腦靜脈系統(tǒng)病變的影像診斷方法發(fā)展很快，腦MRV被認為是目前最好的無創(chuàng)性診斷方法，與原始圖像及常規(guī)SE圖像對照，MRV能提供更多的診斷信息，可直接顯示腦靜脈（竇）受累及其繼發(fā)的腦改變，易于治療后隨診，這些是常規(guī)血管造影所不及[1，2]。但腦MRV對運動敏感、易受偽影影響，使其臨床應用受到一些限制。因而，臨床上仍需要一種更可靠、使捷、無創(chuàng)性檢查方法來顯示靜脈系統(tǒng)異常。
雖然常規(guī)CT增強掃描在一定程度上能顯示腦靜脈結構，但由于掃描速度的原因，在靜脈血管內對比劑達峰值所獲得清晰薄層CT圖像的數量不限，不能包括整個腦范圍[3]。螺旋CT克服了上述缺陷，應用三維重建最大強度投影法來顯示腦靜脈系統(tǒng)，稱腦CT靜脈成像。目前，此技術仍在探索中，但在靜脈系統(tǒng)病變的診斷上已顯示出重要價值[4-7]。
一、腦CTV的技術特點
螺旋掃描中，正確選擇掃描螺距和的掃描層厚對控制掃描時間，覆蓋掃描范圍以及提高圖像質量是重要的[8]。腦CTV可選擇1mm準直器寬度和2：1螺距（床速為2.0mm/s）行螺旋掃描。掃描方向從顱頂至顱底,范圍約達12cm。這一距離包括所有大的靜脈竇。掃描期僅為60s。掃描線平等于鞍結節(jié)與枕大孔后緣連線。
應用非離子型對比劑，例如碘必樂（300mgI/ml），總量90ml，以3ml/s速度用高壓注射器靜脈內注射，掃描延遲時間為40s。對可疑有動脈異常的病人可采用25s掃描延遲，并從顱底向顱頂方向掃描，這有利于動脈和靜脈的同時顯示。
應用逐級相減方法[4]（graded sudtraction method）有不刪除血管結構的條件下，去除骨性結構，以便血管重建。首先建立一個由-500HU～4000HU之間所有像素組成的基本三維模型。再從基本模型中選定骨模型的閾值，并確定骨模型中不包括任何血管結構。從基本模型中減去骨模型，用最大強度投影法產生第一時相的血管模型。應用工作站的“擴充”功能，通過單像素層增加骨模型的厚度。檢查擴充后骨模型以確定不包括血管結構。從血管模型中逐級減去連續(xù)擴充的骨模型。逐級相減去除殘留的骨結構，保持了靜脈竇的完整性，從而提高了圖像的清晰度。評價每次相減后血管保留情況，以決定是否繼續(xù)進行下一次相減。此過程連續(xù)進行，直到獲得可以接受的靜脈圖像。如果觀察到血管結構減少，應反轉最后相減步驟。在大多數情況下，經過1～2骨模型像素擴充后，就能獲得達到診斷質量要求的靜脈模型。
從節(jié)約時間和減少操作者偏差的角度，由于Willis環(huán)動脈較細小，而且三維血管重建能夠旋轉以避開血管之間重疊的影響，進行CTV成像時一般無需去除動脈結構，可使其與靜脈一起成像。另外，同時顯示動脈有利于發(fā)現動脈病變，發(fā)動脈瘤和動脈梗阻等。
從顱頂向顱底的掃描方式對顯示腦靜脈系統(tǒng)是重要的，特別有利于顯示海綿竇、巖上竇及蝶頂竇。這種掃描方向增加了注射開始到海綿竇掃描成像時間，并減低了Willis環(huán)相對于海綿竇的對比劑密度，而且保持上矢狀竇在峰值強化期成像。
二、腦CTV顯示腦靜脈系統(tǒng)的能力
選擇適當的技術參數，腦CTV能很好顯示腦靜脈系統(tǒng)：上矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇及大腦大靜脈和大腦內靜脈的顯示率可達100%；下矢狀竇、基底靜脈、丘紋靜脈，小腦中央前靜脈、巖上竇及海綿竇的顯示率都在90%以上；終靜脈、隔靜脈、小腦上蚓靜脈顯示率達70%～80%；巖下竇和蝶頂竇也可達50～60%以上[4]。
三、腦CTV的臨床應用
�。ㄒ唬┠X靜脈血栓 腦CTV對靜脈血栓診斷方面的敏感度和特異度尚缺乏系統(tǒng)性的研究，但幾組報道顯示出具有重要的應用價值。Casey等[4]報道的9例（6例）CTV檢查，均發(fā)現了靜脈血栓或血栓再通征象。在全部較大靜脈竇血栓的病人中，橫斷面原始圖像有典型的CT表現，如Delta征（即空三角征），充盈缺損或異常靜脈側支。三維最大強度投影法腦CTV顯示靜脈竇血栓征象為伴有竇壁強化的充盈缺損，異常靜脈側支引流和小腦幕強化等。在所有檢查中都能看到較大的受累靜脈竇內血栓殘留或竇壁的強化。在6次檢查中（4例患者、2次為隨診），腦CTV對上矢竇血都作了診斷。