(一)治療

　　迄今為止手術(shù)治療是公認(rèn)的賁門癌首選治療是以外科手術(shù)治療為主的綜合治療因?yàn)槠浣M織學(xué)為腺癌或黏液腺癌放射治療幾乎無(wú)效化學(xué)治療效果也甚微

　　手術(shù)治療

　　一賁門癌的手術(shù)適應(yīng)證

　　迄今為止手術(shù)治療是公認(rèn)的賁門癌的首選治療由于其組織學(xué)為腺癌或粘液腺癌放射治療幾乎無(wú)效化學(xué)治療效果也甚微賁門癌手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)X線細(xì)胞學(xué)及內(nèi)鏡確診;②超聲檢查腹部CT掃描或腹腔鏡檢除外淋巴結(jié)肝腎上腺網(wǎng)膜腹膜及盆腔轉(zhuǎn)移無(wú)腹水;③一般情況中等以上無(wú)重大心肺或其他臟器合并癥

　　由于賁門的解剖學(xué)特點(diǎn)與肝脾橫結(jié)腸胰尾腎腎上腺小腸膈肌后腹膜等諸多臟器相鄰又具有豐富的淋巴引流向上入縱隔向下沿大彎及小彎兩條主要通道擴(kuò)散還可在胃壁內(nèi)浸潤(rùn)甚至達(dá)到全胃因此一般的消化道造影不可能顯示全部上述各個(gè)進(jìn)程應(yīng)用發(fā)泡劑雙重對(duì)比造影可以清楚顯示腫塊軟組織影粘膜破壞潰瘍胃壁增厚的范圍等但X線改變常要比實(shí)際情況輕應(yīng)用腹部CT可以了解腫物與周圍器官之關(guān)系但是比較食管的CT所見賁門癌的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)往往不太肯定譬如是否侵及胰往往判斷不正確CT懷疑有胰尾浸潤(rùn)而實(shí)際并無(wú)粘連CT認(rèn)為與胰無(wú)關(guān)聯(lián)但開腹腫瘤與胰浸潤(rùn)粘連成團(tuán)CT有助于發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移但對(duì)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷就不太準(zhǔn)確總之在術(shù)前判斷賁門癌之發(fā)展程度估計(jì)其切除可能性等是一件相當(dāng)困難的事是臨床到目前尚未解決的難題為了不使病人失去治療機(jī)會(huì)腹部B超CT以及食管胃造影等檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)除非確證已有廣泛擴(kuò)散轉(zhuǎn)移都應(yīng)給予探查爭(zhēng)取切除病變并恢復(fù)消化道連續(xù)性

　　二賁門癌的手術(shù)途徑及方法

　　醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科習(xí)慣采用左胸后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)開胸切口經(jīng)第7肋床或肋間然后在左膈頂部以食管為軸心作輻射狀切口開腹此種徑路對(duì)賁門區(qū)顯露良好足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴結(jié)清掃如需要擴(kuò)大切除范圍行全胃或合并切除脾部分胰等則可將該切口向前下延到上腹壁切斷左肋軟骨弓膈肌及腹壁肌肉很方便地變成胸腹聯(lián)合切口充分顯露上腹部

　　在心肺功能儲(chǔ)備低下和高齡病人中可以采用頸腹二切口非開胸食管內(nèi)翻撥脫部分胃切除食管胃頸部吻合術(shù)先開腹探查病變可以切除后通過(guò)胃底或腹段食管開口將食管探條送到頸部此時(shí)頸部食管已經(jīng)顯露在準(zhǔn)備作吻合部位之下方將食管結(jié)扎固定在探條上切斷上方食管持續(xù)而均勻地牽拉探條將食管自上而下翻轉(zhuǎn)拔脫游離胃常規(guī)切除部分胃大彎剪裁成管狀經(jīng)食管床上提入頸與食管吻合這種手術(shù)的缺點(diǎn)是胃切除范圍受限可以導(dǎo)致胃?jìng)?cè)切緣不凈有殘余癌當(dāng)縱隔過(guò)去有炎癥如淋巴結(jié)核而發(fā)生粘連時(shí)會(huì)使翻轉(zhuǎn)拔脫遇到困難拔不動(dòng)或是撕裂氣管支氣管膜部發(fā)生后一種情況時(shí)需立即開胸修補(bǔ)如事先已經(jīng)估計(jì)拔脫有困難時(shí)最好采用開胸切除的辦法(圖1)

