1　臨床資料
　　1.1　一般資料　本組12例，男8例，女4例。年齡14～62歲,平均36歲。致傷原因：車禍傷7例，墜落傷4例，平地跌倒1例。著力部位均為一側顳頂部。血腫部位均位于一側中顱窩底及以上數層面，伴同側顳骨或中顱窩底骨折；其中3例系顳頂部硬膜外血腫開顱術后遲發出血，血腫位于骨窗下方中顱窩。
　　1.2　臨床表現　傷后有原發性意識障礙10例，清醒2例。入院時GCS12分以上5例，GCS 8～12分4例；GCS 8分以下3例，以“顳頂部巨大硬膜外血腫”入院，開顱術后CT復查發現中顱窩底遲發血腫，術后GCS評分恢復至8～12分2例，清醒1例。在最初的保守治療中持續意識模糊、無明顯好轉7例，進行性意識障礙加深4例。瞳孔均正常大小，無偏癱，巴氏征陽性1例，耳道流血6例。腦疝1例。
　　1.3　CT表現　OM線上第2～5層面可見類梭形高密度影；血腫長3～5 cm，寬1.5～2.0 cm，累及2～4個層面。①血腫量：以多田氏公式計算（血腫體積≈π/6×長×寬×層面數）。本組血腫量10～20 ml，平均14 ml，最后一次CT復查與傷后第一次CT檢查比較血腫量增加≤5 ml。②中線結構：中線向對側移位＜0.6 cm 9例， 0.6～1.0 cm 2例，＞1.0cm 1例。③基底池表現：入院時環池模糊3例，正常者9例。保守治療1天以上的9例中CT復查發現環池受壓或受壓加重甚至閉塞7例。
　　1.4　治療與結果　所有病人均于確診中顱窩底血腫后先行保守治療，以后改手術治療10例，均治愈；繼續保守治療2例，1例好轉，1例因病情惡化而死亡。手術時間：確診中顱窩底硬膜外血腫后12小時內手術3例，24～72小時內手術5例，72小時后手術2例。手術中均施骨瓣開顱、血腫清除術，骨窗近中顱窩底。術中發現血腫量均大于術前計算所得量，為20～26 ml，平均20 ml。所有手術病人意識狀態均于術后迅速好轉；術后復查CT可見原受壓或閉塞之環池逐漸恢復正常。
　　2　討論
　　外傷性硬膜外血腫隨著CT的普遍應用預后已大為改觀。一般認為幕上硬膜外血腫保守治療的指征為：血腫量＜30 ml；神志清楚或意識障礙不明顯，GCS＞8分；中線移位＜0.6 cm，環池無明顯受壓等［1，2］。而臨床上常將血腫量、意識障礙程度、中線移位大小作為判斷病情、決定手術與否的主要指標。而對一些血腫量相對較少、GCS評分較高及中線移位不明顯的特殊部位的硬膜外血腫（如中顱窩底硬膜外血腫）患者，常誤將其同時存在的環池受壓形態改變解釋為原發性腦干損傷所致。
　　中顱窩底硬膜外血腫較少見，其血腫量也相對較少，因早期臨床、CT表現較輕或不典型常易被忽視，但可隨著病情進展如血腫增大、腦干受壓加重（環池進一步受壓）而致嚴重后果。本組1例病人：入院時GCS10分，中顱窩底血腫為1.6cm×5.0cm，累及3個層面，環池一側稍模糊，四肢活動可，病理征（±）；保守治療1天后復查CT見血腫為2.0cm×5.0cm，層面數不變，環池仍模糊，因此時患者神志有所轉清、可對答及進食而繼續保守治療；第3天患者突轉昏迷（GCS4～5分），復查CT見血腫量同前，環池趨閉塞。因家屬拒絕手術而最終死亡。另一例病人：入院時GCS11分，CT示中顱窩底硬膜外血腫1.5cm× 4.0cm，累及3層，環池稍模糊，中線無移位；保守治療2天后GCS10分，復查CT見血腫約2.0cm×4.0cm, 累及3層，環池明顯模糊，立即改手術治療，8小時后神志即轉清，GCS14～15分，術后復查CT可見原閉塞之環池逐漸恢復正常。本組保守治療好轉1例，系顳頂部硬膜外血腫開顱術后遲發中顱窩底硬膜外出血，術后神志始終清醒，血腫為1.5cm×4.0cm，累及3個層面；CT隨訪未見環池有明顯受壓征，血腫逐漸自行吸收。
　　根據對本組病例的回顧性分析，我們認為中顱窩底硬膜外血腫（因其所處部位之特殊性）有以下特點：①早期臨床表現可較輕，無明顯顱內高壓表現及神經系統缺失癥狀；意識障礙程度較輕，GCS評分均大于8分。②中顱窩底硬膜外血腫鄰近小腦幕裂孔，易對顳葉、腦干產生壓迫作用，相對較少量之血腫即可致腦干受壓或顳葉鉤回疝。Andrens［3］報告17例小腦幕裂孔附近腦損傷的患者，4例12小時內發生腦疝,發生率明顯高于對照組(遠隔部位腦損傷)。③早期腦干輕度受壓時腦干網狀結構功能尚未受明顯影響，故意識障礙程度可以較輕；隨著顳葉鉤回疝的形成、腦干受壓的加重及基底池閉塞導致腦脊液循環障礙而引起顱內壓的急劇增高，可導致病情漸進加重甚至迅速惡化。④血腫量的估計：中顱窩底硬膜外血腫因所處中顱窩的特殊結構，以及CT檢查的部分容積效應，根據多田氏公式所計算得出數值往往少于其實際血腫量。考慮今后可通過頭顱MRI快速掃描對中顱窩血腫量做出更準確的估計。⑤環池形態的改變：中顱窩底硬膜外血腫易致環池受壓或閉塞，本組12例中出現環池形態改變的有10例，占83%。環池形態的改變，間接反映腦干受損程度及病情嚴重性，并影響到預后。滕良珠等［3］報告腦外傷患者環池及四疊體池消失組病死率為88%,縮小組為19%,正常組為11%。⑥保守治療效果較差，及時手術后意識狀態迅速好轉。本組12例，保守治療成功1例，僅占8.3%。
　　中顱窩底硬膜外血腫的治療。對傷后意識障礙輕微，中顱窩底血腫較小及CT顯示無明顯占位效應、環池無（或僅部分)受壓者應在CT動態監測下結合臨床表現謹慎行保守治療。一旦發現有進行性意識障礙加深、神經系統體征改變及環池受壓加重等情況出現，應積極采取手術治療，以免喪失時機，延誤治療［4］；即使經保守治療后臨床癥狀一度有所好轉而環池仍漸進受壓或閉塞，亦應積極手術治療。應將環池形態改變視為提示病情、決定手術與否的重要客觀指標。本組病人入院時環池形態正常或稍模糊者在保守治療一天以上出現環池受壓征象或受壓加重以至閉塞者有7例（占77.8％），提示患者病情惡化和環池受壓有密切內在聯系，凡此類病患均應早期積極手術。
　　因此，我們認為傳統的保守治療適應證及多田氏公式部分不適用于中顱窩底硬膜外血腫，應綜合評估多項指標，結合臨床表現，重視環池形態改變，原則上手術應積極，以改善預后。

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