這些病人有不同程度的其它靜脈竇的受累：1例有單側橫竇血栓伴乳突炎；1例表現蝶竇炎和右Ⅲ和Ⅳ顱神經麻痹，腦CTV顯示右海綿竇側上方盈缺損，經MRI和MRV及腦CTV隨診得以印證。Hagen等[5]對20例臨床懷疑腦靜脈血栓的病人行腦CTV檢查，其中6例橫斷面和多平面重建顯示充盈缺損或Delta征而得以診斷。上述作者報道中均未發(fā)出假陽性和假陰性的病例。細致的腦CTV圖像，尤其是三維重建，能減少癥狀發(fā)作1～2周發(fā)生血栓再通病例CT病假陰性診斷的發(fā)生。在腦CTV上，充盈缺損的鑒別診斷與增強CT是相同的。這主要包括大的蛛網膜顆粒、纖維束以及硬膜竇內分隔所致的充盈缺損[9]。一般非血管所致的硬膜竇充盈缺損的臨床意義通常比血栓小得多，經綜合分析原始圖像和三維重建圖像可以與之相鑒別。三維腦CTV可以減少正常解剖變異誤認為Delta征的可能性，對于上矢關竇高位分開的病例尤其有幫助。偶爾，硬膜下病變，例如硬膜下血腫、膿腫、轉移或顱頂突出等可致硬竇移位變形而類似于血栓形成的表現。
�。ǘ╋B內腫瘤 腦CTV在顯示腫瘤與鄰近硬膜竇和大腦靜脈的三維關系上也證明了其應用價值[4，7]。腦CTV可以顯示腫瘤所致的靜脈（竇）梗阻和血栓形成，特別是鄰近上矢狀竇、橫竇及海綿竇的腦膜瘤。三維腦皮層靜脈成像能在術前顯示任何覆蓋于腫瘤之上大的皮層靜脈。大靜脈竇旁的腦膜瘤可以用CTV評價是否有繼發(fā)于腫瘤侵犯的梗阻，有助于制定手術計劃。因為已梗阻的靜脈竇術中損傷時，發(fā)生急性靜脈性腦梗塞的危險性較低；而未發(fā)生梗阻的靜脈（竇），特別是大的皮層靜脈，如下吻合靜脈，若術中損傷梗阻，則會導致急性靜脈性腦梗塞。腦CTV在評價具有強化特性的腫瘤所致的部分性靜脈竇阻方面有限度，因為此技術難以鑒別侵犯靜脈竇的腫瘤強化與被侵犯靜脈竇的狹窄竇腔。此時應用平掃MRI和不強化的腦MRV，則能較清楚顯示。
四、腦CTV應用價值比較
從報道的病例看，腦CTV與腦MPV在顯示腦靜脈系統(tǒng)的程度上有很好的一致性[4-6]。腦CTV顯示了所有MRV能看到的大的靜脈（竇），而且還顯示了更多的小靜脈血管結構，如下蚓靜脈，且比MRV偽影少。在靜脈竇血栓中，慢血流的室管膜下靜脈和側支靜脈用CTV比MRV顯示得更好。
盡管腦CTV需要對比劑，但對CT平掃有腦靜脈患者的可疑病人，可立即行CTV檢查，從而縮短了診斷時間，對及時治療十分重要。另外，腦CTV只需要lmin掃描時間，因而比腦MRV較少受病人影響，腦靜脈血栓病人不能充分合作，CTV掃描速度快有顯示的優(yōu)點。而且對磁共振有絕對和相對禁忌的病人，腦CTV是最佳選擇。
腦MRV是血流成像，而腦CTV顯示是血管的對比劑，前者受血流速度和偽影的影響大，對血流慢的靜脈竇和小靜脈顯示不確切，其信號的缺失有時并不意味血流停滯或血栓形成；后者受血流速和偽影影響甚少，類似于X線腦血管造影，�？蓳o脈血管不顯影作出血栓形成的診斷。TOF法腦MRV不能區(qū)分血流與含有短T1的物質，如血栓內正鐵血紅蛋白，而且對平面內血流不敏感。PC法腦MRV雖克服了這一缺陷，但其需要更長的采集時間，因而增加了偽影的機會。腦MRV無幅射和無需血管內注射含碘對比劑，對可疑腦靜脈血栓的孕婦仍是最理想的檢查方法。而且，常規(guī)MRI對發(fā)現皮層靜脈梗塞比CT敏感[10-15]。MRI的多方位成像為另一個優(yōu)點，然而，在比較腦MRV和CTV時，還一優(yōu)勢并不那么重要，因為可以從薄層的CTV原始圖像中獲得詳細的多平面重建圖像。
腦CTV與普通X線血管造影對比的優(yōu)勢在于其低價位、無創(chuàng)性和檢查時間短。腦CTV原始圖像能顯示腦實質異常，而普通血管造影所不及。腦CTV能顯示旋轉的三維血管圖像，實際上在一次注射對比劑后，能提供多個觀察方向。與X線血管造影不同，腦CTV無含對比劑之間的混合，因而無這些現象所致的診斷上不確切情況出現。腦CTV與靜脈DSA有相似之外，包括少創(chuàng)性、低中風危險和幾乎不有血流相對混合偽影（與常規(guī)動脈造影相比）。然而，靜脈DSA需要放置中心靜脈導管，而且投照角度有限。
由于腦CTV信噪比相對較低，當用于評價血管外腦實質時，效果不佳。應用三維腦CTV時，重建過程具有操作依賴性。在重建過程中，應避免刪除靜脈竇和皮層靜脈，這項工作需要熟悉腦血管解剖的操作者，最好由放射科醫(yī)師完成。
1、2011年外科主治醫(yī)師考試成績查詢
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