由于顱咽管瘤生長部位特殊，多與腦重要結(jié)構(gòu)如丘腦下部、視神經(jīng)、視交叉等粘連，難以手術(shù)完全切除。我們自１９９１年以來對(duì)６０例囊性顱咽管瘤病人采用內(nèi)放射治療，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1　對(duì)象和方法

　　１．１　一般資料　本組男３７例，女２３例，年齡５～６０歲，平均２８歲。全組病人臨床表現(xiàn)為程度不等的視力及視野障礙，其中視力喪失１０只眼，０．０８～０．３ ２５只眼，０．４～０．６ ４８只眼，０．７～１．２ ２７只眼，另有５例，年齡５～６歲因檢查不合作未能檢查視力及視野。內(nèi)分泌癥狀在小兒表現(xiàn)為發(fā)育遲緩，成人則主要表現(xiàn)為性功能減退及閉經(jīng)。眼底檢查：原發(fā)性視神經(jīng)萎縮４９例，視乳頭水腫１１例，視野雙顳側(cè)偏盲５２例。
　　１．２　計(jì)算機(jī)體層攝影（ＣＴ）掃描 顯示鞍內(nèi)、鞍上占位病變，其中單囊４１例，部分囊性１５例，多囊性４例。３７例有鈣化。增強(qiáng)掃描囊壁均有不同程度強(qiáng)化。７例病人腫瘤向上生長突入第三腦室導(dǎo)致梗阻性腦積水，２例腫瘤向一側(cè)額葉及顳葉腦質(zhì)內(nèi)生長。
　　１．３　治療方法　４０例采用立體定向穿刺囊內(nèi)置管術(shù)。手術(shù)在局麻輔以鎮(zhèn)靜麻醉下進(jìn)行。靶點(diǎn)確定后在右額冠狀縫前１ｃｍ中線旁開３ｃｍ作一長約３ｃｍ頭皮直切口，顱骨鉆孔后先用穿刺針緩緩穿刺，觸到囊壁時(shí)有一定的阻力，稍稍用力并旋轉(zhuǎn)穿刺針即可刺破囊壁并有落空感，用注射器抽吸囊液證實(shí)穿刺無誤后反復(fù)用生理鹽水沖洗直至沖洗液清亮，退出穿刺針，導(dǎo)入內(nèi)徑１．５ｍｍ貯液囊導(dǎo)管，遠(yuǎn)端連接頭皮下的Ｏｍｍａｙａ貯液囊并固定于顱骨鉆孔處。固定后再次穿刺貯液囊以確定導(dǎo)管位置無誤。
　　２０例在手術(shù)部分切除的基礎(chǔ)上于殘留囊腔內(nèi)置入內(nèi)徑約２ｍｍ硅膠管，一端與埋藏在頭皮下儲(chǔ)液囊連接。手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行。５例采用右側(cè)額下入路，１５例采用右側(cè)或左側(cè)翼入路。術(shù)中盡可能多地切除囊壁，但對(duì)周圍重要結(jié)構(gòu)粘連緊密之部分囊壁不要勉強(qiáng)分離，以免造成不必要的損傷引起嚴(yán)重后果；對(duì)囊實(shí)性者應(yīng)于囊內(nèi)切除實(shí)質(zhì)性部分，可使以后的內(nèi)放射治療起到更好的作用。
　　本組病人均采用膠體磷酸鉻（３２Ｐ）作為間質(zhì)內(nèi)放療的放射源，一般于術(shù)后１周（立體定向術(shù)后）和術(shù)后１月（手術(shù)部分切除術(shù)后）根據(jù)腫瘤的體積計(jì)算，按每克腫瘤組織０．１５～０．２ｍｃｉ放射劑量給予，單次劑量為０．５～８．２５ｍｃｉ?平均２．４８ｍｃｉ。以后按腫瘤大小（以抽得囊液體積或復(fù)查ＣＴ計(jì)算）注藥２～３次，間隔時(shí)間１個(gè)月。每次注入膠體磷酸鉻０．４～２．５ｍｌ，平均１．６ｍｌ。
　　２ 結(jié)　果
　　本組６０例病人術(shù)中抽得囊液分別為１０～６０ｍｌ，囊液性狀分別為機(jī)油樣、深黃色、黃綠色等，多粘稠，大部分含膽固醇結(jié)晶。立體定向組術(shù)中抽出囊液后臨床癥狀均立即改善，雙眼視力較術(shù)前明顯提高。其中１例病人術(shù)前呈嗜睡狀態(tài)，抽出囊液后意識(shí)立即清醒，并能下床活動(dòng)；１例病人術(shù)前小便失禁，抽出囊液后數(shù)分鐘即可控制小便。手術(shù)組術(shù)中達(dá)次全切除者６例，大部切除者１２例，部分切除者２例。全組病人術(shù)后無１例出現(xiàn)內(nèi)分泌及神經(jīng)損害癥狀。出院時(shí)復(fù)查視力，除術(shù)前視力已喪失的１０只眼無恢復(fù)外，其余病人視力平均提高０．５。本組病人經(jīng)內(nèi)放射治療后無１例出現(xiàn)發(fā)燒、嘔吐、抽風(fēng)等不良反應(yīng)，亦未發(fā)現(xiàn)３２Ｐ藥液外溢現(xiàn)象。
　　３６例病人獲得隨訪，時(shí)間２～５年，平均４年，除３例因腫瘤復(fù)發(fā)需手術(shù)治療外，其余病人均恢復(fù)工作或?qū)W習(xí)能力。３２例病人復(fù)查ＣＴ，腫瘤均較術(shù)前明顯縮小（圖１、２）。
 

