第三節　生長發育

　　兒科護理學是一門研究小兒生長發育規律、預防保健及疾病治療和護理，以促進小兒身心健康發展的學科。根據小兒各年齡階段的體格、智力發育和心理行為特點提供“以家庭為中心”的整體護理，遵循身體生長發育的規律，最大限度地降低小兒的發病率和死亡率，提高疾病的治愈率，保障和促進小兒身心健康的成長。
　
　　一、分期
　　根據小兒生長發育不同階段的特點，將小兒年齡劃分為以下7個時期。
　　（一）胎兒期
　　從受精卵形成到胎兒出生稱為胎兒期，約40周。此期胎兒生長發育迅速，完全依靠母體生存，因此孕母的健康、營養、情緒等狀況對胎兒的生長發育有重大影響。
　　（二）新生兒期
　　自胎兒娩出、臍帶結扎到生后滿28天稱為新生兒期。按年齡劃分，新生兒期實際包含在嬰兒期內，但由于此期小兒在生長發育等方面具有非常明顯的特殊性，故將嬰兒期中的這一特殊時期單列為新生兒期。此期小兒脫離母體開始獨立生存，環境發生巨大變化，由于其生理功能及適應能力尚不完善，易發生窒息、感染等疾病，死亡率較高。
　　胎齡滿28周至出生后7天，稱圍生期（又稱圍產期）。
　　（三）嬰兒期
　　自出生到滿1周歲之前稱為嬰兒期。此期為小兒出生后生長發育最迅速的時期，對熱量、營養素、蛋白質的需求量相對較高，由于消化吸收功能尚不成熟，容易發生消化功能紊亂及營養不良。同時，嬰兒體內來自母體的抗體逐漸減少，自身免疫功能尚未成熟，易患感染性疾病。
　　（四）幼兒期
　　自1周歲后到滿3周歲前稱為幼兒期。此期小兒生長發育速度減慢，但智能發育較前突出，語言、思維和社會適應性的發育日漸增強，自主性和獨立性表現不斷發展，但對自身危險的識別能力不足，自身防護能力較弱，加之各種不良因素的影響，易導致疾病的發生和性格行為的偏離，此期應加強防護，防止意外事件的發生。
　　（五）學齡前期
　　自3歲后到6～7歲入小學前稱為學齡前期。此期小兒體格生長發育處于穩步增長狀態，中樞神經系統發育日趨完善，智能發育更加迅速，自我觀念開始形成，好奇多問，模仿性強。此期應培養小兒良好的道德品質和生活能力，為入學作好準備。
　　（六）學齡期
　　自入小學前（6～7歲）到青春期前為學齡期。此期體格生長發育相對緩慢，智能發育更加趨于成熟，除生殖系統外，各系統器官的發育接近成人。此期求知欲強，綜合、理解、分析能力逐步提高。是接受系統科學文化教育的重要時期。但要注意安排有規律的生活習慣，保證充分的營養和休息。
　　（七）青春期
　　從第二性征出現到生殖功能基本發育成熟、身高停止增長的時期稱青春期。女孩青春期開始和結束年齡都比男孩早2年左右。青春期年齡范圍，女孩從11～12歲到17～18歲，男孩從13～14歲到18～20歲為青春期。此期小兒的①生長發育再次加速；②在性激素作用下，生殖系統的發育漸趨成熟，第二性征逐漸明顯，男性肩寬、肌肉發達、聲音變粗、長出胡須；女性骨盆變寬、脂肪豐滿；到青春末期，女孩出現月經，男孩發生遺精。③神經內分泌調節功能不穩定，易出現生理、心理和行為問題。④該期以成熟的認知能力、自我認同感的建立為顯著特征。
　　
　　二、兒科特點
　　（一）解剖特點
　　隨著體格生長發育的進展，小兒身體不斷變化，如體重、身長、頭圍、胸圍等的增長，身體各部分比例的改變等。因此，護理人員應遵循小兒的正常生長發育規律，正確對待小兒生長發育過程中的特殊現象，以正確鑒別正常與病態現象。
　　（二）生理特點
　　小兒年齡越小，生長越快，所需營養物質和液體總量相對比成人越高。不同年齡小兒的生理、生化正常值各不相同，心率、呼吸、血壓、血清和其他體液的生化檢驗值等隨年齡的變化而改變。
　　（三）病理特點
　　小兒病理變化、疾病種類及臨床表現往往與年齡有關，對于同一致病因素，小兒與成人，甚至不同年齡小兒的病理反應和疾病過程會有相當大的差異。如嬰幼兒易患支氣管肺炎，而青少年和成人多見大葉性肺炎；維生素D缺乏時嬰兒易患佝僂病，而成人則表現為骨軟化癥。新生兒及體弱兒患嚴重感染性疾病時，常表現為各種反應低下，如體溫不升、拒乳、外周血白細胞不增高或降低等。
