糖尿病腎病、妊娠和服用生長激素等，此外接受血液透析、腹腔透析、腎移植等時Lp(a)都有可能升高。

6.apoA1和apoB測定 目前尚無公認(rèn)的血清apoAI和apoB測定的參考方法。建議免疫濁度法作為臨床實驗室測定血清apoAⅠ、apoB的常規(guī)方法，首選ITA法，其次為INA法。血清apoAⅠ、apoB參考范圍：成人apoAⅠ約為1.20~1.60 g/L ，apoB約為0.80~1.20g/L。Framingham提出以1.20g/L為臨界值，apoAⅠ低于這個值或apoB大于此值的病人有易患冠心病的傾向(1996年)。研究顯示，apoAⅠ降低、apoB增高是冠心病危險因素。

apoAⅠ降低主要見于Ⅰ、Ⅱa型高脂血癥、冠心病、腦血管病、感染、血液透析、慢性腎炎、吸煙、糖尿病、藥物治療、膽汁郁積阻塞、慢性肝炎、肝硬化等。一般情況下，血清apoAⅠ可以代表HDL水平，與HDL-C呈明顯正相關(guān)。家族性高TG血癥患者HDL-C往往偏低，但apoAⅠ不一定低，不增加冠心病危險;但家族性混合型高脂血癥患者apoAⅠ與HDL-C卻會輕度下降，冠心病危險性高。此外，apoAⅠ缺乏癥(如Tangier病)、家族性低α脂蛋白血癥、魚眼病等血清中apoAⅠ與HDL-C極低。apoAⅠ升高主要見于妊娠、雌激素療法、鍛煉、飲酒。

apoB升高主要見于冠心病、Ⅱa、Ⅱb型高脂血癥、腦血管病、糖尿病、妊娠、膽汁梗阻、脂肪肝、吸煙、血液透析、腎病綜合癥、慢性腎炎等。一般情況下，血清apoB主要代表LDL水平，它與LDL-C成顯著正相關(guān)。但當(dāng)高TG血癥時(VLDL極高)，sLDL增高，與大而輕LDL相比，則apoB含量較多而膽固醇較少，故可出現(xiàn)LDL-C雖然不高，但血清apoB增高的所謂"高apoB脂蛋白血癥"，它反映sLDL增多。所以apoB與LDL-C同時測定有利于臨床判斷。apoB降低主要見于Ⅰ型高脂血癥、雌激素療法、肝病、肝硬化、鍛煉、藥物療法及感染等。

臨床血脂測定時，要特別重視試劑的合理選擇和應(yīng)用，試劑的選擇原則與血脂測定的技術(shù)指標(biāo)要考慮下列因素：①不精密度與不準(zhǔn)確度;②靈敏度;③可檢測上限;④特異性;⑤干擾因素;⑥試劑穩(wěn)定性;⑦反應(yīng)速度;⑧校準(zhǔn)物及方法學(xué)等。并且應(yīng)使測定結(jié)果符合一定要求，達(dá)到所規(guī)定的技術(shù)目標(biāo)。此外，還要注意基質(zhì)效應(yīng)對測定結(jié)果的影響。

血脂測定的標(biāo)準(zhǔn)化要求實驗室之間的血脂測定結(jié)果具有可比性，達(dá)到規(guī)定的準(zhǔn)確度，標(biāo)準(zhǔn)化工作的核心是量值溯源。即在建立一個可靠的參考系統(tǒng)作為準(zhǔn)確性的前提下，通過標(biāo)準(zhǔn)化計劃將準(zhǔn)確性轉(zhuǎn)移到臨床常規(guī)測定中去，使常規(guī)測定結(jié)果可溯源到參考系統(tǒng)所提供的準(zhǔn)確性基礎(chǔ)上來。目前美國已建立較完整的TC、TG測定的參考系統(tǒng)。其決定性方法為核素稀釋-質(zhì)譜法(ID-MS法)，一級參考物質(zhì)分別為SRM911b和SRM1595，參考方法分別為CDC改進(jìn)并維持的ALBK法和二氯甲烷-硅酸-變色酸顯色法，二級參考物質(zhì)有NIST的SRM909、SRM1951a、CAP RM026及CDC的多種冰凍血清。HDL-C、LDL-C目前暫沒有決定性方法和一級參考物質(zhì)，只有參考方法和二級參考物質(zhì)，參考方法為超速離心結(jié)合ALBK法，二級參考物質(zhì)為CDC冰凍血清、NIST SRM1951a及CAP RM 026。apoAⅠ、apoB和Lp(a)目前尚無公認(rèn)的決定性方法與參考方法，僅CDC建立了一個apoAⅠ測定的HPLC-MS候選決定性方法。apoAⅠ和apoB二級參考物質(zhì)分別為SP1-01(凍干血清)、SP3-07(冰凍血清)。 Lp(a)目前僅有IFCC制備的推薦(二級)參考物質(zhì)[Lp(a)PRM-SRM 2B]。