　　圖1非開胸食管內(nèi)翻拔脫賁門癌切除及頸部食管胃吻合術(shù)

　　A.食管內(nèi)翻拔脫術(shù)及部分胃切除術(shù)

　　B.經(jīng)食管床頸部食管胃吻合術(shù)

　　對(duì)心肺功能不足病人還有一種手術(shù)徑路就是聯(lián)合胸骨正中切開和上腹正中切口術(shù)中注意防止雙側(cè)胸膜破裂并將心包自膈面游離中線切開膈肌達(dá)食管裂孔將心包前提顯露后縱膈然后常規(guī)將賁門癌及下段食管切除殘胃上提在后縱隔與食管吻合此種切口顯露后縱隔受一定限制可以使用食管胃機(jī)械吻合器以保證吻合口質(zhì)量

　　常用的手術(shù)方法是近側(cè)胃次全切除術(shù)適應(yīng)于賁門部腫瘤體積不大沿小彎侵延不超過(guò)其全長(zhǎng)的1/3時(shí)手術(shù)具體操作如下：左后外第7肋床或肋間開胸探查下段食管然后以裂孔為軸心向左前切開膈肌探腹無(wú)肝腹膜轉(zhuǎn)移或廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)沿大彎離斷大網(wǎng)膜左胃網(wǎng)膜動(dòng)脈和胃脾韌帶中的胃短動(dòng)脈離斷左側(cè)膈肌腳完全顯露下段食管清除該部位(包括下肺韌帶內(nèi))淋巴結(jié)紗布?jí)|開胰體及尾顯露胃左血管及其附近的淋巴結(jié)仔細(xì)清掃淋巴結(jié)結(jié)扎切斷胃左血管離斷肝胃韌帶近側(cè)胃完全游離在大彎側(cè)裁制胃管如有胃縫合機(jī)可節(jié)省操作時(shí)間要求切緣距腫瘤邊不<5cm將胃管順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°然后與食管下殘端對(duì)端吻合里層是全層結(jié)節(jié)縫合外層將胃漿肌層向上套疊包繞吻合口約2cm如望遠(yuǎn)鏡狀吻合前為防止胃口粘膜過(guò)長(zhǎng)外翻覆蓋肌層邊影響吻合操作可先環(huán)狀切開胃管口部肌層此時(shí)松弛的粘膜由于遠(yuǎn)側(cè)肌層回縮而如袖狀裸露充分作粘膜下層止血齊遠(yuǎn)側(cè)肌層平面剪除多余之粘膜此時(shí)胃管口的粘膜正好與肌層相平吻合時(shí)視野十分清晰有助于嚴(yán)密對(duì)合(圖2)

　　圖2 食管及胃部分切除食管胃對(duì)端吻合術(shù)治療賁門癌

　　A.胃及食管切除范圍(虛線間);B.縫好的胃管順時(shí)針轉(zhuǎn)90°;C.胃管上提與食管吻合;D.內(nèi)層全層吻合完畢;E.將胃漿肌層包套吻合口約2.5cm長(zhǎng)

　　腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)胃小彎長(zhǎng)度一半時(shí)需行全胃切除需離斷全部5組胃的血供全胃切除后縫合十二指腸端作食管空腸吻合術(shù)最簡(jiǎn)單的是食管空腸端側(cè)吻合空腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)或者是Roux-Y食管空腸對(duì)端吻合空腸空腸端側(cè)吻合術(shù)作者認(rèn)為前者操作較簡(jiǎn)空腸血運(yùn)較后者保存更好(圖3)

　　圖3 全胃切除治療賁門癌的胃腸道重建

　　A.全胃切除食管空腸端側(cè)吻合空腸空腸側(cè)側(cè)吻合;