圖１　術(shù)前ＣＴ見鞍上囊性顱咽管瘤直徑約６ｃｍ，囊壁鈣化，側(cè)腦室擴(kuò)大
 

圖２　術(shù)后２年復(fù)查ＣＴ，腫瘤明顯縮小，側(cè)腦室基本恢復(fù)正常
　　３　討 論
　　囊性顱咽管瘤由于其囊壁內(nèi)皮細(xì)胞不斷分泌囊液使腫瘤體積增大，壓迫丘腦下部、視神經(jīng)而產(chǎn)生臨床癥狀。手術(shù)的目的在于解除腫瘤壓迫，防止復(fù)發(fā)。我們?cè)诹Ⅲw定向穿刺及手術(shù)部分切除術(shù)的基礎(chǔ)上，于囊內(nèi)注入放射性同位素行內(nèi)放射治療，可有效殺傷腫瘤內(nèi)皮細(xì)胞，破壞其分泌功能，使囊壁逐漸萎縮、壞死，體積不再繼續(xù)增大，達(dá)到治愈目的。而且術(shù)后的治療在門診即可完成，既提高了療效，又方便了病人。本組６０例全部采用３２Ｐ作為內(nèi)放療源，無一例出現(xiàn)嚴(yán)重放療反應(yīng)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致^{（１，５）}。
　　近年來由于ＣＴ的普及，由ＣＴ引導(dǎo)的立體定向技術(shù)可在直視下確定靶點(diǎn)，誤差僅為數(shù)毫米，其精確度大大提高，手術(shù)的并發(fā)癥幾乎為零，術(shù)后自儲(chǔ)液囊穿刺向囊內(nèi)注入放射性同位素行內(nèi)放射治療，手術(shù)方法簡(jiǎn)單，治療效果理想。其適應(yīng)證為鞍上單個(gè)、囊液量不少于１０ｍｌ的囊性顱咽管瘤⑶。在手術(shù)中注意穿刺成功后，反復(fù)用生理鹽水沖洗囊液，直至沖洗液清亮后方可放入貯液囊導(dǎo)管，以免術(shù)后粘稠并含有鈣化塊的囊液堵塞導(dǎo)管，造成手術(shù)失敗。
　　由于腫瘤全切除術(shù)及部分切除術(shù)均有較高的死亡率及復(fù)發(fā)率。近年來雖應(yīng)用了顯微技術(shù)，使手術(shù)切除的安全性提高，但仍有個(gè)別報(bào)道其死亡率達(dá)１６．７％^⑶，而部分切除的病人在術(shù)后的１年內(nèi)有１５％死亡^⑷，且術(shù)后的外放射治療對(duì)病人有諸多不利因素，如全身放療反應(yīng)較重，放療時(shí)間較長，放療費(fèi)用高等缺點(diǎn)，我們對(duì)確實(shí)不能全切又不適宜作立體定向手術(shù)的囊性顱咽管瘤病人，在術(shù)中盡可能多地切除囊壁及實(shí)質(zhì)性腫瘤后，于殘留囊腔內(nèi)置入內(nèi)徑約１．５ｍｍ的硅膠管一根，另一端與埋藏在頭皮下的Ｏｍｍａｙａ儲(chǔ)液囊相連接，術(shù)后根據(jù)抽得的囊液量或復(fù)查ＣＴ計(jì)算出腫瘤體積大小，行內(nèi)放射治療，這樣即避免了因手術(shù)過度要求全切所帶來的并發(fā)癥，又避免了術(shù)后外放療給病人造成的身體損害及經(jīng)濟(jì)損失，實(shí)為一種行之有效的治療方法。