血脂測定標(biāo)準(zhǔn)化并非要求統(tǒng)一測定方法，而是要求實驗室測定結(jié)果達(dá)到所制定的技術(shù)目標(biāo)。對于TC、TG、HDL-C和LDL-C四項，目前國內(nèi)外要求不精密度(用變異系數(shù)CV表示)應(yīng)分別不大于3%、5%、4%和4%，不準(zhǔn)確度(用偏差表示)應(yīng)盡量分別不大于±3%、±5%、±5%和±4%，總誤差應(yīng)分別不大于9%、15%、13%和12%。總誤差=偏差%+1.96CV(與參考血清的靶值比較)。對于apoAⅠ、apoB和Lp(a)三項，目前國際上還沒有明確的要求，國內(nèi)建議不精密度應(yīng)分別不大于3%、3%和4%，不準(zhǔn)確度應(yīng)分別不大于±5%、±5%和±10%。

四、血脂異常的防治

血脂水平受多種因素的影響，例如性別、年齡、遺傳或生活方式等，因而不適合確立一個規(guī)定的正常值。近20年以來國內(nèi)外主張以顯著增高冠心病危險的水平作為血脂水平異常劃分標(biāo)準(zhǔn)，同時也根據(jù)危險水平進(jìn)行干預(yù)及制定治療目標(biāo)。國內(nèi)外目前對于高脂血癥的治療方案主要包括非藥物治療和藥物治療兩方面，更加強(qiáng)調(diào)治療性生活方式改變(TLC)的重要性，特別是控制體重和加強(qiáng)鍛煉。TLC被譽為是最經(jīng)濟(jì)有效的降低LDL-C的方法，內(nèi)容包括：①減少飽和脂肪和膽固醇的攝入;②增加植物固醇和可溶性纖維的攝入;③降低體重;④增加運動。

對于已有明確的冠心病者，如果非藥物治療效果不好，或已伴有高血壓、糖尿病等并發(fā)癥時，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理選擇和使用調(diào)脂藥。藥物治療是以降低病人血清LDL-C達(dá)到目標(biāo)值為目的。目前治療藥物有他汀類藥物、苯氧芳酸類或稱貝特類、膽酸螯合劑、煙酸等。對冠心病和冠心病等危癥患者，如LDL-C≥3.10mmol/L，治療應(yīng)加強(qiáng)TLC，控制其它危險因素，同時開始降LDL-C藥物治療;如LDL-C為2.59 ~3.34mmol/L，治療應(yīng)考慮加強(qiáng)TLC調(diào)整，如3個月后LDL-C仍大于2.59 mmol/L，應(yīng)開始或加強(qiáng)調(diào)降LDL-C藥物治療，對合并代謝綜合征者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)降低體重和增加體力活動，同時應(yīng)治療其它脂質(zhì)危險因素。對HDL-C低于目標(biāo)值的治療，LDL-C仍然為主要治療目標(biāo)。對低HDL-C 和低危險性LDL-C，應(yīng)首先考慮采用貝特類藥物開始治療。NCEP的ATPⅢ中規(guī)定，對于冠心病和冠心病等危癥，血清LDL-C>3.36mmol/L、TC>5.17mmol/L就應(yīng)給予調(diào)脂治療。值得注意的是，ATPⅢ特別強(qiáng)調(diào)代謝綜合征，將其作為降低冠心病危險的第二治療目標(biāo)。