　　B.全胃切除Roux-Y食管空腸吻合

　　如腫瘤已侵及胃脾韌帶或胰尾則可在次全或全胃切除同時(shí)行脾胰尾切除術(shù)注意妥善縫合胰的切斷面最好再用大網(wǎng)膜覆蓋以防止發(fā)生胰管瘺

　　賁門癌手術(shù)治療時(shí)胃切除范圍一直是有爭(zhēng)議的問(wèn)題有主張一律行全胃切除有的作者主張整塊切除全胃脾胰尾網(wǎng)膜及區(qū)域淋巴結(jié)取得改進(jìn)的生存也有比較次全及全胃切除術(shù)后療效發(fā)現(xiàn)兩者之存活率并無(wú)差別建議僅在腫瘤累及胃體時(shí)作全胃切除還有的作者發(fā)現(xiàn)在全胃切除術(shù)時(shí)預(yù)防性脾切除對(duì)有脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者并不無(wú)益于長(zhǎng)期生存而對(duì)無(wú)脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例未作脾切除的反而存活率高脾切除組還存在術(shù)后感染率高復(fù)發(fā)死亡較快等現(xiàn)象醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院937例報(bào)告中有10例行全胃切除術(shù)其中9例在1年內(nèi)死亡1例沒有活過(guò)2年胃次全切除合并切除脾胰尾者20例術(shù)后死亡2例有2例存活5年以上(1例6年另1例8年)作者同意一些人的觀點(diǎn)賁門癌由于就診時(shí)多數(shù)已屬晚期早已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移根治手術(shù)是無(wú)助益的假如腫瘤確實(shí)還是局限時(shí)根治手術(shù)又無(wú)必要對(duì)于局限于賁門部不超過(guò)小彎長(zhǎng)度的1/3的病變應(yīng)行胃次全切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃是比較合適的治療方針

　　三賁門癌的外科治療近遠(yuǎn)期療效

　　賁門癌的手術(shù)療效比食管癌要差國(guó)內(nèi)三大組切除率73.7%～82.1%切除死亡率1.7%～2.4%三大組的5年生存率19.0%～24.0%10年生存率8.6%～14.3%

　　影響賁門癌遠(yuǎn)期生存的主要因素為淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移腫瘤是否浸潤(rùn)漿膜以及切除性質(zhì)(根治或姑息)賁門癌的國(guó)際TNM分期由于綜合了前兩個(gè)可變因素同樣是預(yù)測(cè)病人轉(zhuǎn)歸的有效指標(biāo)

　　四殘胃賁門癌

　　遠(yuǎn)側(cè)胃部分切除術(shù)后殘胃囊發(fā)生癌的報(bào)告日益增多其發(fā)生率為0.55%～8.9%其中發(fā)生在賁門部的占全部的16.4%～58.5%殘胃賁門癌在賁門癌中的發(fā)生率為1.5%～2.7%

　　殘胃癌的定義：

　　1.首次胃次全切除是治療良性疾病如胃或十二指腸潰瘍

　　2.距首次胃部分切除到發(fā)生癌瘤間隔期不少于5年一般認(rèn)為多發(fā)生于畢氏Ⅱ式術(shù)后但也有持相反意見的首次胃切除術(shù)后胃酸分泌減少十二指腸液反流刺激萎縮性胃炎及腸上皮化生的存在皆為可能的誘因

　　放射治療和化療

　　因?yàn)橘S門癌組織學(xué)為腺癌或黏液腺癌對(duì)放射治療敏感性較食管癌差化學(xué)治療效果也甚微單純放療很少多與手術(shù)治療或化療相結(jié)合食管癌術(shù)前放療能提高切除率術(shù)后放療對(duì)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或外侵這可提高生存率放療和化療相結(jié)合對(duì)不能手術(shù)的晚期患者也可獲得較滿意的療效放療劑量和范圍根據(jù)病理情況而定;化療多以聯(lián)合化療為主敏感藥物有：氟尿嘧啶表柔比星(表阿霉素)絲裂霉素和鉑類等

　　(二)預(yù)后

　　賁門癌的手術(shù)療效比食管癌要差國(guó)內(nèi)三大組切除率為73.7%～82.1%切除死亡率1.7%～2.4%三大組的5年生存率19.0%～24.0%10年生存率8.6%～14.3%(表2)