　　（四）免疫與預防
　　出生后6個月內，因從母體獲得特異性抗體IgG，暫時形成被動免疫，而很少感染麻疹等傳染病。但母體IgM不能通過胎盤，故小兒易患革蘭陰性細菌感染。SIgA水平也較低，易患呼吸道和消化道感染。同時，小兒皮膚、黏膜嬌嫩，淋巴系統發育不成熟，體液免疫和細胞免疫也都不如成人健全，因此，護理中應注意消毒隔離以預防感染。
　　（五）疾病預后
　　小兒患病時起病急，變化快，病情轉歸有正、反兩方面傾向。從正面而言，如診治及時、有效，護理恰當，疾病往往迅速好轉恢復。由于小兒修復和再生功能旺盛，后遺癥一般較成人少。但從反面而言，小兒病情危重情況下，可能在未見明顯臨床癥狀時即發生死亡。
　　（六）心理行為
　　小兒時期是心理行為發育和個性發展的重要時期。由于小兒身心未成熟，依賴性較強，較不能合作，同時，小兒心理、行為發育受家庭、學校和社會的影響，因此護理中應以小兒及其家庭為中心，根據不同年齡階段的心理行為發育特征，采取相應的護理措施，促進小兒身心健康成長，提高人口素質。
　　
　　三、生長發育的規律及影響因素
　　（一）生長發育的連續性和階段性
　　生長發育是一個連續性過程，但各年齡階段生長發育的速度不同，具有階段性。生后6個月內生長最快，尤其是頭3個月，出現生后第一個生長高峰，后半年生長速度逐漸減慢，至青春期生長發育速度又加快，出現第二個生長高峰。
　　（二）各系統器官發育的不平衡性
　　各系統的發育快慢不同。神經系統發育先快后慢；生殖系統發育先慢后快；淋巴系統則先快而后回縮；年幼時皮下脂肪發育較發達；肌肉組織到學齡期才發育加速，心、肝、腎等系統的增長，基本與體格增長保持平衡。
　　（三）生長發育的順序性
　　小兒一般生長發育遵循由上到下、由近至遠、由粗到細、由低級到高級、由簡單到復雜的順序。如出生后運動發育的規律是：先抬頭、后抬胸、再會坐、立、行（自上到下）；從臂到手，從腿到腳的活動（由近及遠）；手拿物品先會用拳掌握持，以后發展到能用手指端摘取（從粗到細）；先會畫直線，進而能畫圓、畫人（由簡單到復雜）；先學會觀看和感覺事物，認識事物，再發展到記憶、思維、分析、判斷（由低級到高級）。
　　（四）生長發育的個體差異性
　　生長發育雖按一定規律發展，但在一定范圍內由于遺傳、性別、環境、教養等因素的影響而存在著相當大的個體差異，體格上的差異一般隨年齡增長而越來越顯著，到青春期差異更明顯。
　　（五）影響生長發育的因素
　　遺傳因素和環境因素是影小兒生長發育的兩個最基本因素。遺傳決定了機體生長發育的潛力，這個潛力又受到環境因素的作用和調節，兩方面相互作用，決定了每個小兒的生長發育水平。
　　1.遺傳因素　小兒的生長發育受父母雙方遺傳因素的影響。不同種族、家族、性別間的差異影響著人的皮膚顏色、面型特征、身材高矮、性成熟的早晚及對疾病的易感性等。
　　2.環境因素
　　（1）孕母情況：胎兒在宮內發育受孕母生活環境、營養、情緒、疾病等各種因素的影響。
　　（2）營養充足和合理是小兒生長發育的物質基礎，是保證小兒健康成長極為重要的因素，年齡越小受營養因素的影響越大。長期營養不足會導致體格發育的遲滯，包括體重下降、身高不增，以及器官功能低下，影響智力、心理和社會適應能力的發展。
　　（3）生活環境：小兒的生活環境不僅包括物理環境，還包括家庭的經濟、社會、文化狀況等。良好的居住環境、衛生條件能促進小兒生長發育。反之，將有不良影響。
　　（4）疾病和藥物：疾病對小兒生長發育影響很大，急性感染常使體重減輕，慢性疾病還影響其身高和體重的增長；內分泌疾病常引起骨骼生長和神經系統發育遲緩；先天性疾病，如先天性心臟病使小兒生長遲緩。藥物也可影響生長發育，如長期應用腎上腺皮質激素可使身高增長、速度減慢，尤其是在生長的關鍵期對成長易造成永久性的影響。
　　
　　四、體格生長常用指標及測量方法
　　（一）體重
