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2012年內科主治醫師輔導:抑郁癥概論

時間:2011-07-27 15:04來源:內科主治醫師考試 作者:lengke 點擊:
  

  臨床抑郁癥的綜合表現體現為重癥抑郁障礙,具有發作性病程,在兩次發作之間有不同程度的殘留癥狀。

  癥狀,體征和診斷

  患者的心境一般為抑郁,易激惹和/或焦慮。患者表情痛苦,皺眉,嘴角下垂,步履沉重,眼神躲閃,語言單調(或缺乏)。抑郁癥的病態情緒伴隨的心理學表現為自罪,自己往臉上抹黑的想法,注意力減退,猶豫不決,對日常活動興趣減少,社交退縮,無助和絕望,以及反復想到死亡和自殺等。睡眠障礙也很普遍。有些病例的病態情緒已經達到"欲哭無淚"的深度,病人抱怨失去了體驗情緒的能力,沒有悲歡,沒有興致,整個世界沒有色彩,沒有生機,死氣沉沉。這種類型的抑郁,如能恢復哭泣的能力,表示病情有所好轉。

  憂郁癥(melancholia)曾被稱作內源性抑郁癥,表現為顯著的精神運動性遲緩(思維和行動)或激越(例如,坐立不安,雙手間絞,語音壓抑),體重減輕,病理性負罪感和愉悅體驗能力喪失。心境和行動呈晝夜節律變化,晨重夕輕。多數憂郁癥病人主訴入睡困難,多次覺醒,半夜或凌晨失眠。常見性欲減退甚至喪失。可發生閉經。厭食和體重減輕可導致消瘦,并繼發體內電解質平衡紊亂。

  有些專家認為精神病性表現是妄想或精神病性抑郁癥亞型的標志,15%的憂郁癥患者會出現這種表現。患者可有犯下不可饒恕的罪行的妄想;有控訴他們惡行或詛咒他們死亡的幻聽聲音。亦有幻視(例如,看到棺材或已故的親屬)發生,但不常見。由于不安全感與無價值感,有些病人會相信自己正被觀察或迫害。有的相信自己正罹患無法治療的或可恥的疾病(如癌癥,性傳播疾病),并且認為自己正在傳染給別人。極少數情況下,精神病性抑郁癥的患者為了"拯救"家人擺脫未來的厄運,會殺死他們(包括嬰兒)然后自殺。精神病性抑郁癥患者的地塞米松抑制試驗結果均為陽性。

  非典型抑郁癥的臨床表現主要是反向植物神經癥狀;包括焦慮-恐怖,晨輕夜重,入睡困難,嗜睡,白天也昏昏欲睡,貪食導致體重增加。和憂郁癥不同,非典型抑郁癥患者對可能的積極事件表現樂觀,但常因一點點麻煩而氣餒,陷入抑郁。非典型抑郁癥和雙相Ⅱ型障礙相當部分存在重疊。

  對抑郁的臨床診斷一般不困難,但如癥狀不明顯可能難以確診。例如,處在恢復不完全時期的嚴重抑郁癥患者,其典型的抑郁癥狀消退,代之以亞急性的或長期的疑病觀念,脾氣急躁以及繼發性的婚姻關系問題。隱匿型抑郁患者可能在意識中體驗不到抑郁心境。相反,他們主訴軀體不適,甚至會用笑嘻嘻的面貌作為防御性面具(微笑型抑郁)。其他人主訴疲乏,各種各樣的疼痛,害怕發生災難或害怕自己發瘋。這些患者的REM潛伏期縮短,支持臨床表現的情感性質。

  對所有患者,特別是那些自稱不值得治療或對治療過程拒絕合作的患者,都必須全盤考慮上述所有的癥狀與體征,作出診斷。

  治療

  一般原則 對大多數抑郁癥患者都是進行門診治療。中重度抑郁癥的治療采用支持療法和心理教育,同時予以藥物治療;對輕度抑郁可予心理治療。對所有抑郁癥患者都必須禮貌地直接詢問有無自殺意念,計劃或行為。有關自戕的一切信息都必須慎重對待。

  首先,醫生應每周或兩周一次探訪抑郁癥患者,提供心理支持,介紹疾病知識,掌握病情進展。在治療初期,通過電話與患者及其家人保持聯系很有好處。由于精神疾病的大多數患者都感覺窘迫,羞恥,因此必須告訴患者本人,家人和他的雇主(講究時機,且須征得患者同意)抑郁癥在多數情況下都是一種自限性疾病,且預后良好。有些患者會覺得抑郁癥的診斷難以接受,醫生應安慰他們抑郁癥并不代表人格缺陷,對抑郁癥引起的生理紊亂進行解釋。對服藥憂心忡忡的患者,可以向其保證抗抑郁藥不會成癮。告訴患者病情的恢復不是一帆風順的,幫助患者減輕羞恥感,確保他們遵從醫囑。抑郁發作的藥物治療至少應持續一次發作的自然期間(亦即6個月)。

  因人而異對患者給予不同的建議很有好處。包括告訴患者盡量持積極心態,但不要接受力有不逮的任務;不要為抑郁而抬不起頭;記住灰暗的情緒是患病表現,只要病情好轉,它會隨風而去。對與患者有關的人士,應告知抑郁癥是一種需要專門治療的嚴重疾病;患者并非懶惰;失去愛和工作往往是抑郁癥的結果,而非病因;宗教也許能令患者輕松一些,但不可能治愈抑郁癥;鍛煉不是治療抑郁的特效藥;休假可能使抑郁病情惡化。

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