　　影響賁門癌遠(yuǎn)期生存的主要因素為淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移腫瘤是否浸潤(rùn)漿膜以及切除性質(zhì)(根治或姑息)賁門癌的國(guó)際TNM分期由于綜合了前二個(gè)可變因素同樣是預(yù)測(cè)病人轉(zhuǎn)歸的有效指標(biāo)937例組中切除698例除去術(shù)后早期死亡12例剩下686例中有629例資料齊全可以進(jìn)行分期大約1/4是Ⅰ期(24.1%)3/4是Ⅱ或Ⅲ期(75.9%)其5年生存率Ⅰ期為43.9%Ⅱ期為12.8%Ⅲ期為11.9%Ⅰ期與ⅡⅢ期之間的差別有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義本組切除病例中76.5%(512/669)病理證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤醫(yī)院胸外科的臨床研究還發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)字多少與預(yù)后有關(guān)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為1時(shí)1～7個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)RR增加2～3倍超過(guò)8個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)RR增加上千倍這個(gè)情況與在食管癌手術(shù)后的預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)情況相似可見提出將按數(shù)目分級(jí)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(N因素)與腫瘤浸潤(rùn)深度(T因素)聚類是反映晚期賁門癌術(shù)后遠(yuǎn)期療效的良好指標(biāo)(EORTC1985)

　　當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)過(guò)于廣泛無(wú)法切除時(shí)姑息治療如胃(空腸)造瘺術(shù)或是轉(zhuǎn)流手術(shù)皆無(wú)法延長(zhǎng)病人壽命胃造瘺術(shù)的平均存活期比單純探查的還要短(表3)食管胃轉(zhuǎn)流手術(shù)可以緩解病人的吞咽困難癥狀改善生活質(zhì)量應(yīng)該在術(shù)中優(yōu)先考慮實(shí)施除非病人情況已不允許作轉(zhuǎn)流手術(shù)能行轉(zhuǎn)流手術(shù)者最好不做造瘺術(shù)

　　當(dāng)賁門及食管腫瘤侵延廣泛和轉(zhuǎn)移嚴(yán)重在術(shù)前已判斷失去根治性切除機(jī)會(huì)或經(jīng)開胸探查證實(shí)腫瘤不能切凈除上述轉(zhuǎn)流造瘺等方法外還有一種緩解吞咽困難的方法就是經(jīng)口行食管病變段擴(kuò)張腔內(nèi)置管或是術(shù)中胃或食管造口置管管是上口呈漏斗狀的塑料管或用鎳鈦記憶合金支架當(dāng)然置管時(shí)操作必須謹(jǐn)慎小心以免發(fā)生穿孔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥在晚期病變并發(fā)食管支氣管或肺瘺時(shí)采用帶膜的支撐支架管置入其減狀效果明顯病人可以恢復(fù)從口進(jìn)食而不再嗆咳置管術(shù)一般不能延長(zhǎng)病人壽命只能起到短期改善生活質(zhì)量的作用有些病人在置管后可能輔以放療但效果不佳

　　近年來(lái)反映機(jī)體免疫狀態(tài)和其他機(jī)體防御性反應(yīng)的病理形態(tài)改變已被人們重視已經(jīng)發(fā)現(xiàn)：①癌旁和引流區(qū)淋巴結(jié)的免疫反應(yīng)如為濾泡增生或淋巴增生其預(yù)后比無(wú)改變或衰竭型的好癌四周有淋巴細(xì)胞反應(yīng)或纖維包裹的比無(wú)反應(yīng)或無(wú)包裹的好②癌的組織學(xué)類型是決定預(yù)后的最基本因素高分化癌中的Ⅰ級(jí)腺癌手術(shù)后5年及10年生存率分別為56.5%和40%Ⅰ級(jí)腺癌如果同時(shí)存在癌周淋巴細(xì)胞反應(yīng)癌周纖維包裹和淋巴結(jié)免疫反應(yīng)三項(xiàng)陽(yáng)性指標(biāo)5年生存率達(dá)100%(52/52)