　　為各器官、組織和體液的總重量，是小兒體格生長的代表，是營養情況的重要指標。臨床給藥、輸液、熱量的給予常依據體重計算。
　　新生兒出生體重平均為3kg。出生后第1個月增加1～1.5kg，3個月時體重是出生時的2倍（6kg），1周歲時增至出生時的3倍（9kg）；2歲時增至出生時體重的4倍（12kg）。2歲以后到12歲前體重穩步增長，平均每年增長2kg，推算公式如下：
　　1～6個月：體重（kg）＝出生體重（kg）＋月齡×0.7（kg）
　　7～12個月：體重（kg）＝6（kg）＋月齡×0.25（kg）
　　2～12歲：體重（kg）＝年齡×2＋8（kg）
　　（二）身長（高）
　　指從頭頂至足底的全身長度，反映骨骼生長。年齡越小增長越快，嬰兒期和青春期是兩個增長高峰。新生兒出生時身長平均為50cm；1周歲時達到75cm；2周歲時達到87cm。2～12歲可按下列公式推算：
　　身長（cm）＝年齡（歲）×7＋75（cm）
　　測量方法：3歲以下測臥位身長，脫去其鞋、帽、襪，穿單衣仰臥于量床底板中線上。扶正頭，頭頂輕觸頭板，小兒面朝上。測量者位于右側，使小兒雙膝伸直，移動足板觸及足跟，讀數并記錄，精確到0.1cm。
　　3歲以上測身高，取立正姿勢，雙眼平視正前方；胸部稍挺起，腹部微向后收，兩臂自然下垂，手指并攏，腳跟靠攏，腳尖分開約60°。腳跟、臀尖和兩肩胛間三點同時接觸立柱。測量者將底板輕輕移下，與顱頂點接觸，讀數并記錄，精確到0.1cm。
　　（三）坐高
　　坐高指從頭頂至坐骨結節的長度，出生時坐高為身高的67%，以后下肢增長比軀干快，6歲時為55%。此百分數顯示了上、下部比例的改變，比坐高絕對值更有意義。
　　測量方法：適用于3歲以上小兒。取坐位，兩大腿伸直，與軀干成直角。注意坐凳高度，如腿懸空，可在腳下墊木板，使腿的伸直面與地面平行。小兒坐直，雙眼平視前方，臀部緊靠立柱，雙肩自然下垂。讀數精確至0.1cm。
　　（四）頭圍
　　經眉弓上方、枕后結節繞頭一周的長度為頭圍，其反映腦和顱骨的發育。出生時平均為33～34cm，1歲時46cm，2歲時48cm，5歲時50cm，15歲時54～58cm（接近成人）。
　　測量方法：測量者立于前右方，用軟尺從頭右側眉弓上緣，經枕骨粗隆從左側居弓上緣繞回零點，軟尺應緊貼皮膚，左右對稱。軟尺刻度應精確到0.1cm。
　　（五）胸圍
　　沿乳頭下緣水平繞胸一周的長度為胸圍。胸圍反映胸廓、胸背肌肉、皮下脂肪及肺的發育程度。出生時平均為32cm，比頭圍小1～2cm。1歲時胸圍與頭圍大致相等，約46cm，1歲以后胸圍超過頭圍，至青春期前其差數（cm）約等于小兒年齡數減1。
　　（六）腹圍
　　平臍（小嬰兒以劍突與臍之間的中點）水平繞腹一周的長度為腹圍。2歲前腹圍與胸圍大約相等，2歲后腹圍較胸圍小。患腹部疾病如有腹水時需測量腹圍。
　　（七）上臂圍
　　沿肩峰與尺骨鷹嘴連線中點的水平繞上臂一周的長度稱上臂圍，代表上臂骨骼、肌肉、皮下脂肪和皮膚的發育水平以評估小兒營養狀況。生后第一年內尤其前半年上臂圍增長迅速。1～5歲間增長緩慢。可通過測量上臂圍以普查小于5歲小兒的營養狀況。評估標準為：上臂圍＞13.5cm為營養良好；12.5～13.5cm為營養中等；＜12.5cm為營養不良。
　　（八）牙齒
　　人的一生有乳牙20顆、恒牙（28～32顆）兩副牙齒。生后4～10個月乳牙開始萌出，12個月未萌出者為乳牙萌出延遲。約于2歲～2歲半乳牙出齊。2歲內乳牙數目為月齡減4～6。6歲左右萌出第1顆恒牙，12歲萌出第2顆恒磨牙，17～18歲萌出第3顆恒磨牙（智齒）。
　　（九）囟門
　　嬰兒出生時前囟約為1.5～2.Ocm，1～1.5歲時閉合。前囟過小或早閉見于小頭畸形；前囟遲閉、過大見于佝僂病、先天性甲狀腺功能減低癥等；前囟飽滿常提示顱內壓增高，見于腦積水、腦瘤、腦出血等疾病，而前囟凹陷則見于極度消瘦或脫水者。后囟出生時很小或閉合，最遲生后6～8周閉合。